第九章高血压冠心病

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第九章 老年人常见疾病与护理,(,五,),第七节 老年高血压病病人的护理,老年高血压病,老年高血压病,老年性高血压老年性高血压系指年龄大于,60,岁，血压值持续或非同日,3,次以上超过收缩压,140mmHg(18,6kPa),和,(,或,),舒张压,90mmHg(12kPa),者。,在高血压患者中，老年人占,60%-70%,高血压患病率随增龄而升高,，我国老年人患病率低于西方国家，可能与我国刚步入人口老龄化，老化程度不高有关,与高血压发生有关的重要因素,超重、肥胖,膳食高盐、低钾,饮酒,吸烟,缺乏体力活动,长期精神紧张,其他饮食因素,低钙,高饱和脂肪酸,低蛋白质,高血压有多危险,?,加剧,-,恶性高血压,死亡率,20%,冠心病,70%,死亡率,脑卒中,肾脏病,高血压,死亡率,10%,老年人高血压特点,60,岁以上人群,40%-45%,有高血压,其中一半是纯收缩期高血压,临床特征,：,1,、血压波动较大；,2,、容易有体位性低血压；,3,、容易发生心力衰竭。,一,、,护理评估,1)内在因素,大动脉粥样硬化,外周血管阻力显著升高,细胞外容量增加,2)外在因素,主要指不良的生活方式，如缺乏体育锻炼、超重、中度以上饮酒、高盐饮食等,老年高血压病的表现与中青年有所不同，具体见于以下几方面,1),单纯收缩期高血压多见:,单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预测心血管意外的发生，收缩压每升高1,mmHg，,死亡率也几乎增加1%,2)血压波动大:,老年人一天内血压波动40/20,mmHg,以上，个别达90/40,mmHg，,且血压的昼夜节律常消失,老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎,3)并发症多:,随着病情进展，血压持续升高，引起靶器官损害，最终导致各种并发症,与高血压本身有关的并发症,：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离,与加速动脉粥样硬化有关,：冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病,4.致残致死率高:老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13%，而成年人仅6.9%,5.血压评估的特殊问题:,“白大衣”效应,识别假性高血压,排除继发性高血压,3.,辅助检查,老年高血压,多为低肾素型,，表现为血浆肾素活性、醛固酮水平、细胞外液容量、,受体数目及反应性均低,二,、,护理计划与实施,1.一般护理,1)膳食指导,为,控制或减轻体重,，膳食上应,控制热量,的摄入，,限制钠盐，,减少膳食脂肪,同时应,戒烟限酒，,戒烟限酒指绝对不吸烟，酒限量饮用，越少越好，我国建议老年人乙醇每日的限制量为：男性2030,g，,女性1520,g,2)适当运动,根据,老人的身体耐受情况，指导其做适量的运动，,运动量及运动方式的选择以运动后自我感觉良好、体重保持理想为标准,3)病情监测,老年人血压波动较大，所以应多次测量血压，同时,注意观察有无靶器官损伤,的征象,正确使用降压药很重要，老年人在用药时要,注意避免选用可引发直立性低血压、抑郁症或对心肌有抑制作用、使心跳减慢的药物,用量宜,从小剂量开始，逐渐加量，,并以能控制血压的最小剂量维持,最好,使用一天一次给药且降压作用能持续24,h,的药物,对血压增高已多年者，应以逐渐降压为宜,高血压病的主要治疗目标,是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性,老年高血压患者也不例外，要达到这一目标，不仅要积极降压，而且要全面纠正心血管危险因素,根据年龄、靶器官损害等因素，成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压（130/85,mmHg），,而老年人则要求降至正常高值（140/90,mmHg）,治疗高血压的药物,钙拮抗剂,硝苯地平 缓释片 控释片,氨氯地平（络活喜）,非洛地平（波依定）,拉西地平（乐息平）,优点,：降压效果好,如氨氯地平（络活喜）可改善胰岛素敏感性,副作用：,面红、心悸、头痛、浮肿等,血管紧张素转换抑制剂（,ACEI）,血管紧张素,I,血管紧张素,小血管收缩、痉挛,（,血压升高）,ACE,卡托普利 （开搏通）,依那普利 （悦宁定）,福辛普利 （蒙诺）,西拉普利 （一平苏）,培朵普利 （雅施达）,贝那普利 （洛丁新）,雷米普利 （瑞泰）,优点：,降压,改善胰岛素敏感性,保护心功能,保护肾功能,副作用：,干咳,受体阻滞剂,倍他乐克,索他洛尔（施泰可）,比索洛尔（康可、博苏）,利尿剂,双氢克尿塞,吲哚帕胺（寿比山、伊特安）,副作用：,低钾,老年高血压病人的情绪波动会进一步加重病情，故应鼓励老人使用正向的调适方法，如通过与家人、朋友间建立良好的关系得到情绪支持，从而获得愉悦的感受,第九章 