I治疗甲亢Graves病指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,131,I治疗,甲亢：Graves病指南,甲亢的放射性碘综合治疗,131I治疗,甲亢：Graves病的,方案推荐分级,强度分级,推荐强度涵义,A 强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊,B 推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊,C 推荐。基于专家意见,D 反对推荐。基于专家意见,E,反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结 局弊大于利,F,I,强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利,不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判,注：推荐与反对不是针对推荐条目本身，而是针对所涉及的相关话题表示支持或反对,指南内容,Graves病的定义和流行病学,Graves病的诊断和治疗,Graves病的的临床评估,131,I治疗,Graves病的原理、适应症和禁忌症,131,I治疗,Graves病前的准备,131,I治疗,Graves病的实施,131,I治疗,Graves病后的随访,特殊情况处理,儿童及青少年Graves病的,131,I治疗,131,I治疗,的辐射安全问题,Graves病的定义和流行病学,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组综合症。可分为两种类型，即甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。,Graves病,Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现有甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿、低血K+，几种症状可单独或伴发出现。,Graves,病,自身免疫病,甲状腺性甲亢,浸润性,突眼,胫前粘液,性水肿,其它自身,免疫病,高代谢,征候群,甲状腺,肿大,多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病率约为31/10万,女性多见,，男女之比约为146，有人统计495例甲亢病人中，女性416例，占84%，男性79例，占16%.,各年龄组均可发病，以2040岁发病者为多。甲状腺疾病的发病率,各地区,有所不同,。,二、Graves病的诊断和治疗,Graves病的诊断,有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT,4,和FT,3,检查。,如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT,3,和/或FT,4,升高，可诊断为甲状腺毒症。,当发现FT,3,、FT,4,升高，而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。,寻找病因,诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的病因,自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等,提示,GD,核素扫描有孤立的热结节提示,自主高功能腺瘤,亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等病史,无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚急性甲状腺炎时,，,均会因甲状腺组织破坏而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过2个月，此时甲亢产生的原因为甲状腺激素漏出，,131,I检查对鉴别诊断有特殊意义，可发现摄,131,I率降低,，即出现,激素与摄131I率分离,现象,摄入过量碘,，,尤其是胺碘酮导致,的,甲亢时,，,甲状腺摄,131,I率亦降低,Graves,病,的诊断标准,血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低,甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大,血清TRAb阳性和TSAb阳性,可伴有其他甲状腺自身抗体如TPOAb、TgAb阳性,突眼：浸润性、非浸润性,胫前粘液性水肿,具备前两项者诊断成立，其他4项进一步支持诊断确立。,鉴别诊断,与其他甲状腺毒症的鉴别：,多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出,与非甲亢疾病的鉴别,单纯性甲状腺肿,神经官能症,更年期综合症,单侧突眼,抑郁症,糖尿病,心血管疾病,消化系统疾病,其他,甲状腺机能亢进症的治疗,口服抗甲状腺药物,（咪唑类、硫脲类）,同位素,131,I,手术,甲亢的放射性碘综合治疗,核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。,由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。,核素治疗的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。,甲亢的放射性碘综合治疗,利用放射性核素发射出核射线进行治疗,射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应,通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害,导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡,甲亢的放射性碘综合治疗,一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素的敏感性不同：,细胞分裂,活性越大,所受的,放射损伤,越大,对射线,越敏感,浓聚,放射性核素,能力越强,因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。