MRI在腹部疾病中应用

,Headline, 36pt Arial, blue, aligned left, and can expand to two lines,First level text, 30pt Arial, black,Second level text, 30pt Arial, black,Third level text, 28pt Arial, black,Fourth level text, 28pt Arial, black,Fifth level text, 28pt Arial, black,Headline, 36pt Arial, blue, aligned left, and can expand to two lines,First level text, 30pt Arial, black,Second level text, 30pt Arial, black,Third level text, 28pt Arial, black,Fourth level text, 28pt Arial, black,Fifth level text, 28pt Arial, black,g,GEMedicalSystems,TraininginPartnership,腹部磁共振检查,通用电气医疗集团临床应用部,腹部检查目的,发现病变,病变定性,显示病变内部改变,鉴别诊断,显示血管,治疗监测,腹部标准扫描序列,脂肪抑制,T2 FSE,成像,双回波,T1 FSPGR,加权成像,脂肪抑制,FIESTA,成像,弥散加权成像,动态增强扫描（,LAVA）,ceMR,A,MR,I,LAVA,MR,CP,DWI,Dual T1,腹部扫描序列,脂肪抑制,T2 FSE,成像,常规非压脂,T2,加权图像肝脏及脾脏信号差异小,肝脏阳性病变多表现为不同程度的高信号,在较亮的背景下，肝内病变对比不够好,T2 w. Fat Sat,T2 SSFSE,腹部扫描序列,屏气,T1,双回波成像，,in phase,和,out of phase,双回波指的是水和脂肪质子进动频率相位方向一致时的图像，即,in phase；,水和脂肪进动频率相位方向相反时，即,out of phase。,in phase,图像，,TE,时间是4.2,ms,Out of phase,图像，,TE,时间为2.2,ms,采用 屏气扫描，一次屏气，1520,sec，,同时采集到,in phase,和,out of phase,的图像,In phase,Out pf phase,腹部扫描序列,屏气,T1,双回波成像，,in phase,和,out of phase,in phase T1,图像即常规,T1,对比度,out of phase T1,图像在组织和脂肪交界面处可以见到明显的黑线勾画（各方向均有）,双回波,T1,图像观察时应该将窗宽窗位调节到完全一致，正常肝脏的,in phase T1,图像较,out of phase T1,图像信号稍高，只有轻微差别,In phase,Out of phase,腹部扫描序列,屏气,T1,双回波成像，,in phase,和,out of phase,双回波,T1,最主要的临床意义是,out of phase,图像对水脂混合物的显示非常敏感，当肝脏有脂肪浸润时，在,out of phase,图像上肝实质表现为信号减低，图像对比明显。,In phase,Out pf phase,肝细胞癌脂肪变性,In Phase,Out of Phase,镜下脂肪变,腹部扫描序列,DWI,图像,参数设定,去除自由水信号的干扰，反映肿瘤实质的细胞密度。,B,值选择，在保证,SNR,条件下，建议使用较高的,B,值，一方面可以使,DWI,图像对恶性病变更加敏感，另一方面可以最大限度地降低,T2 shine through,效应的影响。