老年人常见疾病与护理,(,六,),第八节 老年冠心病病人的护理,老年冠心病,定义,冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，和（或）冠脉功能性改变使心肌缺血或坏死而引起的心脏病,老年冠心病病人的临床特点：,病史长、病变累及多支血管，,常有陈旧性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全,可表现为慢性稳定性心绞痛,，也可以急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）为首发症状,常伴有高血压、糖尿病、阻塞性肺气肿等慢性疾病,多存在器官功能退行性病变,，如心脏瓣膜退行性变、心功能减退等。由于上述原因，老年冠心病病人发生急性冠脉综合征的危险性相对较大,1979年,WHO,将冠心病分为,无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死,五型,因,心绞痛,是冠心病最常见的类型，而,老年急性心肌梗死,（,AMI）,的发病率较一般成人高，且高龄者,AMI,的病死率较高,本节重点介绍“老年人心绞痛”和“老年人,AMI”,的护理,斑块,一、护理评估,（一）健康史,包括,劳累、激动、饱餐、受寒或急性循环衰竭,AMI,的发病因素,与中青年不同，缺乏体育锻炼及社交活动是老年人,AMI,的主要危险因素。,老年,AMI,发作的诱因少于中青年，常可在休息或睡眠过程中发生。,（二）身体状况,老年人心绞痛表现多,不典型，以不稳定性心绞痛为多,疼痛部位可以在,牙部与上腹部之间,的任何部位,。,由于痛觉减退，其疼痛程度往往较轻，而,疼痛以外的症状,，,如气促、疲倦、喉部发紧、左上肢酸胀、烧心等,表现较多,（1）胸痛不典型：,老年,AMI,的表现不典型，有的老人可表现为,无痛性心肌梗死,有的老人表现为,牙、肩、腹等部位的疼痛或出现胸闷、恶心、休克、意识障碍等表现,（2）并发症多：,老年,AMI,病人各种并发症的发生率明显高于中青年，其,中,室壁瘤,的发生率是中青年的,2倍,70岁以上的心肌梗死病人,心脏破裂,的发生率较中青年高,3倍,水电解质失衡,发生率为,56.7,（,中青年31.3）,院内感染,发生率为,20.4,（中青年5.7）,（3）其他：,老年,AMI,病人,非,Q,波性心肌梗死,较多，,再梗及梗死后心绞痛,发生率高，且易发生,心肌梗死扩展,。,（三）辅助检查,老年,AMI,病人的心电图可仅有,ST-T,改变，而无病理性,Q,波,老年,AMI,病人的心肌酶可显示不同于中青年的特点：,肌酸激酶（,CK）、,天门冬酸氨基转移酶（,AST）,及乳酸脱氢酶（,LDH）,峰值延迟出现，,CK,和,AST,峰值持续时间长，,CK,峰值低,二,、,护理计划与实施,老年人,心绞痛治疗护理目标,是,控制心绞痛的发作，提高运动耐量，延缓冠脉粥样硬化的进展，改善生活质量,老年人,AMI,治疗护理目标,是,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，保护和维持心脏功能，减少并发症的危害，使老人度过急性期后保持尽可能多有功能的心肌,（一）,老年心绞痛病人的护理,日常生活中根据老人的心功能状态,合理安排活动，避免过度劳累,保持乐观、稳定的情绪,养成少食多餐的习惯,天气转冷时注意防寒保暖,严密观察,胸痛的特点及伴随症状,，随时,监测生命体征、心电图的变化,，注意,有无急性心肌梗死的可能,口服,硝酸甘油,应,将药物嚼碎置于舌下,，这样有利于药物快速溶化生效，有条件的老人最好使用硝酸甘油喷雾剂,首次使用硝酸甘油时,宜平卧,，因老年人易出现减压反射导致血容量降低,伴有慢性阻塞性肺病或心脏传导病变的老人对,受体阻滞剂,很敏感，易出现副作用，故应逐渐减量、停药,钙通道阻滞剂,可引起老年人低血压，,应从小剂量开始使用,使用,阿司匹林或肝素,等药物时，注意观察,有无出血,(二）老年,AMI,病人的护理,脑出血,是老年人,溶栓治疗时最危险的并发症,，所以对接受急性溶栓治疗的老人，应密切观察有无头痛、意识改变及肢体活动障碍，注意血压及心率的变化，及时发现脑出血的征象,老年,AMI,病人介入治疗的并发症相对较多，应密切观察有无再发心前区痛，心电图有无变化，,及时判断有无新的缺血性事件发生,动脉粥样硬化形成,PTCA,原理,*,挤碎斑块,*,挤压和重新排列斑块,*,血管舒通,PTCA,的遗留问题,PTCA,（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达,50%,早期的血管弹性回缩和晚期的血管重塑,支架术原理,挤压和封住撕裂的斑块,修复动脉壁局灶性损伤,形成永久性支撑架,保持血管舒通,置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题,术前术后对比图,药物洗脱支架：,再狭窄发生率仅为,5%,介入治疗术的发展进程,介入治疗史上的三座里程碑,金属裸支架植入术：,再狭窄发生率约为,20-30%,单纯球囊扩张术：,再狭窄发生率高达,50%,谢 谢 ！,Thank you,