神经系统常见病损的康复

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,康复医学,第五章 神经系统常见病损的康复,内 容,第一节,脑卒中康复,第二节 颅脑损伤的康复,第三节 脊髓损伤康复,3,第一节,脑卒中康复,内容,概 述,功能评定,康复治疗,预 后,概 述,脑卒中（,stroke,）,亦称脑血管意外（,cerebrovascular accident, CVA,），曾称“中风”。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过,24h,或引起死亡的临床症候群。,分 类,脑梗死,(cerebral infarction),脑血栓形成,(cerebral thrombosis),脑栓塞,(cerebral embolism),腔隙性脑梗死,(lacunar stroke),脑出血,(intracerebral hemorrhage),蛛网膜下腔出血,(subarachnoid hemorrhage),大脑中动脉供血区脑梗死演变,蛛网膜下腔出血,左侧脑出血,危险因素,可调控的因素,如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等,可改变的因素,如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等,不可改变的因素,如年龄、性别、种族、家族史等,临床表现,感觉和运动功能障碍,表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍,交流功能障碍,表现为失语、构音障碍等,认知功能障碍,表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等,心理障碍,表现为焦虑、抑郁等,其他功能障碍,如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等,2,3,1,个体水平的功能障碍,器,官,水,平,的功能障碍,社会水平的功能障碍,环境因素,WHO-ICF,功能评定,（一）脑损害严重程度的评定,1,格拉斯哥昏迷量表（,Glasgow Coma Scale, GCS,）,2,脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准,3,美国国立研究院脑卒中评定量表（,NIH stroke scale,，,NIHSS,）,（二）运动功能评定,1,Brunnstrom,运动功能评定方法,见下页。,2,Fugl-Meyer,评定法,Brunnstrom,将脑卒中偏瘫运动功能恢复分,6,期：,1,期,患者无随意运动；,2,期,患者开始出现随意运动,并能引出联合反应、共同运动；,3,期,患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动；,4,期,患者的异常肌张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动；,5,期,患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动；,6,期,患者的运动能力接近正常水平，但其运动速度和准确性比健侧差。,（三）平衡功能评定,1,三级平衡检测法,见下页,2,Berg,平衡评定量表,(Berg balance scale test),（四）日常生活活动能力的评定,1,Barthel,指数,2,功能独立性评定,(functional independence measure, FIM),三级平衡检测法：,I,级平衡,指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡,II,级平衡,指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡,III,级平衡,指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡,（五）生存质量（,quality of life, QOL,）评定,1,生活满意度量表,2. WHO-QOL100,3,SF-36,（六）其他功能障碍的评定,感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。,康复治疗,（一）急性期康复治疗,急性期是指发病后,1,2,周,相当于,Brunnstrom,分期,1,2,期,，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。,本期,康复目标,是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确摆放和体位的转换（如翻身等），预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并发症。