No咳嗽咳痰咯血呼吸困难解析

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系常见症状的评估,（呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血 ）,南京医科大学一附院 孙培莉,呼吸困难 P19,目的要求,1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。,2、熟悉呼吸困难的发生机制。,3、了解呼吸困难的病因。,男性,68岁,因突发气短1天入院。查体:急性病容,呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音,心率152次/分,未闻及杂音。,病 案,（一）概念,呼吸困难（dyspnea)：,患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动。,端坐呼吸,二、病因,气道阻塞,肺部疾病,1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病,神经肌肉疾病,膈运动障碍,2、循环系统疾病,3、中毒,4、神经精神疾病,5、血液病,三、发生机制与临床表现,通气功能障碍,通气/血流比例失调,弥散功能障碍,三因素相互影响，可同时存在,1、肺源性呼吸困难,2、心源性呼吸困难,3、中毒性呼吸困难,4、神经精神性呼吸困难,5、血液源性呼吸困难,1、肺源性呼吸困难,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。,吸气性呼吸困难,吸气显著费力,三凹征（three depression sign),干咳、高调吸气性喉鸣,见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞,原因：呼吸肌极度用力，胸内负压增加。,锁骨上窝,肋,间隙,胸骨上窝,三凹征,呼气性呼吸困难,主要特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延长，伴有呼气期哮鸣音。,常见于下呼吸道阻塞：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。,原因:肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。,混合性呼吸困难,主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸。,常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。,2、心源性呼吸困难,主要由左心功能不全和（或）右心功能不全引起，左心功能不全呼吸困难更严重。,左心功能不全,左心衰的基础病因；,呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼吸。,肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰,强心剂、利尿剂、血管扩张有效,心源性哮喘（cardiac asthma）,：,急性左心衰时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种呼吸困难叫心源性哮喘。,右心功能不全,由于体循环淤血所致。,程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。,见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病，或由左心衰发展而来。,右心衰出现呼吸困难的机制,右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器兴奋呼吸中枢。,血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中枢。,淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液使呼吸运动减弱，肺交换面积减少。,3、中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒,尿毒症、糖尿病酮症等。,酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）,产生机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢。,酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：,尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难，特点表现为深长而规律的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。,药物中毒,有用药史（吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药）；,呼吸缓慢变浅伴有呼吸节律异常，如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸） Biots呼吸（间停呼吸）。,4、神经精神性呼吸困难,神经性呼吸困难,：,由于呼吸中枢受增加的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为,慢而深,，常伴有呼吸节律的改变（抽泣样呼吸、吸气突然停止等）。,精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。,5、血源性呼吸困难,由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。,表现为呼吸浅、心率快。,临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症。,大出血或者休克因血压下降和缺氧刺激呼吸中枢也可使呼吸加快。,（五）问诊要点,1、相关疾病史及诱因；,2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响；,3、呼吸困难对功能性健康形态的影响；,4、诊断、治疗与护理经过。,复习题,1、名词解释,呼吸困难（dyspnea),三凹症,2、问答题,吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？,咳嗽与咳痰,24,（Cough and Expectoration),咳嗽与咳痰,目的要求,1、掌握咳嗽、咳痰的临床表现及问诊要点,2、熟悉咳嗽、咳痰的发生机制,3、了解咳嗽、咳痰的病因。