第三章血栓与止血检测讲述

*,本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,实验诊断学,Laboratory Diagnosis,济宁医学院诊断学教研室,贾 莉,11级临床、精神、中西医、法医、影像本科,【病例分析】,某患者，男性，15岁，学生。双膝关节,肿胀、疼痛2天入院。入院前做双杠运动后即,觉双膝关节疼痛，继而肿胀，当地按外伤给,予止痛，消炎及外贴伤湿药膏无效。自幼年,起经常出现活动时或轻微损伤后皮肤血肿，,有时伴关节轻微肿胀，经输血、止血后可缓,解。患者母亲家族中有类似患者。,2,【病例分析】,体检：T：36.6，P：98次分，R：20次分，BP：10268 mmHg。一般情况良好，轻度贫血貌，皮肤无出血点。心肺无异常。腹软，肝脾肋下未触及。双膝关节肿胀，活动受限，但无红、热现象，余无异常发现。,3,【病例分析】,实验室检查：,血液一般检查：,RBC 2.910,12,/L,，,Hb,88g/L,，,WBC 10l0,9,/L,，,PLT 22010,9,/L,。,止血与凝血检查：,BT 6min,，,CT 15min,，,APTT 84s,，,PT l2s,，,TT 16s,。,4,【病例分析】,思考题,1提出初步诊断。,2诊断依据是什么?,5,第三章 血栓与止血检测,第一节 血管壁检测,第二节 血小板检测,第三节 凝血因子检测,第四节 抗凝系统检测,第五节 纤溶活性检测,第八节 检测项目的选择和应用,本章内容,7,血管中流动的血液为什么不凝固,破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,复习：止血、凝血和纤溶机制,8,正常止血机制,两个方面,五个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁,（vessel wall）,血小板,（platelet）,凝血系统,（coagulation system）,抗凝系统,（anticoagulation system）,纤溶系统,（fibrinolytic system）,9,一、血管壁的止血作用,当血管壁受损后的一系列变化：,.,神经反射,血管收缩,血流变慢,出血,/停止,.,内皮细胞分泌,vWF,促进plt粘附,.,释放组织因子FIII,启动外源性凝血途径,.,暴露内皮下胶原,促进血小板粘附,启动内源性凝血途径,伤口缩小,10,二、血小板的止血作用, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性, 粘附(,vWF,)、聚集(,Fg,)在血管破损处，形成白色血,栓，构成初期止血屏障, 释放活性物质(ADP 5-HT TXA,2,)，促进血小板聚集，,或增强血管收缩, 血小板提供磷脂表面、PF,3,，参与或促进凝血过程，, 血块收缩，形成稳固血栓，达到永久止血的目的,11,目前公认的凝血因子共,14,个，按罗马数字命名的有,12,个，尚有高分子量激肽原,(HMWK),，前激肽释放酶,(PK),大多数由肝脏产生，其中,II,、,VII,、,IX,、,X,合成依赖于,Vitk,，称,Vitk,依赖因子,正常情况下，所有因子都处于无活性状态,三、凝血因子在凝血过程中的作用,12,凝血过程分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成,第二阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,13,IIa Ca,2+,VIII- VIIIa III,Plt- PF,3,Ca,2+,IIa Xa,VVa,Ca,2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF,3,磷脂,凝血酶原(II) 凝血酶(IIa),纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PK,a,PK,XII,XIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,a,IX IXa,VIIa VII,XIII,XIIIa,参加因子：,所需时间：,X,Xa,（凝血旁路）,VIII,、,IX,、,XI,、,XII V,、,X,、,II,、,I