风险评估JSAWSWPPJO事故管理

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,风险评估-,JSA-WSWP-PJO-,事故管理,2021年8月4日,2,课程主要内容：,第一局部：风险管理,一风险管理的概念,二风险评估类型,三术语和定义,四风险管理的重要性,五危险源辨识,六风险评估的方法,第二局部：安健环因素识别、评价与控制,第三局部：事故管理,3,首先，每个人一天中都屡次地就自己在特定情况下的行为所能造成的不期望的后果的相对概率进行分析。例如，在横过马路时，视当时的交通状况来行动。在作这种判断时，人们既要评估受伤的可能性，也要考虑它的严重性。,一风险管理的概念,第一局部 风险管理,4,另一种意义上的风险评估是基于法律对企业的要求，判断在特定的情况下，应采取什么样的合理的预防性措施。在此过程中，人们要对风险的程度及随后可能出现的一系列后果，消除或减少风险的工作量和本钱作出全面的考虑后进行决断 。,5,风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理学科，通过危险辨识、风险评估，并在此根底上优化组合各种风险管理技术，对风险实施有效的控制和妥善处理风险所致损失的后果，期望到达以最少的本钱获得最大平安保障的目标。风险管理包括危险辨识、风险评估和风险控制 。,6,一类是把的风险的信息应用到所考虑的环境中去，从而计算出目标概率，这是一种定量的风险评估。第二类风除评估是一种主观分析，这是一种以风险的综合数据为依据的个人判断，是一种定性的分析。除了对特别的高风险案例外，人们所关心的是哪里而会发生事故，事故有多大多严重，在答复这些问题时，用定性风险评估较为简单，也较为适合。,二风险评估类型,7,1,、事故,造成死亡、疾病、伤害、环境污染、财产损失或其它损失的意外事件。,注,:,这里的疾病指的是职业病及与职业有关疾病。,2,、危险源,可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏的,根源或状态。,三术语和定义,8,3,、危险源辨识,识别危害的存在并确定其性质的,过程。,4,、事件,造成或可能造成事故的事情。,注：事件包括未遂。,5,、风险,特定危害性事件发生的,可能性,与,后果,的结合。,9,6、风险评估,评估风险程度并确定其是否在可承受范围的全过程。,7、平安,免遭不可接受的风险的伤害。,8、可承受的风险,根据企业的法律义务和职业平安健康方针，已降至用人单位可接受的风险。,10,1、表达了超前控制和过程管理的思想,风险管理的实质是以最经济合理的方式消除风险导致的各种灾害后果，它包括危险辨识、风险评价、风险控制等一整套系统而科学的管理方法，即运用系统论的观点和方法去研究风险与环境之间的关系，运用平安系统工程的理论和分析方法去辨识危害、评价风险，然后根据本钱效益分析，针对企业所存在的风险做出客观而科学的决策，以确定处理风险的最正确方案。,风险管理是构成管理过程的必要组成局部，涉及多方面的因素，其整个过程是一个循环往复的过程。,四风险管理的重要性,11,2、是安健环管理体系的根底、输入和动力,安健环管理体系运行的主线是风险控制过程，而根底是危险辨识、风险评价和风险控制的筹划。为了控制风险，首先要对企业所有作业活动中存在的危险加以识别，然后评估每种危害危险的风险等级，依据企业适用的安健环法规要求和管理标准确定不可承受的风险，而后针对不可承受的风险予以控制：制定目标、管理方案；落实控制措施；准备紧急应变；加强培训、提高安健环意识；通过监控机制发现问题并予以纠正。,12,五危险源辨识,危险源是指能使人造成伤亡，对物造成突发性损坏，或影响人的身体健康导致疾病，对物造成慢性损坏，对环境造成污染的,潜在因素,。对危险源进行分类，是为了便于进行危险、危害因素辨识和分析。,可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。,1,、危险源的定义,13,1、在什么地方？Where,2、存在什么危险源？What,3、在什么时间？ What,4、谁什么会受到伤害？,Who,5、伤害怎样发生？How,4W+1H,问题,2,、,有助于识别危险源的五个问题,14,A、对人身平安和健康形成影响的危险源，可按导致事故和职业危害的直接原因进行分类。根据GB/T13816-92?生产过程危险和危害因素分类与代码?