,甲亢的放射性碘综合治疗,1999年版 西氏内科学（第20版）在论述Graves病,的治疗时指出，甲亢的,“常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗”,“两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处的特殊状态，以及医生的爱好和经验”,美国人喜用,131,I治疗甲亢,约70%的医生或病人首选,131,I治疗甲亢,欧洲人则偏好抗甲状腺药物,治疗甲亢,甲亢的放射性碘综合治疗,同位素治疗甲亢的历史,1942,年,Hamilton,等第一次报告,I,131,治疗甲亢,1996,年前全世界超过,200,万例,中国超过,20,万例,美国前总统布什执政期间患甲亢，经许多世界级权威专家会诊讨论，确定选用同位素,I,131,治疗，并痊愈,甲亢的放射性碘综合治疗,碘,(I),是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡细胞通过钠,/,碘转运体,(Na NIS),摄取,131I,。,Graves,甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的,NIS,过度表达,因此,患者的摄碘,-131,率明显增高。,碘,-131,在甲状腺内有效半衰期约为,3.5,4.5 d,，一次治疗剂量的碘,-131,对甲状腺的持续作用时间可达,30,60 d,，甚至更长。,甲亢的放射性碘综合治疗,四、,131I治疗,Graves病的原理、适应症和禁忌症,增生的甲状腺组织受到,131,I所发射的,射线的照射而,遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或,治愈,甲状腺具有,高度选择性摄取,131,I的功能,甲亢病人甲状腺对摄取,131,I的高摄取率,131,I发射的,射线在组织中的射程平均为1mm，最大,为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺影响很 小基本没有影响,原理,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗后2,4周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等,甲亢,131,I治疗后的,组织学,变化：,治疗后2,3月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴,细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落，直至死亡,原理,甲亢的放射性碘综合治疗,适应证,甲亢的放射性碘综合治疗,成人,Graves,甲亢伴甲状腺肿大,度以上,对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差,或用抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的甲亢患者,甲亢伴白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少,甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病,Graves,甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者,毒性多结节性甲状腺肿或自主功能性甲状腺结节合并甲亢,青少年和儿童甲亢，用,ATD,治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证,甲亢合并肝、肾等脏器功能损害,浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用,131,I,治疗甲亢，对进展期患者，可在,131,I,治疗前后加用泼尼松,甲亢的放射性碘综合治疗,相对适应证,最小年龄问题,建议在较小儿童(5岁)避免使用放射碘治疗，而需要的活度3天，2,3天慎用，2天者不宜使用,必要时可使用碳酸锂200mg tid ，可延长Teff约1倍,甲亢的放射性碘综合治疗,禁忌证,白细胞一般不低于,3.0 10,9,/L,血小板不低于,5.0 ,10,12,/L,常规检查血尿常规、肝肾功能、心电图、甲状腺超声、甲功、甲状腺摄碘率测定、甲状腺放射核素显像估重等,低碘饮食及药物准备：,禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。 停服MMI37d以上,PTU2周以上,五、,131I治疗,Graves病前的准备,测定Teff，小于3d是,131,I治疗的相对禁忌证,甲亢的放射性碘综合治疗,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（,甲状腺显像,）、病情等因素，按经验公式加以计算,通常,131,I治疗甲亢使用8,10mci左右剂量,甲亢,131,I治疗给药剂量,甲亢的放射性碘综合治疗,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。,计划甲状腺吸收剂量（Gy）,131,I,Tp,（d）甲状腺重（g）37,131,I治疗量（Bq）= ,1.2,131,I,Teff,（d）甲状腺,131,I,最高摄取率（%）,按甲状腺吸收剂量计算: 一般为,60,80Gy(6000,15000rad),Tp,物理半衰期,Teff,有效半衰期,为,37KBq(1,Ci),131,I,给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）,甲亢的放射性碘综合治疗,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。