替罗非班的临床应用(心内科)

,*,通用名：注射用盐酸替罗非班,非肽类血小板糖蛋白,(,GP)b,/a,受体拮抗剂,规格：,5mg,和,12.5mg,由南开允公药业有限公司生产，并获得盐酸替罗非班冻干粉针注射剂及其制备方法发明专利,曲之全,抗血栓药物,抗凝药,抗血小板药,溶栓药,环氧化酶抑制剂,如 阿司匹林,血小板,IIb/IIIa,受体拮抗剂,ADP,抑制剂,噻氯匹啶 氯吡格雷,单克隆抗体,abciximab,肽类,eptifibatide,非肽类衍生物,Tirofiban,lamifiban,冠脉血栓的防治,凝血瀑布,血小板,LMWH,噻氯吡啶类,GP,IIb/IIIa,inhibitors,溶栓,LMWH,UFH,LMWH,UFH,直接凝血酶抑制剂,组织因子,Xa,因子,凝血酶原,凝血酶,血小板,TXA,2,vWF,ADP,活化血小板,纤维蛋白原交联,血小板聚集,Aspirin,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白降解,胶原蛋白,粒细胞,组织因子抑制剂,抗凝血酶,抗凝血酶,纤溶酶,血栓,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集,在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林和,ADP,受体拮 抗剂等仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而,部分,抑制血小板聚集。,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，竞,争性占据,GPIIb/IIIa,受体，阻止纤维蛋白原等与该,受体的结合，从而,最快速，最完全,地抑制血小板聚集,国内外各大指南一致推荐,2007,ESC,NSTEMI,2007,ACC/AHA,UA/STEMI,ACCP,8,中国,UA/STEMI,指南,中国,2009,PCI,指南,准备行,PCI,的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用静脉,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂。也可以在开始,PCI,前使用,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂。,(I,类推荐，证据水平,A),持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和,LMWH,或普通肝素外，并使用,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班。,(,IIa,类推荐，证据水平,A),已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行,PCI,的患者，使用,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂。也可以只是在,PCI,前使用,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂。,(,IIa,类推荐，证据水平,B),中国,UA/NSTEMI,诊断与治疗指南,I,IIa,IIb,III,A,B,A,中华心血管杂志。,2007;4:295-304,各种抗血小板和抗凝药物用法,药 物,用 法,阿司匹林,开始剂量,150-30Omg,，然后,75-15Omg/d,氯吡格雷,负荷剂量,300mg,，然后,75mg/d,噬氯匹定,负荷剂量,5OOmg,，然后,25Omg,，,2,次,/d,，,2,周后改为,250mg/d,，治疗期间监测血小板和血细胞计数,普通肝素,60-70,lU,/kg,，静脉团注,(bolus),，最大剂量,500OIU,。然后静脉滴注,12,15 lUkg,-1,h,-1,，最大剂量,1000 IU/h,。将激活的部分凝血活酶时间,(APTT),控制在对照值的,1.5-2.5,倍,达肝素,(,fragmin,),12OIU/kg,，皮下注射，每,12,小时,1,次；最大剂量,10 000IU,，每,12,小时,1,次,依诺肝素,(,lovenox,),1mg/kg,皮下注射，每,12,小时,1,次，首剂可以,1,次静脉滴注,3Omg,那屈肝素,(,fraxiparine,),0.1ml/lOkg,，皮下注射，每,12,小时,1,次，首剂可,1,次静脉滴注,0.4,0.6ml,替罗非班,0.4ugkg,-1,min,-1,静脉滴注,3Omin,，继以,0.1ugkg,-1,min,-1,静脉滴注,48-96h,经皮冠状动脉介入治疗指南,(2009),I,IIa,IIb,III,A,B,(,1),不稳定性心绞痛非,STEMI(UA,NSTEMI),行,PCI,的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白,b,a,受体拮抗剂,(I,类推荐，证据水平,A),。在实施诊断性,CAG,前或,PCI,术前即刻给药均可。,(2)UA,NSTEMI,行,PCI,的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白,b,a,受体拮抗剂,(II a,类推荐，证据水平,B),。,经皮冠状动脉介入治疗指南,(2009),I,IIa,IIb,III,B,B,(3)STEMI,行,PCI,的患者，可尽早应用血小板糖蛋白,b,a,受体拮抗剂,(,IIa,类推荐，证据水平,B),(4),接受择期,PCI,并置入支架的高危患者或高危病变,(,如,ACS,、近期,MI,、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及,CAG,可见的血栓病变等,),，可应用血小板糖蛋白,b,a,受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险,(a,类推荐，证据水平,B),。,氯吡格雷,GPIIb/IIIa,拮抗剂,+,氯吡格雷,(n=378),研究药物在,PCI,前,6,到,24,小时开始使用,Steinhubl,SR, et al. JAMA. 2002; 288(19):2411-2420,28,天死亡、心梗或血运重建,(%),替罗非班与氯比格雷联用，更大程度改善,PCI,手术预后（,CREDO,研究）,适 应 症,与肝素联用，适用于不稳定心绞痛或非,Q,波心肌梗塞病人，,预防,心脏缺血事件。,同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以,预防,与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。,曲之全适应症和用法用量,将本品溶于,0.9%,氯化钠注射液或,5%,葡萄糖注射液中，终浓度为,50,g/ml,使用前充分摇匀,ACS,的药物治疗（,UA/NSTEMI,）,曲之全负荷量,0.4ug/kg/min,静脉滴注,30min,维持量,0.1ug/kg/min,静脉滴注,48-108h,ACS,的介入治疗,PCI,（,UA/NSTEMI/STEMI,）,曲之全负荷量,10ug/kg 3min,以内静脉推注；,维持量,0.15ug/kg/min,静脉滴注,36h,曲之全治疗,NSTE ACS,用法用量,例如：,不稳定心绞痛,/,非,Q,波心肌梗塞患者，体重,6370kg,16ml+8ml/,小时,（,48108,）小时,=400880ml,=49,（支）（,以,5mg,计算,),=24,（支）（,以,12.5mg,计算,）,曲之全用于,PCI,患者,例如：,血管成形术,/,动脉内斑块切除术患者，体重,6370kg,13ml+12ml/,小时,36,小时,=445ml,=5,（支）（以,5mg,计算,),=2,（支）（以,12.5mg,计算）,药代动力学的相关参数,半衰期,:,约为,2,小时,达峰时间,:,静注后,30,分钟,90%,以上的血小板被抑制,*,静注时，替罗非班对离体血小板聚集的抑制剂量和浓度成正比以推荐剂量静注给药，在,5min,起效，,30min,后可达高于,90,抑制率停止使用替罗非班，血小板的聚集功能恢复，替罗非班对血小板聚集的抑制是可逆的,消除途径,：,65%,肾脏排泄（大部分原型）,25%,粪便排泄（大部分原型）,本药在体内很少代谢。,临床药理学,特定人群的血浆清除率,性别：男性与女性相似,老年人：,65,岁老年人下降,19%26%,种族：无区别,肝功能不全：轻,中度肝功能不全无显著差异,肾功能不全：严重肾功能不全（肌酐清除率,25%,或血红蛋白,80g/L,可暂不输血。,谢谢,