的规定，将生产过程中的危险、危害因素分为6类。,3,、危险源分类,GB/T13816,分六大类,15,(1),物理性危险、危害因素,1),设备、设施缺陷,(,强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷,),；,2),防护缺陷,(,无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷,),；,3),电危害,(,带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害,),；,4),噪声危害,(,机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声,),；,5),振动危害,(,机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动,),；,16,6),电磁辐射,(,电离辐射：,X,射线、,射线、,粒子、,粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压电场,),；,7),运动物危害,(,固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、堆料垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害,),；,8),明火；,9),能造成灼伤的高温物质,(,高温气体、高温固体、高温液体、其他高温物质,),；,10),能造成冻伤的低温物质,(,低温气体、低温固体、低温液体、其他低温物质,),；,11),粉尘与气溶胶,(,不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶,),；,17,12) 作业环境不良(根底下沉、平安过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良)；,13) 信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷)；,14) 标志缺陷(无标志、标志不清楚、标志不标准、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷)；,15) 其他物理性危险和危害因素。,18,(2),化学性危险、危害因素,1),易燃易爆性物质,(,易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质,),；,2),自燃性物质；,3),有毒物质,(,有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质,),；,4),腐蚀性物质,(,腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质,),；,5),其他化学性危险、危害因素。,19,(3),生物性危险、危害因素,1),致病微生物,(,细菌、病毒、其他致病微生物,),；,2),传染病媒介物；,3),致害动物；,4),致害植物，,5),其他生物性危险、危害因素。,20,(4),心理、生理性危险、危害因素,1),负荷超限,(,体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限,),；,2),健康状况异常；,3),从事禁忌作业；,4),心理异常,(,情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常,),；,5),辨识功能缺陷,(,感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷,),；,6),其他心理、生理性危险危害因素。,21,(5),行为性危险、危害因素：,1),指挥错误,(,指挥失误、违章指挥、其他指挥错误,),；,2),操作失误,(,误操作、违章作业、其他操作失误,),；,3),监护失误；,4),其他行为性危险和有害因素。,(6),其他危险、危害因素。,22,复习几个问题,1,、危险源的解释和说明。,2,、如何进行风险管理？,3,、看下边几个照片，判断问题的所在？,23,24,25,26,B、参照事故类别,参照GB6441-86?