,偏瘫侧卧,：,偏瘫上肢应呈肩前屈,90,，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈,90,，健肢放在舒适的位置。,仰卧位,：,偏瘫侧肩胛骨和骨盆下垫枕，偏瘫上肢呈肩关节稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏瘫下肢呈屈髋屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈,90,，健肢放在舒适的位置。,1.,体位与肢体摆放,健侧卧,：,偏瘫上肢有支撑（垫枕），肩关节呈前屈,90,，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑，呈迈步状。,2.,偏瘫肢体被动活动,肩关节被动活动,肘关节被动活动,肩胛骨被动活动,下肢被动活动,3.,床上活动,双手叉握上举运动,翻身,分向健侧翻身和向患侧翻身。,桥式运动,4,物理因子治疗,常用的有局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等,5,传统疗法,常用的有按摩和针刺治疗等,（二）恢复早期康复治疗,恢复早期，又称为亚急性期，是指发病后的,3,4,周,，相当于,Brunnstrom,分期,2,3,期,，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。,本期的,康复目标,除前述的预防常见并发症和脑卒中二级预防以外，应抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时,针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。,1.,床上与床边活动,双手叉握上举,双下肢交替屈伸,2.,坐位活动,上肢功能活动,下肢功能活动,坐位平衡训练,患侧上肢负重,3,站立活动,4,物理因子治疗,常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等,5,传统康复疗法,常用的有针刺和按摩等方法。部位宜选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能,6.,作业治疗,一般包括：,日常生活活动：,基本的日常生活活动（如移动、进食、卫生、更衣、洗澡、步行和用厕等）和应用性日常生活活动（如家务、使用交通工具、认知与交流等）都应包括在内,运动性功能活动：,通过相应的功能活动增加患者的肌力、耐力、平衡与协调能力和关节活动范围,辅助用具或假肢使用训练：,为了充分利用和发挥已有的功能可配置辅助用具或假肢，有助于提高患者的功能活动能力,7.,步行架与轮椅的应用,对于年龄较大，步行能力相对较差，为了确保安全，可使用步行架以增加支撑面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围,8.,言语治疗,包括构音障碍和失语症的言语功能训练,（三）恢复中期康复治疗,脑卒中恢复中期是指发病后的,4,12,周,，相当于,Brunstrom,分期,3,4,期,，此期患者从患肢肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。,本期的,康复目标,是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。,1,上肢和手的治疗性活动,在偏瘫侧上肢和手的治疗性活动中，尤要重视,“,由近到远，由粗到细,”,的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复。,反射性抑制模式（RIP）：,抑制前臂旋前痉挛：,跟腱持续牵拉,（见下肢被动活动）,2,下肢的治疗性活动,腰椎旋转：,偏瘫侧躯干肌的持续牵伸：,跟膝胫踝运动,3,作业性治疗活动,针对患者的功能状况选择适合的功能活动内容，如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走，使用交通通讯工具等,4,认知功能训练,认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，因此，认知功能训练应与其他功能训练同步,（四）恢复后期康复治疗,脑卒中恢复后期一般是指发病后的,4,6,月,，相当于,Brunnstrom,分期,5,6,期,，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响直至肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢,本期的,康复目标,是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生存质量,（五）后遗症期的康复治疗,脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍,经过各种治疗,受损的功能在,相当长的时间内不会有明显的改善,，此时为进入后遗症期，临床上有的在发病后,6,12,月，但多在发病后,1,2,年,本期,康复,主要是加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以及环境改造和必要的职业技能训练。