,计划每克甲状腺摄取,131,I,活度（Bq或,Ci,）甲状腺重（g）,131,I治疗量（Bq）= ,甲状腺,131,I,最高摄取率（%）,按每克甲状腺摄取活度计算: 一般为70,120,Ci,131,I /g,该公式假设,Teff（,有效半衰期）按5天计算；,若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff 加以矫正。,甲亢的放射性碘综合治疗,由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者,131,I治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。,甲亢的放射性碘综合治疗,剂量选择原则,年龄越小，剂量越小。,(,对放射线敏感,),年龄大反之。,性别无差异,服用过抗甲状腺药物者，敏感性降低，宜量大,甲状腺软硬度 软者小，硬者大,+20%,半衰期短者，量稍大,+1020%,术后复发者量宜小,第一次失败需第二次给药者，量要增加,甲亢的放射性碘综合治疗,15mci剂量以下者，空腹顿服,服,131,I后2h方可进食,甲亢,131,I治疗给药方法,15mci剂量以上者，分两次空腹口服,两次间隔5,7天,通常,131,I治疗甲亢使用8,10mci左右剂量,甲亢的放射性碘综合治疗,六、131I治疗Graves病的实施,低碘饮食：,服,131,I后2h方可进食。两周内忌食含碘食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服,131,I 2,4天后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状。,甲亢,131,I治疗后处理,甲亢的放射性碘综合治疗,131,I治疗前,过去认为：甲状腺激素水平降至正常,现在倾向：甲状腺激素水平偏高可用。摄,131,I率保持在较高水平，有利于,131,I的摄取,131,I服药后,过去观点：使用,131,I治疗后，不再用ATD,现在观点：服用,131,I后，短期少量的ATD辅助治疗效果更好,ATD药物类中赛治对,131,I吸收、排泄的影响较小,提倡联合治疗，综合治疗,观念更新,注意休息,服,131,I后数天至数周，部分患者由于放射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺,服,131,I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理,甲亢的放射性碘综合治疗,防止甲状腺危象,服,131,I后2,4周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。,甲亢的放射性碘综合治疗,注意防护,服,131,I后72h内，患者尿中可排出一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中,131,I的排泄，减少全身的辐射剂量。,服,131,I后两周内，体内存在少量放射性，应减少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离。,定期复诊，观察甲状腺功能变化,服,131,I后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。,一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访1次；未愈者可重复治疗。,七、,131I治疗,Graves病后的随访,甲亢的放射性碘综合治疗,早期反应,胃肠道反应,乏力,皮肤瘙痒,甲状腺胀痛,晚期反应,粒细胞减低,血小板减低,肝肾功能受损,甲状腺功能低下,特殊情况,甲状腺危象,Graves眼病,甲亢的放射性碘综合治疗,八、特殊情况处理,服,1,31,I,后两周,内,出现反应称之为,早期反应,少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。,这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。,治疗反应,甲亢的放射性碘综合治疗,服,131,I,两周,后,出现的反应称之为,晚期反应,粒细胞减低,血小板减低,肝肾功能受损,甲状腺功能低下(甲低),治疗反应,甲亢的放射性碘综合治疗,131,I,治疗甲亢引起甲低？,131,I,治疗,甲亢的最佳,给药剂量,甲亢,复发,发生,甲低,最佳,治疗,效果,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,早发甲低,亚临床甲低,晚发甲低,一过性甲低,永久性甲低,仅有,TSH升高,而无临床症状者称,“亚临床甲低”,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,在,131,I治疗一年,内,出现的甲低，称为,早发甲低。,在,131,I治疗一年,后,出现的甲低，称为,晚发甲低。,甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为,一过性甲低。,甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替代治疗者，称为,永久性甲低。,仅有血清TSH升高而无明显甲低临床症状者，称为,亚临床甲低。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,早发甲低的发生率为510%。,90%的早发甲低发生在治疗后25个月,内，多数无症状或症状较轻。,TSH45mIU/L的早发甲低，多会演变为永久性甲低。,TSAb活性明显升高的早发甲低，大多为,一过性甲低。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,早发甲低,有甲低临床症状，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可给予甲状腺素片替代治疗直至缓解。,在治疗后一年，停药46周观察，以排除暂时性甲低可能。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,“亚临床甲低”,并不意味着即将发生临床甲低，而可以向两个相反的方向转变。