企业伤亡事故分类?，综合考虑起因物、引起事故的先发的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险、危害因素分为16类。,GB/T6441-86,可分为,16,类,27,1),物体打击，是指物体在重力或其他外力的作用下产生运动，打击人体造成人身伤亡事故，不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的物体打击；,2),车辆伤害，是指企业机动车辆在行驶中引起的人体坠落和物体倒塌、飞落、挤压伤亡事故，不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故；,3),机械伤害，是指机械设备运动,(,静止,),部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等伤害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤害；,28,4),起重伤害，是指各种起重作业,(,包括起重机安装、检修、试验,),中发生的挤压、坠落、,(,吊具、吊重,),物体打击和触电；,5),触电，包括雷击伤亡事故；,6),淹溺，包括高处坠落淹溺，不包括矿山、井下透水淹溺；,7),灼烫，是指火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤,(,酸、碱、盐、有机物引起的体内外灼伤,),、物理灼伤,(,光、放射性物质引起的体内外灼伤,),，不包括电灼伤和火灾引起的烧伤；,8),火灾；,29,9),高处坠落，是指在高处作业中发生坠落造成的伤亡事故，不包括触电坠落事故；,10),坍塌，是指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故，如挖沟时的土石塌方、脚手架坍塌、堆置物倒塌等，不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌；,11),放炮，是指爆破作业中发生的伤亡事故；,12),火药爆炸，是指火药、炸药及其制品在生产、加工、运输、贮存中发生的爆炸事故；,30,13),化学性爆炸，是指可燃性气体、粉尘等与空气混合形成爆炸性混合物，接触引爆能源时，发生的爆炸事故,(,包括气体分解、喷雾爆炸,),；,14),物理性爆炸，包括锅炉爆炸、容器超压爆炸、轮胎爆炸等；,15),中毒和窒息，包括中毒、缺氧窒息、中毒性窒息；,16),其他伤害，是指除上述以外的危险因素，如摔、扭、挫、擦、刺、割伤和非机动车碰撞、轧伤等,(,矿山、井下、坑道作业还有冒顶片帮、透水、瓦斯爆炸等危险因素,),。,31,C、参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的?职业病范围和职业病患者处理方法的规定?，将危害因素分为生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射(电离辐射、非电离辐射)、其他危害因素7类。,职业病危险源,可分为,7,类,32,六安健环风险评估的方法LEC法：,LEC法属半经验半定量法,LEC法是用与系统风险率有关的三种因素指标值之积来评价作业条件危险程度。,33,安健环风险评估的方法LEC法：,LEC法：,D= max LEC,D0,风险等级在D0=161时为4级，否那么按D值划分5个等级,D( Danger) ： 危险性,L(Likely)：发生事故的可能性大小,E (Exposure period) ：人体暴露在这种危险环境中的频繁程度,CConsequence/Severity：一旦发生事故会造成的损失后果,34,安健环风险评估的方法LEC法：,D0在危险源属于“是非判断法判据取值为161分或0分。,D0在危险源属于以下“是非判断法判据时取值为161分，否那么取值为0分：,不符适宜用的现行法律法规及其它要求的危险源；,可能导致发生?防止电力生产重大事故的二十五项重点要求?中指明事故的危险源；,可能导致发生死亡事故、重伤事故、两次以上轻伤事故、两次以上机组停运且直接损失超过一万元的事故的危险源；,本厂曾发生过事故，仍未采取有效控制措施的危险源；,直接观察到可能导致事故的危险，且没有适当的控制措施的；,潜在的一旦发生可能会造成平安及职业健康重大影响的危险源，如：火灾、爆炸、有毒、有害物质泄漏等；,对员工健康有明显影响，可能导致职业伤害的危险源；,相关方有合理的强烈抱怨或要求的危险源。