第二十三章 胆道疾病病人护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹部疾病病人的护理,胆道疾病病人的护理,解剖生理概要,图例,胆囊炎,一、病因和病理,二、临床表现,三、辅助检查,四、处理原则,1、病因, 胆囊管梗阻, 细菌感染, 其他,2、病理, 急性单纯性胆囊炎, 急性化脓性胆囊炎, 坏疽性胆囊炎, 胆囊穿孔, 慢性胆囊炎,1、症状,常出现典型的胆绞痛，表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加重并向右肩背部放射；伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数及中性粒细胞增高。,2、体征,Murphy（墨菲）征阳性，右上腹可能触及肿大的胆囊，并有压痛和肌紧张。,1、实验室检查,血常规、肝功能等检查,2、影像学检查,B超检查等,胆道疾病的首选项目。检查前病人应禁食12小时，禁饮4小时。,1、非手术疗法,采用镇痛、解痉、抗炎治疗。,2、手术疗法,主要采用胆囊切除术，疑伴有胆总管结石者需探查胆总管。,胆石症,一、护理评估,二、临床表现,三、辅助检查,四、处理原则,护理评估,健康史,身心状况,诊断检查,多数学者认为胆石症主要与,胆道感染,和,代谢异常,等因素有关,大肠杆菌,-葡萄糖醛酸酶,葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素）,非结合胆红素,钙,胆红素钙,胆色素结石,后退,胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石,按化学组成成分不同,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,后退,胆囊结石及胆囊炎,肝外胆管结石及胆管炎,肝内胆管结石,胆囊结石中主要是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛背部放射,2.恶心、呕吐等消化道症状,5.墨菲（Murphy）征阳性,6.右上腹局部压痛和肌紧张,后退,当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状,夏柯三联征（Charcot）,腹痛,寒战和高热,黄疸,疼痛的症状不明显，可有下胸部、右肩胛下区放射痛，全身症状重,超检查：,是胆道系统疾病检查的首选方法，注意：检查前12小时禁食、4小时禁饮,3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）,4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）,5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）,检查,护理诊断,疼痛 与胆结石梗阻和急性炎症有关,焦虑 与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关,营养失调（低于机体需要量） 与食欲减退、高热、呕吐和感染中毒有关,感染 与细菌及其代谢产物和结石梗阻存在有关,体液不足 与T型管引流及并发ACST发生休克有关,皮肤完整性受损 与梗阻性黄疸、引流液的刺激及创伤性检查有关,潜在并发症 休克、出血、胆汁瘘、肺炎,护理措施,手术治疗,胆囊造口术,胆囊切除术,胆管切开取石术,肝叶切除术,腹腔镜胆囊切除术,急性梗阻性化脓性胆管炎,（AOSC）,一、病因,胆总管结石梗阻并发感染，胆管内充满脓性胆汁，引起胆管内高压，并扩散至肝血窦引起胆源性败血症和感染性休克，又称急性重症胆管炎（ACST）。,二、临床表现,典型症状是在Charcot三联征的基础上出现休克和意识障碍成为五联征，即雷诺五联征。剑突下有明显压痛和肌紧张。白细胞计数增高，核左移并出现中毒颗粒。,三、治疗原则,1、紧急手术行胆总管切开外引流。,2、应用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持疗法。,胆道蛔虫病,一、病因,因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使蛔虫向上窜动，经十二指肠乳头钻入胆道，使奥狄（Oddi）括约肌痉挛引起剧痛和继发感染，如堵塞胰管开口发生急性胰腺炎。,二、临床表现,1、症状,剑突下方阵发性“钻顶样”绞痛,，可向右肩部放射。伴呕吐，有时呕吐出蛔虫。绞痛发作时十分剧烈，但间歇期可平息如常。如继发感染则有畏寒发热，血白细胞计数增高。B超检查可显示蛔虫。,2、体征,体征轻微，腹软，剑突右下方有轻度深压痛。有梗阻和继发感染时，肝肿大并有黄疸。,胆道蛔虫病的临床特点为症状与体征不相符。,三、治疗原则, 解痉止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷丁）。, 利胆驱虫：一般在症状消失后进行。可用中药乌梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活动。, 控制感染：运用有效抗生素。, 输液支持：补充所需液体，以纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。,T管引流的护理,示意图,作用,护理措施,后退,1.减小胆道张力，保护吻合口,后退,1.,妥善固定：,一般T管除缝线固定外，还应在皮肤上加胶布固定,2.保持T管引流通畅：,T管应及时接无菌引流袋，防止引流管扭曲受压。如有阻塞，应由近向远挤压引流管或用无菌等渗盐水缓慢冲洗，不可用力推注。,3.注意无菌，保持清洁：,每天更换引流袋，注意无菌操作，,有胆汁渗漏，应及时换去湿纱布，局部敷氧化锌软膏保护。,4.观察记录胆汁的颜色、量和性状：,正常成人每日的胆汁分泌量为8001200ml，呈黄或黄绿色，清亮无沉渣。术后24小时内引流量约为300500ml，恢复饮食后，可增至每日600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色,5.观察病人全身情况：,如病人体温下降，食欲增进，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，部分胆汁已进入肠道；否则，表示胆管下端尚不通畅。,6.拔管：,一般在术后2周,病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常,胆汁引流量减少至200ml、清亮,经T管造影证明胆总管通畅,且试行夹管12天，病人无腹痛、发热及黄疸等不适,拔管后引流口用无菌凡士林纱布覆盖，12日内可自行闭合。,7.拔管后观察：,拔管后仍需观察病人食欲、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热。,