IgA肾病解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,IgA,肾病,IgA,肾病,概述,病因及发病机制,临床表现,实验室检查,病理表现,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,IgA,肾病的定义及概述,IgA,或以,IgA,为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理）,IgA,肾病是一组临床、病理表现多样,原发性肾小球疾病,196,8,年由,Berger,首先描述,IgA肾病的发病概况,IgA,肾病人群发病率估计,25-50/100,000,尸解报告(新加坡),2-5%,1. 肾活检指征,2.,免疫荧光技术,3.,地域 ？,4.,种族 ？,IgAN,在世界各国发病率不同的原因,IgA,肾病的病因及发病机制,IgA,肾病是免疫复合物病,肾小球系膜区,IgA,和,C,3,沉积,肾小球系膜区电子致密物沉积,皮下和肌肉血管壁,IgA,和,C,3,沉积,血清中检测到,IgA,型免疫复合物,IgA,肾病可复发于移植肾,抗原可能来源于粘膜系统,可能的抗原来源,呼吸道、消化道、胆道,皮肤,IgA,肾病的患者,IgA1,糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏,抗原的性质,病毒,腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3,EB,病毒、克萨奇病毒,支原体,食物,目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分,肾脏沉积,IgA,的特点,正常血清,IgA,中，90%以上是单体,IgA1,有少部分粘膜分泌的,IgA2,IgA,肾病病人血清,IgA,升高,由多聚,IgA1,升高引起,肾脏沉积的,IgA,是,IgA1,多聚体(,pIgA1),在肾小球系膜,IgA,沉积区发现,J,链沉积,大多数研究显示糖基化异常的多聚,IgA1（pIgA1）,的产生可能是,IgA,肾病发病中的关键环节。,IgA,肾病患者,IgA,1特性,正常,IgA1,的代谢,IgA1,重链有含5个丝氨酸残基的铰链区,N-,乙酰半乳糖与这些残基连接,N-,乙酰半乳糖与肝脏,ASGPR,受体结合,肝脏摄取清除,IgA1,IgA,肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍,证据:,B,细胞内半乳糖转移酶活性下降,后果: 肝脏清除,IgA,减少,IgA,容易和肾脏结合,IgA,肾病患者,IgA1,分子序列无异常,病因和发病机制,肾小球,IgA1,沉积,黏膜免疫缺陷 ,骨髓生成,pIgA1,细胞生长因子,系膜细胞增殖,细胞外基质聚集,肾小球硬化,肾小管萎缩,间质纤维化,IL-6,PDGF,TGF-b1, ,IgA1,分子及受体,IgA,肾病的遗传问题,IgAN,是一个多基因、多因素复杂性状疾病,遗传因素可能在,IgAN,易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用,-,家族聚集性,IgAN,其它,小于30%病人有以下抗原的自身抗体,系膜细胞膜抗原; 单链,DNA,内皮细胞; 心磷脂,少部分病人有,IgA-ANCA,不是针对,MPO,或,PR,3,部分病人有,IgA-,纤维粘连蛋白复合物,纤维粘连蛋白可以和胶原结合,50%病人有,IgA,-,RF,改变抗原-抗体复合物的溶解性能,IgA,肾病的临床表现,前驱感染,80%有前驱感染,前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现,20%无明显前驱感染症状,IgA肾病的临床表现,急性肾炎综合征,肾病综合征,慢性肾炎,急进性肾炎,隐匿性肾炎,临床表现多样,血尿,40-50%肉眼血尿, 与感染关系密切,可伴尿路烧灼感,非特异症状: 无力、发烧、肌肉疼,腰腹痛,儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）,伴蛋白尿,30-40%镜下血尿,伴或不伴蛋白尿,间断肉眼血尿,部分病人没有血尿？