,35,安健环风险评估的方法LEC法,LEC法：,D=max LEC,D0,风险等级在D0=161时为4级，否那么按D值划分5个等级,D( Danger) ： 危险性,L(Likely)：发生事故的可能性大小,E (Exposure period) ：人体暴露在这种危险环境中的频繁程度,CConsequence/Severity：一旦发生事故会造成的损失后果,36,等级,D,值分数,风险,/,影响程度,5,级,321,风险,/,影响权重极大，不能继续作业,4,级,161,320,风险,/,影响权重很大，要立即整改,3,级,71,160,风险,/,影响权重显著，需要整改,2,级,21,70,风险,/,影响权重一般，需要注意,1,级,20,风险,/,影响权重很小，可以接受,37,安健环风险评估的方法LEC法,LEC法：,D= max LEC,D0,风险等级在D0=161时为4级，否那么按D值划分5个等级,D( Danger) ： 危险性,L(Likely)：发生事故的可能性大小,E (Exposure period) ：人体暴露在这种危险环境中的频繁程度,CConsequence/Severity：一旦发生事故会造成的损失后果,38,L,分数值,事故发生的可能性,10,完全可能发生，,(,可以预料,),6,相当可能发生,3,可能发生，但不经常,1,发生的可能性小，属于意外发生,0.5,很不可能发生,0.2,极不可能发生,0.1,实际上不可能发生,39,安健环风险评估的方法LEC法,LEC法：,D=max LEC,D0,风险等级在D0=161时为4级，否那么按D值划分5个等级,D( Danger) ： 危险性,L(Likely)：发生事故的可能性大小,E (Exposure period) ：人体暴露在这种危险环境中的频繁程度,CConsequence/Severity：一旦发生事故会造成的损失后果,40,E,分数值,暴露于危险环境的频繁程度,10,连续暴露,6,每天：工作时间内暴露,3,每周一次，或偶然暴露,2,每月一次，或偶然暴露,1,每季一次暴露,0.5,每年几次暴露,0.2,非常罕见的暴露,41,安健环风险评估的方法LEC法,LEC法：,D=max LEC,D0,风险等级在D0=161时为4级，否那么按D值划分5个等级,D( Danger) ： 危险性,L(Likely)：发生事故的可能性大小,E (Exposure period) ：人体暴露在这种危险环境中的频繁程度,CConsequence/Severity：一旦发生事故会造成的损失后果,42,C,分数值,发生事故产生的后果,(,对人身,),发生事故产生的后果,(,对设备,),100,大灾难，,10,人以上死亡,电力设施损坏，损失,1000,万元；或火灾损失,100,万元,40,灾难，,2,9,人死亡,电力设施损坏，损失达,300,万元；或火灾损失达,30,万元,15,非常严重，,1,人死亡,电力设施损坏，损失达,10,万元；或火灾损失达,1,万元,7,严重，重伤,导致机组停运且直接损失在,1,万元以上,3,重大，致残,导致机组停运,1,引人注目，需要救护的，轻伤,造成设备,A,类异常,43,安健环风险评估,环境因素评价采用“是非判断法和“环境因素综合评价,LEC法打分法那么同时进行。,LEC法：,D=max LEC,D0,风险等级在D0=161时为4级，否那么按D值划分5个等级,L：环境影响频率因子；,E：暴露期评估因子Eab；,C：环境影响后果因子Ccdefg；,44,安健环风险评估,D0：在环境因素属于以下“是非判断法判据时取值为161分，否那么取值为0分：,对于我厂排放超过法律法规要求、或不加以控制就可能超过法律、法规要求的环境因素；,对现行适用的法律法规有明文规定的属禁用、限用的环境因素；,固体废弃物排放属于国家危险废物名录规定的；,能源、资源消耗超过同行平均水平，或超过厂以往同期可比指标的环境因素；,属潜在的，一旦发生可能造成重大环境影响的环境因素，如：有毒、有害物质泄漏；,为我厂提供效劳的合同方或供给商的重要环境因素，我厂可以对其施加影响的；,相关方有合理的强烈抱怨或要求的环境因素。,45,七安健环风险评估控制措施,控制层次,排除代替隔绝工程管理PPE,低层次,高层次,46,1、排除设计出新的程序或设备排除危险成分以防止接触危险。