,B,值建议使用,5,00800,腹部扫描序列,DWI,图像,DWI,ADC,值,ADC,值分析,消除,T2 Shine Through,影响,不同组织成分的,ADC,值不同,恶性病变,由于组织致密，细胞大而密，细胞外间隙小，,ADC,值一般减低，大约在110,-3,mm2/s,ADC = 0.88*10,-3,6.88e,-05,腹部扫描序列,屏气,DWI,图像,ADC,值分析,不同组织成分的,ADC,值不同,囊肿性病变：,由于病变内部多数为自由水,ADC,值一般较高，大约在,310,-3,mm/s,左右,ADC = 3.95*10,-3, 2.6,e,-04,腹部扫描序列,屏气,DWI,图像,ADC,值分析,不同组织成分的,ADC,值不同,海绵状血管瘤：,ADC,值介于自由,水和致密性病变之间，大约在,210,-3,mm/s,左右,ADC = 2.3*10,-3,1.7e,-04,腹部扫描序列,屏气 脂肪抑制,FIESTA,对比度：,既不是,T1WI，,也不是,T2WI,对比度属于,T2/T1,液体,物质显示为高信号，在腹 部成像包括,胆道系统、血管、囊性病变,腹部扫描序列,屏气 脂肪抑制,FIESTA,应用价值：,无需注射造影剂，观察血管性病变,静脉血栓，,BuddChiari,畸形,肝移植患者对血管的评价,观察肿瘤血供,观察胆道系统疾病,腹部扫描序列,动态增强扫描 ,LAVA,21秒,27,.5,秒,34秒,一次扫描，单倍剂量,CM,全面的腹部检查,超快多动脉期成像,高,SNR,高,CNR,速度快,动态增强及血管造影同时显示,精细扫描,经典的三期动态增强,腹部扫描序列,20ml, 2ml/s, GD-DTPA,15ml, NaCl,注药开始,动脉高峰,门脉高峰,平衡期,延迟期,0s,25-30s,50-55s,150s,300s,10-15s,35-45,75-90s,150s,300s,吸气呼气屏气,冠状面门脉扫描,平衡期,延迟期,15s-20s,动脉期扫描开始,喘两口气屏住,冠状面下腔扫描,180s,K,空间中心,K,空间中心,腹部扫描序列,动态增强扫描 ,LAVA,超快速肝脏多动脉期成像,及简单的,三期动态增强,扫描相比，提供更多的病理信息,提高疾病检测的敏感性,提高诊断的精确性,21秒,27,.5,秒,34秒,LAVA,图像点评,在全肝覆盖，4,mm,层厚，512 重建矩阵的基础上，,一次屏气扫描3个时相（即扫描3遍,）,总共19秒钟,。,肝内部结构显示清晰，病变勾画清楚，,影像所见,:,1,动脉中晚期期可见多发结节状强化,2,全部结节状强化于门脉期消失,3,实质期肝脏呈现均匀强化,腹部扫描序列,多动脉期成像,腹部扫描序列,动态增强扫描 ,LAVA,高分辨率动态增强扫描,壶腹部检查,薄层、高分辨率成像，清晰显示壶腹部细微结构,明确壶腹部病变起源,局部病变精确定性诊断,MRCP,显示胆总管下段,狭窄，是否是结石所致,？,LAVA,动态增强,门静脉期扫描显示胆总管下段及壁内段强化,LAVA,动态增强早期,未见强化病灶,LAVA,增强后重建,实质和血管重建,病灶的强化特点,病灶和血管结构的关系,血管重建,LAVA,临床应用小节,快速扫描, 多动脉期成像,单次屏气完成动脉早期、中期、晚期成像,高分辨率成像, 壶腹部薄层扫描2/3,mm (,重建1,mm/1.5mm ),成像,高,SNR,成像, 6/10,sec,高分辨率成像仍可以保证高质量的图像,高对比度, 彻底的脂肪抑制，清晰的病变强化，均匀的血管显示,技术成熟、操作简便,，常规技术人员既可以完成,一站式检查,，单次检查可同时评价病变的形态、结构、组织成份、血供、周围血管情况,LAVA,壶腹周围癌诊断中的应用,壶腹周围癌的定义,壶腹周围癌,:,发生于十二指肠大乳头邻近的肿瘤,病理分类,:,胰头癌、下段胆总管癌、壶腹癌、壶腹周围十二指肠癌,壶腹周围癌的病理分型:,胰头癌：最常见，约占85%,下段胆总管癌：约占6%,壶腹癌和十二指肠乳头癌：9%,胆囊管,胆囊管,肝总管,胆总管,胰管,肝胰壶腹,壶腹周围癌的病理分型示意图,壶腹周围癌影像学诊断任务,明确病变,明确病变的起源,明确病变的浸润范围,问题及挑战,能否更早的发现和诊断病变？临床的认识、壶腹区复杂的解剖关系、影像学手段的敏感性和特异性,能否准确判断肿瘤的起源？诊断的经验、影像学手段所能提供的空间分辨率,能否准确判断病变的浸润范围？,胆胰疾病,MR,诊断的现状,常规扫描序列病变的边界和浸润范围显示不清,MRCP,虽有助于判断梗阻和梗阻水平，但对梗阻原因的判断主要基于间接征像,不同类型的壶腹周围病变治疗方案和预后明显不同,胰腺癌可切除性的几率判断？