,“五脏六腑皆令咳，非独肺也”,“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣,风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，,自外击之则鸣；,劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之,则亦鸣”。,-医学心悟,患者比例（）,图,1 美国1998年门诊就医症状分布,n=75,412,000,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！,每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。,与咳嗽相关的检查诊断费用每年10亿美元。,咳嗽:患者就医的第一症状,Anita LS,et Data, 2000, 27:317,咳嗽是常见的就诊症状,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。,呼吸专科：95% ；普通内科：50%,唯一的症状或伴随症状,呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现,不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038,美国估计每年有2千4百万人次就诊,咳嗽是机体健康的“双刃剑”,咳嗽,清除呼吸道大量吸入物,清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液,清除大量异物,影响工作、休息,心理负担,导致病情恶化,引发并发症,Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.,长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象,气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开,咳 嗽,刺激,炎症,瘀血,物理,化学,过敏,感受器,耳、鼻、咽、喉、气道、,胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经,(喉下、膈、脊),传入神经,(迷走、舌咽、三叉),效应器,咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,发生机制：,咳嗽,，人人都有的症状,咳嗽动作全过程,肺内压,迅速升高,咳嗽,咳痰,炎,症,快速短促吸气,声门关闭,膈下降,呼吸肌强烈收缩,声门开放,肺内气体喷出,冲击声门裂,粘膜,充血,水肿,粘液,渗出,毛细血管通透性,临床表现,咳嗽的性质,咳嗽发作与时间规律,咳嗽的音色,痰的性质和量,1,咳嗽的性质,上呼吸道感染,下呼吸道感染的早期,胸膜炎（与支气管不通）,下呼吸道感染中晚期,（气管、支气管、肺）,干性咳嗽,湿性咳嗽,2,咳嗽发作与时间节律,突然出现的发作性咳嗽：刺激性,长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病,体位改变时加剧：痰量多,（清晨起床或夜间睡眠时）,夜间加剧：左心功能不全,3,咳嗽的音色,金属音调：气管受压,声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变,犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压,（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）,低微或无力：极度衰竭、声带麻痹,（三）痰的性状、颜色、气味和量,1.性状,正常为白色粘痰，,粘液性慢性炎症。,浆液性渗出,脓性感染；分层痰,血性支扩、肺结核、肺癌等。,粘液脓性,浆液脓性,上层泡沫粘痰,中层浆液,下层脓及坏死组织,黄色绿色,大量脓细胞,黄绿色,铜绿假单胞菌,红色或红棕色,血液或血红素,粉红色,肺水肿,铁锈色,含铁血黄素,果酱样,肺组织坏死分解物,红褐色或巧克力色,血和脓的均匀混合,黑色,大量灰尘,（三）痰的性状、颜色、气味和量,2. 颜色,临床表现,腐臭痰提示厌氧菌感染,数毫升至数百毫升不等,痰量增加病情进展,痰量减少病情好转,痰量减少，全身中毒症状加重，,支气管引流不畅,痰液潴留,4痰的性质和量,（四）对机体的影响,肺气肿、肺泡破裂、感染扩散,血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少，咳嗽晕厥、眼底出血,焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、注意力不集中，工作、学习效率下降。,蛋白质、糖、电解质,呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。,（四）对机体的影响,伴随症状,呼吸困难,发热,胸痛,咯血,大量脓痰,哮鸣音,杵状指(趾),呕吐,问诊要点,1,咳嗽的性质,干性咳嗽,湿性咳嗽,问诊要点,2,咳嗽的时间与节律,突然发生的咳嗽,阵发性咳嗽,长期慢性咳嗽,晨咳或夜间平卧时加剧并伴咯痰,夜间咳嗽,问诊要点,3,咳嗽的音色：,咳嗽声音的色彩和特点,咳嗽声音嘶哑,犬吠样咳嗽,咳嗽声音低微或无声,阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声,(,鸡鸣样咳嗽,),金属音调咳嗽,问诊要点,4,痰的性状和量,痰的性质可分为,粘液性,、,浆液性,、,粘液脓性,、,脓性,、,血性,等,急性呼吸道炎症时痰量较少,支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，且排痰与体位有关,痰量多时静置后出现分层现象：,上层,为泡沫，,中层,为浆液或浆液脓性，,底层,为坏死性物质,问诊要点,4,痰的性状和量,脓痰有恶臭气味,者：厌氧菌感染,黄绿色或翠绿色痰,：铜绿假单胞菌,(,绿脓杆菌,),感染,痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染,大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病,(,包虫病,),。