,蛋白尿,小于1.0,g/d:,最多,小于3.5,g/d: 70%,左右,肾病综合征范围蛋白尿: 17%左右,肾病综合征: 14%左右,水肿,肾病性水肿,肾炎性水肿,高血压,早期高血压者少: 5-10%,随病程进展高血压者越来越多,40岁后30-40%病人有高血压,恶性高血压少见,肾功能不全,急性肾衰竭,II,型新月体肾炎,合并急性肾小管坏死,合并急性间质性肾炎,肾前性,肾后性,每年有1-2%进入,ESRD,化验检查,尿检,OB/PRO,镜检 变形红细胞,肾功能检查,30-50%病人血清,IgA,升高,IgA-,纤维粘连蛋白复合物(+),IgA1,多聚体,部分病人出现自身抗体,系膜细胞膜抗原; 单链,DNA; IgA-ANCA,内皮细胞; 心磷脂;,IgA-RF,食物抗体和病原抗体,皮肤病理检查,IgA,沿毛细血管沉积,敏感性: 75%,特异性: 88%,常伴,C,3,沉积,如果有其它成分沉积, 应当怀疑其它疾病,IgA,肾病的病理表现,病理表现,光学显微镜：,最多见是系膜增生性病变,其它可见,轻微病变；局灶增生性,膜增殖性改变；毛细血管内增生,新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化,增生硬化性病变,免疫荧光：,以,IgA,为主,电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积,病理类型多样,免疫荧光检查,沉积物为,IgA1,多聚体,可伴少量,IgG、IgM,沉积,可伴纤维蛋白沉积: 常有新月体,可伴毛细血管襻沉积: 病情较重,肾小球系膜区,IgA,沉积为主, 可伴,C,3,沉积,电子显微镜检查,巨块状电子致密物,系膜区,基底膜,型 轻微病变,肾小球,轻度系膜细胞和基质增生,无硬化、新月体、球囊粘连,肾间质和血管,无病变,病理分型,型 局灶节段性肾小球硬化样病变,肾小球,系膜细胞轻度增生,局灶节段性肾小球硬化样病变,无新月体,肾间质和血管,无病变,病理分型,型 局灶增生性肾小球病变,肾小球,系膜细胞和基质增生,50%,，病变可呈节段性或球形,新月体、球囊粘连,肾间质和血管,无病变,病理分型,型 晚期慢性肾小球病变,肾小球,严重系膜细胞和基质增生,40%,硬化,肾间质和血管,间质细胞浸润和纤维化,小管萎缩,肾内小动脉明显增生,病理分型,IgA,肾病的诊断及鉴别诊断,诊断,确诊必须依靠免疫病理结果,IgA,肾病的临床病理特点,潜伏期短,30-50%病人血清,IgA,升高,混合性红细胞尿,腰痛多见,临床表现多样,病理表现多样,以,IgA,沉积为主,多种病变并存,鉴别诊断,和其它原因血尿鉴别,链球菌感染后急性肾炎,薄基底膜肾病,Alport Syndrome,与继发性肾脏,IgA,沉积为主的疾病鉴别,强直性脊柱炎,酒精性肝,硬化,狼疮性肾炎,腰痛: 妇女使用避孕药,IgA,肾病的治疗原则,IgA肾病可选治疗措施,可能的病因防治,减少食物的抗原性,降低血清,IgA,水平,预防感染,抗生素,扁桃体切除,控制血压,ACEI/ARB,应用,减少尿蛋白,激素和细胞毒药物,其他 鱼油,IgA,肾病治疗指南日本肾脏病协会,预后较好和预后相对较好组,生活注意,定期随诊,预后相对较差和预后较差组,饮食治疗,肾上腺皮质激素？,抗凝治疗？,抗血小板,抗高血压,IgA,肾病患者，尤其存在高血压或蛋白尿患者，治疗应首选,ACEI/ARB。,持续大量蛋白尿伴镜下血尿的患者应给予甲强龙/隔月一次和强的松/隔日一次的干预治疗,进展性肾功能不全的患者，可考虑强的松联合,CTX,继而阿,AZA,的治疗,具有预后不良指征的患者应服用大剂量鱼油（,omega-3 fatty acid）,The kidney, seventh edition ,Brenner, 2004,IgA,肾病治疗指南,The Kidney,控制血压,血压控制标准,尿蛋白1,g/d：125/75,ACEI,的潜在好处,减少尿蛋白,减轻系膜基质增生,抑制炎症,急性病变的治疗,抗生素,冲击治疗,血浆置换,激素的使用问题,肾脏病变轻微，大量蛋白尿,使用激素可以减少尿蛋白，稳定肾功能,肾脏病变轻微，中等量蛋白尿,使用激素可以延缓肾功能进展,肾脏呈慢性病变,使用激素无效,小结,？,目前临床研究缺少大样本长期,RCT,研究,日本,2003,年临床实践指南强调激素抗血小,板抗凝治疗,意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用,中国缺乏高水平研究,IgA,肾病治疗,IgA肾病的治疗总结,根据临床表现的治疗方案,隐匿性肾炎,慢性肾炎,根据病理的治疗方案,肾小球纤维素样坏死,较多的新鲜新月体,肾脏病变轻微的大量蛋白尿,治疗要个体化，临床病理相结合,以上观点不必100%依从,IgA,肾病的预后,总体预后估计,20年随诊，病人逐步进入,ESRD,5年：5-15%,10年：10-20%,15年：15-30%,20年：20-50%,透析病人中,IgA,肾病占10-20%,