排除危险是风险控制的最正确选择，因为这样职工可以不接触到危险工作程序或物质，比其它控制措施能为职工提供更好的保护。,2、代替用其他程序或物质代替，这包括用其他相当的低危险或没有危险物质代替，或选择在空气中与之接触较少的工作程序。,3、隔绝无论潜在危险存在与否，可考虑隔绝这个工作程序以减少职工与危险物质接触程度。例如：把嘈杂的机器放在隔音室里面。,47,4、工程如果危险已经经历了潜在阶段并且不能被排除、被取代和被隔绝，那么下一步就是控制危险的发生，这可以通过控制减少职工接触的程度，控制包括自动操作生产过程中的危险局部，改进工具和设备或安装通风设备等措施。,5、管理这些措施是指一些管理方法，包括整理、训练、调换工作、监督、采购、说明书、MSDS、上岗执照和工作程序等等。,6、个人防护用品它是把保护设备的负担放到员工身上，采用的是平安人的方式，给员工造成行动和习惯上的不便，是最后的危险控制方式。,48,安健环风险评估到达的效果,每个人要知道自己的岗位风险,每个人要清楚岗位风险的控制措施,每个人要清楚重要安健环因素,49,第二局部,安健环因素识别、评价与控制,安健环管理的实质、核心是,风险管理,。,50,安健环管理体系图,1、识别与评价风险,识别与发现问题,2、建立与完善系统,文件体系，措施固化,3、依从,实施与执行情况检查、测量,4、事件管理,纠正、预防,推动体系运作的动力,把所有的要求、经验、措施固化。,逐步扩充PJO工作，评估WSWP的执行情况与效果，并局部量化评估安健环绩效。,所有安健环工作都基于风险,本篇所讲内容主要就班组如何针对以上4个局部开展工作，重点在于说明操作步骤及其相互关系。,51,风险识别、评价与控制流程图,对生产过程/作业活动进行安健环因素识别与评价,将风险等级为2级及以上的作业活动列入,危险工作清单,开展方案工作观察,进行,JSA,分析,第一步,第二步,第三步,第四步,分析结果融入WSWP包括检修文件包，并应用于,工作票、操作票,第五步,各步骤不是独立的，要相互对应，关联起来。,52,第一步：安健环因素识别与评价,具体操作见?安健环因素识别与评价作业指导书?。,53,开展安健环因素识别与评价工作要点,以班组为单位开展。班组要保存本班的安健环因素识别与评价汇总表。,强调全员参与、全面识别。每位员工要清楚本职工作的相关风险与控制措施。,措施要具体、明确可执行。,各专业、分部对班组的汇总表要组织评价、审核。,54,对安健环因素识别与评价的更新，班组重点关注以下三类：,生产过程/作业活动变化而导致安健环因素变化，如：设备技改后。,发生事故或未遂事故后。,方案工作观察PJO的结果/目标/指标发生改变。,安健环因素识别与评价是动态的,对以上三类情况，应对本班组相关安健环因素进行重新识别与评价。,55,第二步：将风险等级为2级及以上的作业活动列入危险工作清单,只要该项工作有一项安健环因素经评价后到达2级及以上，即列入危险工作。,56,第三步：进行JSA(工作平安分析,1、危险工作必须做,JSA；,2、,有检修文件包工作必须做,JSA。,57,“根本步骤要与文件包的作业步骤对应。,措施要具体、明确，可执行。,做,JSA,的两点提醒,58,第四步：JSA分析结果融入WSWP包括检修文件包，并应用于工作票、操作票中。,对照文件包，找到相对应的步骤，把,JSA,中的措施写进文件包中。对于重要的措施，用黑体字显示。,JSA工作平安分析不是现场作业的执行文件。现场作业执行文件为WSWP、检修文件包、操作票、工作票等。,59,对于没有检修文件包类的危险工作，需编写书面平安工作程序。,把,JSA,的分析结果，按工作程序、步骤编写。也可包括质量方面要求、措施,60,第五步：开展方案工作观察,61,方案工作观察目的,通过开展观察，核查具体某项危险工作中，对WSWP包括检修文件包、操作票的遵照度，同时检查WSWP中有无遗漏重要程序、措施。,对于厂级及各部门，通过统计工作观察，对安健环行为进行分类分解，到达相对量化评估该类安健环行为的绩效表现，为制订工作策略提供依据。,62,开展方案工作观察频率,方案工作观察是一项日常工作。列入危险工作清单的，必须开展方案工作观察。未列入危险工作清单的，班组亦可有针对性的开展工作观察。,各分部、班组要编制工作观察方案。,方案工作观察频率 ：,3级风险：每季一次。,2级风险：每半年一次。,1级风险：由班组选择开展。