,大部分可长期维持甲状腺功能正常状态且无症状，无需特别处理。,仅少部分转变为临床甲低，发生率为25%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,晚发甲低通常是永久性的。,若TSH45mIU/L的早发甲低多为永久性甲低。,多数报道永久性甲低的发生率约为15%左右，最高的报道达52.1%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,甲亢治疗后发生甲低,与甲状腺细,胞转换速度和甲,状腺的增殖能力,有关。而不是,131,I剂量。,永久性甲低,不同于早发甲,低，它不是辐射,的直接结果,与自身,免疫过程,有关,与甲亢,的自然病,程有关,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,甲亢治疗后发生甲低,国内外多年随访资料表明，多数报道,131,I,治疗甲亢的永久性甲低的发生率为,15%,左右。,永久性甲低的发生率以每年,2%,3,%,的比例增加；,最高可达,50%。,甲低问题,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象多发生于甲亢未及时治疗、突然停用抗甲状腺药物、手术、感染、精神刺激等应激状态下。,131,I治疗极少发生甲状腺危象。个别病情严重的患者，在,131,I治疗后并发感染、精神刺激等因素，可诱发甲状腺危象。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象临床表现：,高热（体温可高达3940,）、心悸（心率140180次/min）、恶心、呕吐、烦躁、剧烈腹泻、大汗淋漓、谵妄甚至昏迷、休克。,一旦出现甲状腺危象，应立即按内科常规处理。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象治疗原则：,抑制甲状腺激素的合成与分泌,迅速降低循环和周围组织中的甲状腺激素水平,减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用,抑制周围组织对甲状腺激素的反应能力并补偿肾上腺皮质功能的不足,保护中枢神经系统，降低代谢率,保护各器官系统，防止其衰竭,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象内科治疗常规：,支持疗法：,纠正水、电解质紊乱，补足体液、维生素、营养,吸氧,物理和/或药物降温,对症治疗,（如洋地黄和利尿剂的应用）,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象内科治疗常规：,应用抗甲状腺药物：,抑制甲状腺激素的合成，阻断外周T,4,向T,3,的转化,PTU 先给予负荷剂量900mg,1200mg，,然后300mg,600mg/d，分3,4次口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象内科治疗常规：,碘剂的应用：,迅速抑制甲状腺向外周血释放甲状腺激素,通常在抗甲状腺药物开始使用1小时后使用,可用,碘化钠1g，静脉滴注，q8h,或,卢戈氏液30d,45d,，q4,6h口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象内科治疗常规：,受体阻滞剂的应用：,减少交感神经的兴奋作用，减轻震颤、激惹和心悸，并可阻断外周T,4,向T,3,的转化，降低外周血T,3,浓度，使症状迅速改善。,可用,心得安 40,80mg,，q4,6h口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象内科治疗常规：,肾上腺皮质激素的应用：,可减轻危象对机体的应激作用，对可能出现的肾上腺皮质功能不全起到替代作用，降低甲状腺激素分泌，阻断外周T,4,向T,3,的转化。,可用,氢化可的松 100,mg,，静脉滴注，q6h,。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,甲状腺危象预防措施：,严格掌握放射性碘治疗甲亢的适应证；,病情严重的甲亢，在使用放射性碘治疗之前，应适当使用抗甲状腺药物进行预治疗；,接受放射性碘治疗后的患者应充分休息，勿挤压甲状腺，避免精神刺激、防止感染；,一旦出现甲状腺危象先兆，应及时、审慎处理。,甲状腺危象,甲亢的放射性碘综合治疗,九、儿童及青少年Graves病的,131,I治疗,131,I治疗,不会增加白血病、甲状腺癌的发病率， 不影响患儿的生育能力。治疗后大部分患儿的 Graves眼病改善。,与抗甲状腺药物、手术相比,，,131,I,具有经济、简便、疗效确切、无明显副作用等特点，应当作为首选疗法。,治疗的最低年龄限制尚无定论，有人认为把年龄限制在5岁以上会更安全。,十、,131,I治疗,的辐射安全问题,131,I治疗Graves甲亢,不影响生育能力；,不会导致遗传损害；,不会增加甲状腺癌、白血病及其他癌症的发病率；,儿童和青少年其生育能力和后代生长情况与普通人群比较无明显差别。,甲亢的放射性碘综合治疗,131,I治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤总发病率低于普通人群,恶性肿瘤标化发病率（SIR）,7417例应用,131I,治疗的甲亢患者（72073人*年随访）,甲亢的放射性碘综合治疗,131,I治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤死亡率与普通人群无异,标化恶性肿瘤死亡率（SMR ）,回顾性研究，35593例甲亢患者，分别接受,131,I、手术、抗甲状腺药物治疗。其中65%的患者接受,131,I治疗。评估这些甲亢患者尤其是应用,131,I治疗后的癌症死亡率。,甲亢的放射性碘综合治疗,碘,131,治疗甲亢与癌症发病率,碘,131,治疗甲亢后没有引起甲状腺癌增多的原因是由于碘,131,使正常的甲状腺滤泡受到损害,滤泡细胞不能重新分裂，因而不能形成恶性生长。另外还有一种假设，即碘,131,破坏了甲亢合并的微小甲状腺癌病灶,使以后发生甲状腺癌的机会减少,。,甲亢的放射性碘综合治疗,THANKS！,