同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会的作用,（六）脑卒中特殊临床问题的处理,1,肩部问题,肩手综合征,表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形，常用的治疗方法有抬高患侧上肢，腕关节背屈，鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动，向心性气压治疗或线缠绕加压治疗，手部冷疗，类固醇制剂局部注射治疗等,肩关节半脱位,表现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷，常用的治疗方法是纠正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激等），,Bobath,肩托有利于患侧肩关节的主被动活动，预防肩部损伤。,肩部软组织损伤,表现为肩部主动或被动活动时肩痛。后期可有局部肌萎缩，治疗上应肱骨外旋位作肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体消炎镇痛药物等,2,肌痉挛与关节挛缩,肌痉挛,表现为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高，常用的治疗方法有神经肌肉促进技术中的抗痉挛方法，正确的体位摆放（包括卧位和坐位）和紧张性反射的利用，口服肌松药物（如,Baclofen,等），局部注射肉毒毒素等,挛缩,表现为关节僵硬，常用的治疗方法有抗痉挛体位和手法的应用，被动活动与主动参与（患肢负重），矫形支具的应用，必要时可用手术治疗,3,吞咽困难,脑卒中患者颅脑损害严重或有脑干病变常出现吞咽困难并有构音障碍。正常的吞咽过程包括口腔期、咽期和食道期，脑卒中患者的吞咽障碍主要在口腔期和咽期,常用的治疗方法：,唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和肌力训练；,一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐,步过度到普通食物；,进食时多主张取坐位颈稍前屈易引起咽反射；,软腭冰刺激有助于咽反射的恢复；,咽下食物练习呼气或咳嗽有助于预防误咽；,构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能。,4,下肢深静脉血栓,临床表现,患侧下肢肿胀、局部温度稍高，受累关节被动活动受限，严重的可出现紫绀、肢体远端坏死。如果血栓脱落可引起肺动脉栓塞，患者突发呼吸困难、胸闷、急性心衰，危及生命。超声检查有助于诊断,早期预防,可以避免下肢深静脉血栓形成。,常用方法有：,下肢主动运动和被动运动；抬高下肢（卧床时）和穿压力长筒袜；下肢外部气压循环治疗；对主动活动差进行下肢肌肉功能性电刺激，对已出现下肢深静脉血栓者可采用肝素抗凝治疗、尿激酶溶栓治疗、血管外科手术治疗或介入治疗,5,肺炎,主要有,吸入性肺炎,和,坠积性肺炎,，前者可以通过治疗原发病和吞咽功能训练预防，后者可以通过呼吸功能训练、主功咳嗽和体位排痰减少其发生,6,压疮,脑卒中患者发生压疮主要是由于某一体位时间过长，使得局部皮肤长时间受压迫，血液循环障碍造成皮肤组织缺血坏死：,定时翻身,（,1,次,/2h,），减轻局部压力充气垫应用，清洁床面和皮肤护理，注意营养可以预防压疮的发生。对已出现的压疮应及时解除压迫，进行疮面处理，紫外线治疗和增加营养，必要时考虑外科治疗,7,抑郁,大多抑郁患者常哭泣、悲伤、沉默寡言，几乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠过多，注意力和判断能力降低。自我责备和自卑感，严重者可有自杀念头。常用的治疗方法有：心理康复治疗；药物治疗,结局,经神经内科常规治疗，其受损功能完全恢复，临床痊愈；,经神经内、外科治疗，仍留有不同程度的功能障碍；,经积极抢救治疗无效，死亡。,预 后,1,影响脑卒中功能结局的因素,（,1,）年龄,：,有研究表明年龄,75,岁的脑卒中患者受损功能恢复不如年轻患者,（,2,）合并症与继发性功能损害,：,合并有心脏病的脑卒中患者，由于心功能受限可影响原发病造成功能障碍的改善；继发于原发病的吞咽困难、失语、智力下降、感觉障碍、二便失禁和抑郁，也可延长脑卒中患者的住院时间，影响其受损功能恢复的速度，从而使其生活质量下降。,（,3,）病灶部位与严重程度,：,在损害程度相同的情况下，脑卒中患者左、右半球病变对其功能结局没有明显影响，若有忽视存在，即右半球损害的患者功能结局相对较差。