隆德概念在ICU的临床应用

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,“隆德概念”对颅脑损伤患者治疗应用启示,施贤清,贵州省人民医院ICU,隆德概念（,Lund concept,）,瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称,“,隆德概念,”,：,以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法,（Volume-targeted therapy of increased ICP）,。,瑞典隆德大学医院神经外科的,Nordstrom CH.,和麻醉,ICU,的,Grande PO.,两位医生,1990,年共同创立的。,临床常见的问题,1.,为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP）会加重创伤性的脑水肿？,2. 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？,问题1：,为什么“过度”强调提高脑的灌注压（,CPP,）会加重创伤性的脑水肿？,完整的血脑屏障,星状细胞与血管内皮细胞的相互作用,维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：,人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有,15%,的心输出量。,脑血流量必须处于,Constant state,，并且不满足于,Starling,定律。,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,脑血管的自动调节功能,Constant state,正常的脑容量,V,total,=,V,brain,+,V,blood,+,V,csf,85% 5% 10%,脑创伤后脑容量的调节,V,total,=,V,brain,+ V,blood,+,V,cef,+,V,mass leision,脑创伤后脑容量的调节,V,total,=,V,brain,+ V,blood,+,V,cef,+,V,mass leision,ICP ,脑创伤后脑容量的调节,V,total,=,V,brain,+ V,blood,+,V,cef,+,V,mass leision,ICP,脑血流减少、脑缺血。,脑创伤后脑容量的调节,V,total,=,V,brain,+ V,blood,+,V,cef,+,V,mass leision,ICP,脑组织受到挤压、脑疝的形成。,“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，且脑膨出的体积与MAP成正相关。这又是为什么？,（ Pc - P,tissue,）与经毛细血管的液体吸收呈负相关。,Pc ：脑毛细血管的静水压。P,tissue,：脑组织压力。,P,tissue,MAP,血肿清除、去骨瓣减压,（Pc - P,tissue,）,Pc,经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。,在这一实验中脑组织压力（Ptissue）维持在20 mm Hg，动脉血压从95 mm Hg升至115 mm Hg、或降至75 mm Hg。因为脑血管的压力自动调节受损，脑灌注压的变化将对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）产生直接的，平行性的影响。又因为脑组织压力（Ptissue）是保持恒定的，因此，毛细血管静水压（Pc）的升高，导致跨毛细血管静水压（Pc - Ptissue）的增加，造成经毛细血管流出的液体增多（,Vol的增加）。,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围,CPP 70 mm Hg,CPP 50,60 mm Hg,隆德概念的治疗要点,1.,控制脑容量,a. 降低毛细血管的静水压,b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢,c. 直接降低脑血容量,隆德概念的治疗要点,1,a.,降低毛细血管的静水压：,降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压,维持脑的灌注压在,50 mm Hg (metoprolol + clonidine),NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.,隆德概念的治疗要点,1b.,降低机体的应激水平及脑的能量代谢：,bensodiazepines/propofol,+,fentanyl,+,thiopenthal,隆德概念的治疗要点,1c.,直接降低脑血容量：,轻微的过度通气,+,dihydroergotamine,+,thiopenthal,隆德概念的治疗要点,2.,增加经毛细血管的水吸收：,a.,维持正常血容量，适度的液体负平衡,速尿,1-3 mg/hr,b.,维持胶体渗透压,血浆白蛋白, 40 g/L,Hb 12.5 g%,问题2：,已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？,1,例蛛网膜下腔出血的报告,Abel vanderschuren, et al.,J. Neurosurg 110: 64-66. 2009,52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。,入院后检查：HR 115 bpm, ST, avL, V4-6, 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-,0.19 ng/mL），SBP从 125 mm Hg快速下降到80 mm Hg。,急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO,2,。,严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO,2,44%。,SAH所导致的心功能损伤,动物实验：,去除支配心脏的交感神经、或经,-阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。,临床研究：,SAH发病后尽快给予,-阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。,颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症（paroxysmal sympathetic hyperactivity）,（propranolol + gabapentin）治疗有效。,动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200,1000倍的增加。,SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。,关于疼痛的概念,疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。,疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。,疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。,意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。