III,、,VII,Ca,2+,、,PF,3,、,磷脂,38min,14,四、抗凝系统的作用,（一）细胞抗凝机制,单核-吞噬细胞,吞 噬,清 除,凝血过程有关 物质和产物,15,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统,抗凝血酶III,（antithrombin III，AT-III）,AT-III,灭活IIa、IXa、Xa、a、,XIIa 、激肽释放酶,肝素,16,组织型纤溶酶原激活物（,t-PA,）,尿激酶型纤溶酶原激活物（,u-PA,）,凝血因子：,XIIa,、,IIa,、激肽释放酶（,K,）,纤溶酶原（,PLG,）、纤溶酶（,PL,）,纤维蛋白原降解产物（,FDP,）,五、纤维蛋白溶解系统的作用,最重要的生理性抗凝系统,XIIa、IIa、K,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,17,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常,血小板质与量异常,凝血因子质与量异常,抗凝系统异常,纤溶系统异常,综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,18,第一节 血管壁检测,一、筛检试验,出血时间（,BT,）,二、诊断试验,血管性血友病因子抗原测定,19,出血时间,（bleeding time,BT）,定义,将皮肤毛细血管刺破，让血液自然流出到,自然停止所需要的时间。,BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的,影响。,一、筛检试验,20,临床意义,BT延长,血小板数量明显,50,10,9,/L,血小板功能异常：血小板无力症,严重缺乏某些血浆凝血因子,：,如,血管性血友病（,V,WD）、DIC,血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症,药物影响：如抗血小板药(阿司匹林)等,BT缩短,临床意义不大，血液高凝状态,21,二、诊断试验,临床意义,vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一,1.减低：,vWD,，是诊断vWD及其分型的指标之一,2.增高：,血栓性疾病，如心梗、脑血管病变、,糖尿病、妊高征、大手术后等,血管性血友病因子抗原测定,(von Willebrand factor antigen，vWF:Ag),22,第二节 血小板检测,一、筛检试验,血小板计数,(PC),血块收缩试验(CRT),二、诊断试验,单克隆抗体血小板抗原固定试验,23,（一）血小板计数,（platelet count, PC）,参考值,（100-300）10,9,/L,一、筛检试验,24,临床意义,1. PLT减少：,10010,9,/L, 生成障碍：再障、急性白血病, 破坏或消耗增多：ITP、TTP、DIC, 分布异常：脾大,2. PLT增多：,40010,9,/L, 原发性增多：原发性血小板增多症, 反应性增多：急性感染，急性溶血,25,血小板增多症,ITP,26,血凝块,血小板,收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出,血凝块缩小加固,原理,（二）血块收缩试验,（clot retraction test, CRT）,27,血清析出,血小板功能,纤维蛋白原,数量,血浆异常蛋,白,影响因素,CRT (clot retraction test),28,参考值, 血块收缩时间：,2h,开始收缩,18h-24h,完全收缩,血块收缩率：,%11.0%,析出的血清(ml),全血量(ml)(100%-Hct%),100%,29,主要用于,血小板功能,测定的初筛试验,收缩不良,(40%)见于：,a) 血小板功能异常或量,（尤其,正常对照,10s,以上为延长,(一) 活化的部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,一、筛检试验,35,临床意义,主要检测,内源性凝血系统,APTT延长：,1. 因子、,：如血友病A、B、C,2. 凝血酶原、纤维蛋白原,：如DIC、严重肝病,3. 