一般来说，脑卒中后受损功能程度越重，持续时间越长，其功能结局越差。,（,4,）早期与综合康复治疗,：,临床实践表明规范康复治疗可以促进脑卒中患者的功能恢复，早期康复治疗不仅可以预防并发症的发生，缩短住院日，加快恢复时间，其效果也较非早期康复者为好。,（,5,）家庭与社会的参与,：,在脑卒中患者的功能恢复过程中，家庭成员的积极配合和社会相关因素的参与，都对其功能结局产生积极的影响。,2,脑卒中预后的预测,Brunnstrom,运动功能恢复分期、,Fugl-Meyer,运动功能评定、,FIM,量表和,Barthel,指数，以及反映神经功能缺损的脑卒中量表如,NIHSS,等和多元回归数学模型等方法均可预测脑卒中预后。,内 容,概述,功能评定,康复治疗,第二节 颅脑损伤的康复,概 述,（一）颅脑损伤定义：,(traumatic brain injury, TBI),是致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变,(mechanical distortion),引起暂时性或永久性神经功能障碍。,按伤后脑组织与外界相通与否,闭合性损伤,开放性损伤,按损伤病理机制,原发性损伤,：即刻发生的损伤，如,脑震荡、脑挫裂伤,继发性损伤,：在原发性损伤的基础上因,颅内压增高,或脑压迫而出现的一系列病变，如,脑出血、脑缺血、脑水肿,（二）,颅脑损伤的分类：,跌倒,运动损伤,工伤,交通事故,撞击,（三）,颅脑损伤的常见原因：,（一）,颅脑损伤严重程度的评定,（二）,认知功能障碍,（三）,行为障碍,（四）,言语障碍,（五）,运动障碍,（六）,日常生活活动能力,（七）,颅脑损伤结局,功能评定,（一）,颅脑损伤严重程度的评定,意识障碍,格拉斯哥昏迷量表,(Glasgow coma scale, GCS),睁眼反应,运动反应,言语反应,格拉斯哥昏迷量表,轻度,脑损伤,1315,分，昏迷时间,20,分钟以内,中度,脑损伤,912,分，伤后昏迷时间,20,分钟,6,小时,重度,脑损伤,8,分，伤后昏迷时间在,6,小时以上，或在伤后,24,小时内出现意识恶化并昏迷在,6,小时以上,持续性植物状态诊断标准：,(persistent vegetative state, PVS),(1),认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；,(2),保持自主呼吸和血压；,(3),有睡眠,-,醒觉周期；,(4),不能理解和表达语言；,(5),能自动睁眼或刺痛睁眼；,(6),可有无目的性眼球跟踪运动；,(7),下丘脑及脑功能基本正常。,鉴别诊断,：,短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡,认知功能,障碍,意识的改变,皮质盲和智能障碍,记忆障碍,听力理解异常,忽略症、体象障碍,失用症、失认症,空间辨别障碍,（二）,认知功能障碍,认知功能障碍评定量表：,神经认知行为筛选量表（,NCSE,）,简易精神状态检查表（,MMSE,）,（三）,行为障碍,行为障碍,攻击,癔症,冲动,丧失自制力,严重的强迫观念,无积极性,（四）,言语障碍,颅脑损伤患者言语障碍的特点：,(1),言语错乱：错乱性言语 ，答非所问,(2),构音障碍常见,(3),命名障碍常见,(4),失语：约有,50%,为命名性,（五）,运动障碍,颅脑损伤患者运动障碍的特点：多种多样,肌力下降、关节活动受限影响运动功能,(2),肌张力异常会影响运动控制,(3),平衡与协调障碍,(4),共济失调、震颤、运动反应迟钝等,（六）,日常生活活动能力,独立生活能力评定（,FIM,）,自理活动,进食,梳洗修饰,洗澡,穿上衣,穿下衣,如厕,括约肌控制,排尿管理,排便管理,转移,床椅间转移,转移至厕所,转移至浴盆,行进,步行,/,轮椅,上下楼梯,交流,理解,表达,社会认知,社会交往,解决问题,记忆,（七）,颅脑损伤结局,格拉斯哥结局量表,(Glasgow outcome scale, GOS),分 级,简 写,特 征,死亡,D,死亡,持续性植物状态,（,persistent vegetation state,）,PVS,无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒为判断大脑皮质无功能，特点是无意识但仍存活,严重残疾,(severe disability),SD,有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，,24h,均需他人照顾。