,63,对于以下情况，可开展有针对性工作观察,新进厂员工；,安健环表现较差的；,精神状态不好的；,冒险者；,发生事故后包括未遂事故；,表现优秀的员工、小组；,其它。,64,编制年度工作观察方案,65,填 写工作观察记录,从WSWP包括检修文件包、操作票中摘录需要观察的内容，可以有针对的对局部内容观察，亦可全过程观察。可打印,记录观察发现与评价内容，记录为手写,被观察人签名栏，主要由工作负责人签名。通过交流回复，改进工作。,填写观察依据文件：,WSWP、,检修文件包、操作票。如不是危险工作，没有,WSWP，,也可填写工作票编号。,班组需要保存存档的，就是这份记录。,工作观察总结及建议，目的在于改进、提高,66,方案工作观察发现及评价记录内容,是否遵循了书面平安工作程序WSWP等有关安健环标准制度的要求；,是否应用了恰当的平安防护设备；,是否配备、正确使用了个人防护用品PPE；,是否存在物的不平安状态，工作环境是否平安；,是否危及其他人员的健康与平安；,是否存在人的不平安行为，工作是否有序、有条理；,是否对本工作过程的安健环因素及风险有精确的了解和认识；,身体素质、业务技术是否符合岗位要求；,书面平安工作程序WSWP、文件包、操作票是否完善；,工序是否需要简化或修改；,被观察人员有什么值得学习的经验；,其他评估内容。,必须评价,结合发现问题评价。如有，那么评价说明；如未发现，那么不用列出。,67,工作观察总结及建议内容,修改现有的书面平安工作程序WSWP或标准；,进行适当的培训或再培训；,进行设备维修或改造；,进行人机工程学的研究与整改；,进行个人防护用品PPE专项检查或评估；,工序需要简化或修改；,推广危险工作中相关人员好的经验；,其他建议(如:岗位调整)。,对提出的建议、措施要闭环管理。,如：修改文件包，那么要走修改文件包的程序。,针对观察发现与评价内容，进行总结与提出建议措施。,68,第三局部 事故管理,69,事故管理是推进安健环管理系统完善的动力。,事故管理是推动安健环管理系统持续前进的动力，是系统中很重要的输入。,每发生一起安健环事故事件，说明我们的系统存在薄弱环节、有漏洞，如果我们正视它，在系统上把该漏洞堵上，那么在系统上就会更完善，就可防止同类事件发生。,对发生的安健环事件上报后，通过持续推动风险评估、JSA工作平安分析、WSWP书面平安工作程序、PJO方案工作观察等工作之间的联动，来到达完善系统的目的。,70,上报原那么,未遂事故及以上安健环事故事件需上报。,未遂事故定义,设备和人为过失等诱发产生有可能造成的事故，由于人或其他保护装置等原因，未造成职工伤亡或财物损失的事件。,未遂事故是指,发生事故的条件已经具备，或虽然发生了事故，但因某种侥幸而未造成财物损失和人员伤亡的事故。,71,填报安健环事件报告存在问题1,违章行为未遂事故,违章是可能造成事故的原因之一，不等同于未遂事故 。,如厂区内驾驶车辆超速行驶车速30公里/小时是违章行为，但在发生事故的条件并不具备的情况下如：车辆故障、雨天路滑、对面来车等可能条件，不列入未遂事故。,72,填报安健环事件报告存在问题2,应记录时间、地点、工作内容、作业人员，以及与事件相关的运行、周围环境等信息。事件经过重在客观；事件经过不作原因分析。,事件经过,未记录清楚,73,填报安健环事件报告存在问题3,原因分析如果不客观、与事实不符，那么将会导致措施对控制同类事件失效。,事故调查中，原因分析至关重要。,原因分析不客观,或与事实不符,74,填报安健环事件报告存在问题4,应根据原因分析，制订具体、明确、可执行的措施。如：1、对安健环因素识别与评价表“*项工作，增加“*安健环因素；2、7月组织全班学习“*文件包；3、对*设备进行*整改；等。,措施不具体,不明确,75,确定根本原因及制订措施需重点关注,风险评估是否充分；,平安操作规定是否健全JSA、WSWP、检修文件包、操作票等；,教育培训是否足够或未经培训；,对现场工作是否缺乏检查或指导错误；,技术和设计上是否有缺陷；,劳动组织是否合理；,以往有无同类事件，有无实施制定的防范措施。,76,1、发生安健环事件后,检查安健环因素识别与评价是否充分,相关的,JSA、,文件包、规程是否需要修订。,77,2、发生安健环事件后,同类相关工作,列入工作观察方案,如果没列入观察方案内，那么应列入；如果已列入，可调整为近期内开展观察。,开展观察，按照最新制订的措施实施观察。,修订方案,实施观察,78,谢谢！,