循环中抗凝物质,：如SLE,4,.,普通肝素,抗凝治疗的,首选,监测指标：,APTT维持在正常对照的,倍,为宜,APTT缩短：,血栓性疾病、血栓前状态,36,血友病患者，膝关节肿胀变形,37,(二) 凝血时间,（clotting time, CT）,定义,静脉采血放入试管中，观察自采血开始至试管中,血液凝固所需的时间。,38,参考值,4-12min（试管法）,15-32min（硅管法）,10-19min（塑料管法）,临床意义,内源性凝血系统,测定的初筛试验，意义同APTT，但不如APTT敏感。,39,原 理,组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液),Ca,2+,血浆凝固时间,参考值,不同方法，不同试剂检测结果差异较大,正常对照,3s,以上为延长,(三) 血浆凝血酶原时间,（Prothrombin time, PT）,40,参考值,PTR,(,凝血酶原时间比值,),PTR=,受检者,PT,值,/,正常对照,PT,值,INR,(,国际正常化比值,),INR=PTR,ISI,参考值依,ISI,不同而异,ISI,为国际灵敏度指数，,ISI,越小，,组织凝血活酶的灵敏度越高。,41,临床意义,为,外源性凝血系统,的筛选试验,PT延长：,1.先天性凝血因子I、V、X缺乏,2.获得性凝血因子缺乏：严重肝病、VitK缺乏症、,纤溶亢进、DIC,3.循环中抗凝物质增加，如SLE,4.,口服抗凝剂,的,首选,监测指标：,INR,以为宜,PT缩短：,血液高凝状态,42,二、诊断试验,（一）血浆因子、促凝活性测定,（二）血浆因子、促凝活性测定,43,(三) 血浆纤维蛋白原,(Fg),测定,参考值,比浊法：2-4g/L,临床意义,增高：,血栓性疾病及血栓前状态，急性感染、糖尿病、妊高征、手术创伤、恶性肿瘤、口服避孕药,减少：,1.低(无)纤维蛋白原血症,3.纤溶亢进，DIC,44,第四节 抗凝系统检测,一、病理性抗凝物质的筛检试验,血浆凝血酶时间（TT）,二、病理性抗凝物质的诊断试验,狼疮抗凝物质测定,三、生理性抗凝因子检测,血浆抗凝血酶(AT)活性测定,45,原 理,标准化凝血酶,受检血浆出现纤维蛋白丝的时间,参考值,手工法：16-18s,正常对照3s以上为延长,血浆凝血酶时间,（,thrombin time,TT,）,一、病理性抗凝物质的筛检试验,46,临床意义,TT延长：,1.低(无)和异常纤维蛋白原血症,增多：如纤溶亢进、DIC,3.循环中抗凝物质增多：如肝素或类肝素样物质（SLE、肝病、应用肝素治疗）,TT缩短：,无临床意义,47,临床意义,阳性：,见于血液中有狼疮抗凝物质，如,SLE,、,自发性流产、抗磷脂抗体综合征等。,狼疮抗凝物质测定,二、病理性抗凝物质的诊断试验,48,血浆抗凝血酶,(AT),活性测定,临床意义,血友病、白血病、再障、口服抗凝药,先天性AT缺乏；获得性AT缺乏（血栓前状态、血栓性疾病、DIC、肝脏疾病等）,三、生理性抗凝因子检测,49,第五节 纤溶活性检测,一、筛检试验,血浆D-二聚体(D-D)测定,血浆纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)测定,二、诊断试验,*,血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验),50,(一)血浆D-二聚体测定,(D-dimer, D-D),胶乳凝集法,阴性,ELISA法,0,血浆,D-D,是交联纤维蛋白水解的一种特异性降解产物，为,继发性纤溶,特有,的降解产物。,原理,定性：,D-DD-D抗体-乳胶颗粒凝集反应,定量：,D-DD-D抗体-酶底物显色反应,参考值,一、筛检试验,51,1.,阳性：,见于,继发性纤溶症,(,如,DIC,),和观察溶栓治疗；,2.,阴性：,见于,原发性纤溶症和正常人,。,本试验,敏感性高、特异性低,，在深静脉血栓、肺血栓,栓塞、血栓形成时均可,阳性,；但在陈旧性血块呈,阴性,。,临床应用：,诊断DIC、 血栓形成； 观察溶栓疗效。,临床意义,52,(二),血浆纤维蛋白,(原),降解产物测定,(fibrin (ogen) degradation products, FDPs),纤溶酶原在各种活化素(如尿激酶、链激酶等)的作用下转变成纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白(原)降解，产生FDPs，使凝胶状态的纤维蛋白溶解。,原理,定性：,FDPsFDPs抗体-乳胶颗粒凝集反应,定量：,FDPsFDPs抗体-酶底物显色反应,参考值,胶乳凝集法 阴性,ELISA法 5mg/L,？