15月份护理不良事件剖析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理安全管理,2017,年,1-5,月份护理不良事件分析,2017,年,6,月,17,日,是医院安全的重要组成部分,1,包括护理工作中的护士安全和病人安全,2,3,护理安全,1,涉及护理工作场所中的各类安全问题,何为护理安全,护理安全有狭义和广义之分，,狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。,广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。,我国文献显示,护理不良事件发生率,用药错误,28.2%,跌倒坠床,20%,皮肤压伤,非计划性拔管,1.,胸腔引流管拔脱率,3.8%,2.,气管插管拔脱率,3,22.5%,全球关注病人安全,全球关注病人安全,每天,10%,刚入院患者遭遇医院不良事件,20%,患者住院期间遭遇过,至少一件,不良事件,每年,几千万,患者残疾甚至死亡,每年医疗费用增涨高达,几百亿,美金,国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中,30,50%,可以通过系统的介入加以避免,国际核安全咨询组,1991,年在,安全文化,报告中,给出安全文化定义：,安全文化是存在于,组织,和,个人,中的,素质,和,态度,总和,护理安全文化是护理人员对患者安全共同的,价值观、信念,和,行为准则,安全文化的定义,事故的发生是,量的积累,的结果；,再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的,素质,和,责任心,。,海恩法则（金字塔理论）,建设护理安全文化之,规范行为准则,培养良好工作习惯,查对制度,护理不良事件主动报告制度,分级护理制度,护理交接班制度,输血安全制度,危重患者管理制度,6,个核心制度,建立非惩罚性护理不良事件上报体系,护理部开设内网,OA,上报,用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。,人人有权利、有义务可以随时网上填报,保护上报人隐私,网络的运行效率,护理不良事件主动上报,无惩罚制度,隐患及无伤害差错不给予处罚,隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理,奖励,奖励发现系统问题及时报告者,公示表彰,绩效奖励,护理不良事件主动上报,妥善处理医疗安全不良事件,编号,条目,评审要点,3.9.1.1,主动上报医疗安全不良事件制度和流程,C,有制度、流程、教育和培训,有途径便于医务人员上报,每百张床位年报告,10,件,医务人员知晓率,100%,B,每百张床位年报告,15,件,全院员工知晓率,100%,有分析、采取防范措施落实,A,建立院内网络直报系统和数据库,每百张床位年报告,20,件,持续改进，降低漏报率,2017,年,1-5,月份护理不良事件构成比,2017,年,1-5,月份护理不良事件发生时间段构成比,2017,年,1-5,月份护理不良事件上报时间段构成比,2017,年,1-5,月份护理不良事件管道问题构成比,2017,年,1-5,月份护理不良事件用药差错构成比,2017,年,1-5,月份护理不良事件静脉意外类型构成比,2017,年,1-5,月份护理不良事件构成比,2017,年,1-5,月份护理不良事件责任人年资构成比,2017,年,1-5,月份护理不良事件职称构成比,2017,年,1-5,月份护理不良事件级别构成比,导管滑脱鱼骨分析图,导,管,滑,脱,病人因素,难以耐受，自行拔管,其他因素,认知因素,意识不清、躁动不安,行为因素,材质差,管道放置、固定不妥当,防范措施落实不到位,护患沟通不足，宣教不到位,对管道护理重视不足,管路护理知识缺乏,家属配合不足,评估不到位，对管路滑脱预见性差,拒绝置管,巡视不到位,导管滑脱,原因构占比,跌倒与坠床鱼骨分析图,跌,倒,与,坠,床,家属因素,护士因素,病人因素,不够重视,环境因素,主动服务意识不强,地面潮湿,病房、床设施欠缺,宣教力度不够,术后体虚,未及时搀扶,跌倒与坠床原因构占比,用药错误鱼骨图原因分析,用,药,差,错,管理因素,薄弱环节督导不到位,其他因素,认知因素,行为因素,护理人力不足,操作不带执行单,未严格查对制度,未严格识别制度,对管道护理重视不足,缺乏相关药学知识,护士责任心不强,违反操作流程,用药错误原因,构占比,感谢聆听敬请指正,