,日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌,问诊要点,5,伴随症状,发热 胸痛, 气喘 呼吸困难,体重减轻,咯血,杵状指,(,趾,),问诊要点,发病年龄，咳嗽时间长短和节律等,咳嗽程度、音色与影响因素等,咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等,问诊要点,发病年龄，咳嗽时间长短和节律等,咳嗽程度、音色与影响因素等,咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等,检查要点,1、着重心、肺检查,心尖区隆隆样舒张中晚期杂音：二尖瓣狭窄,肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听诊有管状呼吸音：肺实变,听诊两下肺散在湿罗音：急、慢性支气管炎,两肺满布大、中、小水泡音：急性肺水肿,成人肺尖部局限性有响性水泡音：肺结核,局限性肺下部湿罗音：支气管扩张,检查要点,2、实验室及器械检查,痰细菌学、细胞学检查,胸部X线透视、摄片检查,胸部CT、支气管造影,纤维支气管镜检查,病历分析,男性、52岁，2012年12月4日入院,咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持续数月，近年来加重，咳嗽频发痰多呈白粘状伴胸闷气促，近月来咳嗽加剧，痰多呈黄绿色粘稠，并有发热38,C,左右，今晨咳嗽时出现血痰数口，急诊入院,讨论：病因诊断,复习思考题,咳嗽的病因主要有哪些？,咳嗽按性质分哪两类？各有何临床意义？,咯 血,26,目的要求,1、掌握咯血的临床表现及问诊要点,2、熟悉咯血的发生机制,3、了解咯血的病因。,咯血（hemoptysis）,是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出者,。,喉,定 义,口腔与鼻咽部,呕血,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,（,二）病因与发生机制,1、支气管疾病（支气管内膜结核）,2、肺部疾患（肿瘤、肺结核）,3、心血管疾病（二尖瓣狭窄、肺梗塞、左心衰、肺淤血等）,4、全身性疾病：血液病、急性传染病及自身免疫性疾病等。,咯血,(hemoptysis),咯血的病因,支气管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其他,常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌,肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等,常见的二尖瓣狭窄,如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症,支气管疾病：,支气管扩张症,支气管疾病：,支气管扩张症,支 气 管 肺 癌,肺部疾病：,肺结核,肺 炎,心血管疾病：,二尖瓣狭窄,Hypertrophy of left ventricle,左心衰,肺淤血,血小板减少性紫癜,白血病,血友病,再生障碍性贫血,血液病：,支 气 管 疾 病,损伤支气管黏膜,病灶处毛细血管通透性增高,黏膜下血管破裂,发 病 机 制,：,毛细血管通,透性增高,小血管破裂,小动脉瘤破裂,动静脉瘘破裂,肺 部 疾 病,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血,管破裂,支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,心 血 管 疾 病,1、咯 血 量 的 估 计,小量咯血：每日咯血量在100ml以内,中量咯血：每日咯血量在100,500ml,大量咯血：,每日咯血量,500ml为大咯血,或一次咯血300500ml,（三）临床表现,2,、,咯 血 的 颜 色,鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿,暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞,铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎,砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎,粉红色泡沫样血痰：左心衰竭,脓血痰：金黄色葡萄球菌,临床表现,年龄,咯血量,青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄.,40岁以上应高度警惕肺癌.,少量咯血: 100ml,中等量咯血: 100-500ml,大量咯血: 500ml,大量咯血,多见于肺结核空洞、支气管扩张等,支气管肺癌主要表现为,持续或间断痰中带血,，少有咯血,3、,伴 随 症 状,发热,胸痛,呛咳,脓痰,皮肤粘膜出血,黄疸,咯血的伴随症状,咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；,咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、支气管肿瘤等；,咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等；,咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张；,咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病；,咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,问诊要点,咯出还是咳出,发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰量及性状,有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系,有无周身出血倾向与黄疸等,咯血与呕血的鉴别诊断,咯血与呕血的鉴别,_,项目 咯血 呕血,_,病史 肺结核、支扩、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等,出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等,出血方式 咯出 呕出,血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、有时为鲜红色,血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液,酸碱反应 碱性 酸性,黑便 无（咽下血液时可有） 有、可持续数日,出血后痰的性状 痰中带血 无痰,_,（五）相关护理诊断,1、有窒息的危险：与大咯血所致呼吸道血液潴留有关。,2、有感染的危险：与支气管内血液储积有关。,3、焦虑：与咯血不止有关。,4、恐惧：与咯血不止有关。,5、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。,思考题,出血量较大的咯血常见于下列哪种疾病?,A、慢性支气管炎,B,、支气管扩张,C、急性肺水肿 D、肺气肿,思考题,1,、,怎样鉴别咯血与呕血？,2、咯血的问诊要点？,3、咯血的常见病因?,