,为什么进行,LAVA,扫描？,LAVA,具有足够的,信噪比和空间分辨率,，能否显示壶腹区细微病变并进而为诊断提供直接征像？,多方位,LAVA,扫描有利于显示病变及其及周围结构的关系,磁共振对比增强机制不同于,CT,增强，,延迟强化,是否可获得更好的,软组织对比,？,胰头癌，,胆胰汇合角增大,，可否切除？,3,D MRCP,显示胰腺癌典型的,四管征,，能否手术切除？,MRCP,虽然可以显示梗阻型胆管扩张和梗阻的水平，但梗阻的原因？,3,D MRCP,显示,低位胆总管梗阻,，结石还是肿瘤？,3,D MRCP,及2,D,Fatsat FIESTA,显示低位胆总管梗阻，原因？,如何进行,LAVA,扫描？,壶腹区范围小结构复杂,，能否准确显示胆胰管和十二指肠等结构？,十二指肠蠕动,很快，特别是壶腹周围病变常常伴有肠功能紊乱，,肠道积气,蠕动加快，不利于局部细微结构显示，能否克服？,胆胰管走行方向变化多端,，能否保证能否保证足够高的成功显示率？,空腹减少食物残渣,扫描前饮水600-800,ml,充盈十二指肠,稍后肌注654-2, 10-20,mg,减少十二指肠的蠕动,扫描方法的改进,灵活定位,病例一,LAVA,动脉期扫描未见明显强化,男，48岁。该病例平扫显示梗阻行胆管扩张，增强扫描于动脉期病变强化不明显，,门静脉期后明显强化,。,LAVA,门脉期扫描病变明显强化,LAVA,延迟扫描仍可见病变强化,病例二,SSFSE,FatSat FIESTA,LAVA,动脉期扫描未见明显强化,LAVA,门脉早期,LAVA,门脉晚期因十二指肠,充分扩张病变显示更佳,LAVA,延迟扫描,病例三,3,D MRCP Source Image,3,D MRCP MIP Image,LAVA,轴位扫描示胆总管逐渐变细,LAVA,扫描示梗阻层面,小结节样强化,LAVA,扫描示梗阻层面,远端胆管,LAVA,冠状位扫描胆总管内可见强化结节,病例四,2,D FIESTA,序列显示胆总管扩张，胆总管末端可疑软组织病变,2,D FIESTA,序列显示胰管扩张,轴位,LAVA,扫描显示扩张胆总管,轴位,LAVA,扫描示胆总管腔内软组织信号病变,冠状位,LAVA,扫描提示胆总管末端腔内病变,病例五,3,D MRCP Source Image,2,D FatSat FIESTA,Dual echo,扫描显示胆总管扩张并可见其内扩张的胰管,胆总管及,胰管扩张,LAVA,扫描无强化,LAVA,扫描无强化,病例六,胆管中段中断,病例七,病例八,病例九,病例一，男，62岁，进行性梗阻性黄疸一月来院就诊。行,ERCP,检查失败。行,MRCP,检查示肝内小胆管及左右肝管明,显扩张，胆囊未显示。术前诊断：梗阻性胆管扩张，梗阻,水平在肝总管，梗阻原因考虑胆管癌可能。术后病理：肝,总管癌。,MRCP,的临床价值,MRCP,的临床价值,病例二，男，71岁，进行性梗阻性黄疸二月余来院就诊。,MRCP,示肝内胆管、胆总管及胆囊扩张，梗阻水平在胆总管下端。术前诊断：梗阻性胆管胆囊扩张，梗阻水平在胆总管下端，梗阻原因考虑为胆管癌可能。术后诊断：壶腹周围癌。,病例三，女，44岁，因阵发性上腹部绞痛三天就诊。超声,查提示胆囊结石，肝外胆管轻度扩张。,MRCP,示胆囊结石，,胆总管轻度扩张，于胆总管下端可见小类圆形低信号充盈,缺损，肝内胆管不扩张。术前诊断：胆囊结石，胆总管下,段结石。手术证实为胆囊结石、胆总管下段结石。,病例四，女，68岁，因上腹部绞痛入院。超声检查提示胆囊结石遂,行胆囊切除术。术后病人仍有上腹部绞痛发作。行,MRCP,检查示：,胆总管轻度扩张，胰管显示清晰。于胆总管、胰管汇合处可见小类,圆形低信号充盈缺损，再次手术证实为胆管内结石。,讨 论,MRCP,利用水具有极长的横向弛豫时间，当,TE,时间超过一定限度时，大多数背景组织已不产生,MR,信号但此时含水结构如胆管、胆囊及肠道等仍可得以显示。,不同原因导致胆管不同节段，不同程度梗阻，进而导致胆汁排泄不畅并滞留于因此而扩张的胆道内，是为胆道水成像,MRCP,的病理基础。,MRCP,的临床定位：以往对于梗阻性黄疸的病人为,查明其梗阻部位及原因,一般行,ERCP,检查。