,颅脑创伤病人仍在,大量使用吗啡,重型颅脑创伤病人：,吗啡,5-10 mg/hr iv. 72 hr,GuyL. Clifton, et al. N Engl J Med, vol.344, No.8.February 22, 2001,吗啡,1-2 mg/hr iv., 72 hr,B. Aarabi, et al. J. Neurosurgy./volume 104/April, 2006,吗啡减少创伤后应激紊乱,35%,的,“,美国,9. 11,”,事件的目击者存有创伤后应激紊乱。,伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。,Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.,1,受体阻断剂,血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。,Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82.,1,受体阻断剂,Lund Concept,没有回答,1,受体阻断剂能降低多少死亡率。,现场救治严重颅脑创伤时给予,1,受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。,Cotton BA, et al. Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury. J Trauma 2007; 62: 26-33.,NICU,救治年龄,55岁的重型颅脑创伤，,给予,1,受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。,Kenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head injury. J Am Coll Surg 2008; 206: 432-38.,1,受体阻断剂,1,受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。,Herndon DN, et al. reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med 2001; 345: 1223-29.,1,受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后。,Arbabi S, et al. Beta-blocker use is associated with improved outcomes in adult burn patinets. J Trauma 2004; 56: 265-69.,1,受体阻断剂,对感染病人的代谢作用,-blockers in sepsis: Reexamining the evidence. Shock, vol. 31, No 2, pp. 113-9, 2009.,丙泊酚（,Propofol,）,丙泊酚、咪唑安定同属,-,氨基丁酸（GABA）受体激动剂，是重症病房患者最常使用的镇静剂。,丙泊酚,丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、强劲的抗癫痫作用。,丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能。,丙泊酚,丙泊酚可抑制,-肾上腺能受体，对交感神经活性降低作用大于对副交感神经活性的作用。,对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予,phenytoin,预防性治疗的前提之下，创伤后第一周内出现6次以上抽搐的病人有20例。,Vespa PM, et al. J Neurosurgy 1999; 91:750-760.,丙泊酚,丙泊酚,隆德概念的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击。,Magnus Olivecrona, et al.,Absence of electroencephalographic seizure activity in patients treated for head injury with an intracranial pressure-targeted therapy.,J Neurosurgy 2009; 110: 300-305.,丙泊酚用于控制顽固性癫痫,Andrea O. Rossetti, et al. propofol treatment of refractory status epilepticus: A study of 31 episodes. Epilepsia, 2004; 45(7): 757-63.,丙泊酚：先给予负荷量2 mg/kg静注，继之以4.8 mg/kg,h,-1,（,2.1-13 mg/kg,h,-1,）,持续静滴。,丙泊酚的平均剂量为（3.6-108 g），持续时间平均为3天（1-9天）。,有一例病人使用丙泊酚9天，总剂量达到108 g，只出现无症状的甘油三酯血症，没有横纹肌溶解。,中枢性的,2,激动剂可乐定,降低内源性儿茶酚胺释放。,扩张外周血管，而不扩张脑血管。,降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。,治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。,谵忘：受到持续关注,概念：,谵亡是一种急性而顽固的认知和意识功能障碍，表现为不能正确地思考问题和集中注意力，被定义为急性脑功能障碍。,在,ICU,危重患者中，谵亡发生率达到,20-80%,，其中尤以接受机械通气的病人常见。,发生谵亡后，其,6,个月的死亡率增加，并易发生迟发神经精神功能障碍。,发生谵亡的多危险因素,传统的镇静治疗未必可改善患者的睡眠,咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受体的镇静药均不能增加慢波和/或快动眼睡眠，且可能减少高质量睡眠而诱发谵亡。,谵亡,治疗：,常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。,中枢性的,2,激动剂可显著降低谵亡的发生率。,氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠.,1981年Stirt报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推断是抑制中枢性腺苷受体。,全身麻醉病人术中用BIS监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的促眠效益。,临床研究表明，低剂量的氨茶碱（1,2 mg/kg,）可以快速安全逆转安定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。,Satoru Sakurai, et al. aminophylline reversal of prolonged postoperative sedation induced by propofol. J Anesth (2008) 22: 86-88.,Midazolam 5-20,mg/h,+,Low-dose thiopental 0.5-3,mgkg,-1,h,-1,+,Fentanyl,2-5,gkg,-1,h,-1,+,1,-antagonist metoprolol 0.,2-0.3,mgkg,-1,24h,-1,iv.,+,2,-agonist clonidine,0.4-0.8,gkg,-1,h,-1,4-6 iv.,隆德概念的“捆绑”式治疗,Thank you,