,什麽是FDPs,53,阳性,或,增高,见于：,*,原发性纤溶症,*,继发性纤溶症（如DIC、恶性肿瘤、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、肝脏疾病、肾脏疾病、移植排斥反应、溶栓治疗等）,FDPs测定是诊断,DIC,较敏感,的指标之一，快速、简单,临床意义,54,血浆鱼精蛋白副凝固试验,（plasma protamine paracoagulation test，,3P试验,）,原理,受检血浆硫酸鱼精蛋白溶液，若血浆中存在,可溶性纤维蛋白单体-FDPs复合物,时，则鱼精蛋白使其解离释出,纤维蛋白单体,，后者自行聚合成肉眼可见的,纤维蛋白丝,，为,阳性,。,参考值,正常人,阴性,二、诊断试验,55,临床意义,阳性：,DIC早、中期,（注意假阳性）,阴性：,正常人、DIC晚期和原发性纤溶症,本试验,特异性高、敏感性低,，是,鉴别,原发性和,继发性纤溶症(DIC),的试验之一。,3P试验,是诊断,DIC,特异性,较高指标之一，快速、简单,56,原发性纤溶症,(primary,fibrinolysis,),原发性纤溶亢进症，简称原发性纤溶症，是由于,纤溶酶原激活物,(t-PA,，,u-PA),增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子。,57,继发性纤溶症,(second,fibrinolysis,),主要见于弥散性血管内凝血,(DIC),。,DIC,时由,于,因子,XIIa,、激肽释放酶,(K),、凝血酶,等增多导致,纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白,(,原,),和,多种凝血因子。,58,鉴别,一、原发性纤溶亢进：,没有凝血过程，无a生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解。,FDPs,二、继发性纤溶亢进：,继发于a生成后，有纤维蛋白单体生成及交联纤维蛋白形成，而后发生的纤溶亢进。,FDPs，,D-二聚体,，,3P试验,59,60,筛检试验,诊断试验,第八节 检测项目的选择和应用,61,一期止血缺陷筛检试验,N N 正常人、血管性紫癜,延长,血小板减少症,延长 血小板增多症,延长 N 血小板功能异常或凝血因,子缺乏(vWF、Fg),BT PLT 结果判断,62,过敏性紫癜,63,APTT、PT、TT检测,进一步做以下筛选试验：,二期止血缺陷筛检试验,64,APTT、PT、TT测定,提示内源性凝血途径缺陷：F、,缺乏,延长,不能用正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,、PT均正常,正常人,仅见于遗传性或获得性因子,XIII缺陷症,提示外源性凝血途径缺陷：F缺乏,延长不能用正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,65,、PT均延长,1)TT延长,纤维蛋白原(因子I)缺乏症,抗凝物质增多，如肝素治疗、SLE、,严重肝病,纤溶亢进(,FDPs增高),，如DIC、溶栓治疗,2),TT正常,共同凝血途径缺陷：因子、缺乏症,进一步做有关因子的测定(确诊试验,),APTT、PT、TT测定,66,定义：,是由多种致病因素导致全身血管内微血栓形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合症。,弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation, DIC）,DIC分期：,高凝期,消耗性低凝期,继发性纤溶亢进期,67,DIC出血,68,DIC诊断标准：,PLT10010,9,/L，或进行性下降,Fg，或进行性降低,PT缩短或延长3秒以上,APTT缩短或延长10秒以上,血浆FDPs20mg/L(肝病60mg/L),D-二聚体,3P试验阳性,69,本次课的内容：,第三章 血栓与止血检测,重点内容：,活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间、D-二聚体检测的参考值及临床意义,临床常见出血性疾病检测项目的选择,名词解释：出血时间、凝血时间、DIC,小 结,70,