,ERCP,是一种有创的检查而且具有极大的盲目性。,MRCP,简便易行成功率高，病人在无任何创伤痛苦的前提下，在极短的时间内便可获取优质的胆道水成像。目前,MRCP,已逐步取代了,ERCP,并成为这一类病人术前的首选检查。,MRCP,的诊断价值：,1,明确有无梗阻及梗阻的程度,在本组病例一及病例二中，梗阻以上胆道明显扩张，这高度提示我们可能存在完全梗阻；而病例三及四中胆管仅轻度扩张，这提示我们可能仅有不完全梗阻的存在。这些对于梗阻原因的判断极有帮助。,2,明确梗阻部位,明确梗阻部位对于外科手术方式及入路的选择具有重要的指导意义。本组病例一、二中尽管都存在明显的胆道扩张，但在病例一中胆囊未显示，这提示我们其梗阻部位应在肝总管水平(注：该患者无胆囊手术史），胆囊所以不显影是因为肝总管梗阻后不能经由胆囊管向胆囊内排泄胆汁，进而导致胆囊变小而无法显示。病例二则显示胆囊也明显扩张。,体会,MR,是胰胆管病变综合诊断和评价方法,MRCP,可以提供胆胰管的信息，可以替代诊断,ERCP,LAVA,增强可以提供更丰富的诊断信息和更直接的诊断征像,LAVA,使胆胰管疾病的诊断和分型更容易更可行,用我们不变的信念去改变医生诊断的理念！,1,H MRS,临床应用简介,广泛应用于多个部位的诊断： 神经系统、胸腺、甲状腺、子宫颈、乳腺、前列腺显示细胞代谢异常，提示疾病的病理进程,提供诊断和预后的信息,附,1,H MRS,在肝脏中的应用,GE,在,MRS,成像中的优势,业界最佳的磁场均匀度,梯度匀场、超导匀场、高阶匀场三管齐下,高密度线圈保证扫描的,SNR,操作简单的扫描软件-,PRESS，STEAM，,简单易行的临床波谱后处理软件-,FUNCTOOL,肝脏,1,H MRS,扫描方法,body coil,发射，8,ch body coil,接受,PRESS，,单体素采集，大小约2*2*2,cm,3,采用呼吸门控进行自动预扫描，自动匀场，自动调节水抑制,正式扫描采用自由呼吸方法，扫描时间 1,min 30sec,CH2,CH,CH3,正常人,1,H MRS,表现,可在3.2,ppm,处见到胆碱峰,女性出现稍高胆碱峰的几率较高,单纯扫描病变局部易误导疾病的诊断,CH3,CH2,CH,CHOLINE,正常人,1,H MRS,表现,可在0.9,ppm (CH3), 1.3ppm (CH2), 2.02ppm (CH),处见到脂肪峰,CH3,CH2,CH,CHOLINE,1,H MRS,在腹部的应用,脂肪肝的诊断,肝脏良恶性病变的鉴别,1,H MRS,在脂肪肝的应用,正常肝脏细胞丰富、结构致密、血供丰富含有极其有限的脂肪，在,MRS,谱线中，在水峰的映衬下，几乎不显影（去掉,CHESS）；,随着脂肪含量的增加，脂峰显示渐趋明显；,进行定量测量，定位需精确，采用双回波,T1,成像，显示脂肪浸润部位，以免出现由于定位错误导致的假阴性。,正常肝脏,脂肪肝,1,H MRS,良恶性鉴别的标志,胆碱,振动频率：3.2,ppm,包括，胆碱、磷酸胆碱、磷酸单脂、磷脂酰胆碱,细胞膜代谢活跃性的重要标志,恶性病变多有细胞分裂异常旺盛（生长迅速,）；,明显的 不典型增生（生长过快，细胞还没有成熟就再次分裂,）,恶性病变胆碱含量明显增高,前列腺癌,正常前列腺,头胶质瘤,正常头,肝细胞癌,1,H MRS,表现,自身对比,1,H MRS,结节性肝病中的应用,胆碱是恶性肿瘤的标志？,FNH,转移,1,H MRS,结节性肝病中的应用,胆碱是恶性肿瘤的标志？,无胆碱峰出现提示病变良性？,肝细胞癌,1,H MRS,表现,自身对比,在肝脏的正常区域和病变区域分别进行,MRS,扫描，进行自身对比更有意义,改变,TE,时间为135,ms，,观察胆碱和脂峰比值是否倒置,肝细胞癌,1,H MRS,表现,客观分析,MRS,所见，结合常规临床图像,感兴趣区的放置直接关系到最终结果,最好感兴趣区放在动脉期明显强化的位置,巨大肝细胞癌，中心区域明显坏死,1,H MRS,在腹部的应用,小结,总结正常人肝脏波谱图像，开创氢波谱肝脏成像基础,改变,TE,时间为135,ms，,肉眼评价胆碱和脂峰比值,全面观察结节性病变及周围组织的性质,用,MRS,评价脂肪肝，判定增多脂质的种类，指导临床治疗,谢 谢！,