特点：有意识但不能独立,中度残疾,(moderate disability),MD,有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立,恢复良好,(good recover),GR,能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷,经早期康复处理后，一般,1,2,年以内的治疗，,主要在康复中心、门诊或家庭完成,病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，,患者处于恢复早期阶段,病程在,2,年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，,以社区及家庭重新融入性训练为主,康复治疗,早期,恢复期,后遗症期,（一）早期康复治疗,稳定病情,提高其觉醒能力,预防并发症,促进健忘症康复,促进功能康复,挛缩,压疮,异位骨化,神经源性肠道,及膀胱,1.,康复目标,康复目标,药物和外科手术治疗,减少脑水肿,治疗脑积水,清除血肿,监测脑压和脑灌注,支持疗法,避免低蛋白血症,提高机体免疫力,促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建,2.,康复治疗,保持良姿位,感觉舒适,对抗痉挛模式,防止挛缩的体位,预防压疮,促醒治疗,恢复大致顺序： 自发睁眼觉醒周期变化逐渐能听从命令开始说话,各种神经肌肉促进和刺激方法,适宜的环境、特定的输入,肢体按摩及被动运动,针灸,排痰引流、保持呼吸道通畅,维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形,尽早活动,刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空,改善灌注,/,通气比值,如果自动调节正常，由于脑静脉回流增加可降低增高的颅内压,改善心理等,Tilt Table,物理因子治疗,对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法,支具的应用,固定关节与功能位，预防挛缩与畸形,高压氧治疗,提高血氧张力，增加血氧含量,增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量,提高血氧弥散和增加有效弥散距离,减少脑皮质血流，降低脑耗氧量，增强脑缺血的代偿反应，改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能的恢复,收缩脑血管，减轻脑水肿，降低颅内压，改变血脑屏障的通透性,改善脑电活动，促进觉醒状态,（二）恢复期康复治疗,康复目标,减少患者的定向障碍和言语错乱,提高记忆、注意、思维、组织和学习能力,最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能,和生活自理能力,提高生存质量,1.,康复目标,（,1,）认知障碍的治疗,（,2,）知觉障碍的治疗,（,3,）行为障碍的治疗,（,4,）运动、语言、心理等治疗,认知障碍的治疗,TBI,患者常有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍,记忆训练,：,PQRST,法、编故事法等,注意训练,：猜测游戏、删除游戏、时间感训练等,思维训练：,解决问题能力的训练,知觉障碍的治疗,功能训练法,转移训练法,感觉运动法,行为障碍的治疗,创造合适于行为治疗的环境,药物治疗,行为治疗,（三）后遗症期康复治疗,康复目标,学会应付功能不全状况,学会用新的方法代偿功能不全,增强患者在各种环境中的独立和适应能力,回归社会,1.,康复目标,利用家庭或社区环境继续加强,ADL,训练,职业训练,矫形器和辅助器具的应用,小 结,1,颅脑损伤的发生机制及其病理特点,2,颅脑损伤的功能评定,3,颅脑损伤的康复治疗,第三节脊髓损伤的康复,内容,神经学评定,步行能力,脊髓损伤独立性评估,工作能力,心理状态,生存质量,感觉评定,运动评定,程度,残损分级,感觉评定,必查部分：身体左右侧各,28,个皮节的关键点（,C,2,S,4-5,）,关键点：容易定位的骨性解剖标志点,每个关键点要检查,2,种感觉：轻触觉和针刺觉（锐,/,钝区分）,每个关键点的轻触觉和针刺觉分别以面颊部的正常感觉作为参照,C,2,枕骨粗隆外侧至少,1 cm,（或耳后,3 cm,）,C,3,锁骨上窝（锁骨后方）且在锁骨中线上,C,4,肩锁关节的顶部,C,5,肘前窝的外侧（桡侧）（肘横纹近端）,C,6,拇指近节背侧皮肤,C,7,中指近节背侧皮肤,C,8,小指近节背侧皮肤,T,1,肘前窝的内侧（尺侧），肱骨内上髁近端,T,2,腋窝的顶部,T,3,锁骨中线和第,3,肋间（,IS,）,T,4,锁骨中线第,4,肋间（乳线）,T,5,锁骨中线第,5,肋间（,T,4,T,6,的中点）,T,6,锁骨中线第,6,肋间（剑突水平）,T,7,锁骨中线第,7,肋间（,T,6,T,8,的中点）,关键（感觉）点,T,8,锁骨中线第,8,肋间（,T,6,T,10,的中点）,T,9,锁骨中线第,9,肋间（在,T,8,T,10,的中点）,T,10,锁骨中线第,10,肋间（脐水平）,T,11,锁骨中线第,11,肋间（,T,10,T,12,的中点）,T,12,锁骨中线腹股沟韧带中点,L,1,T,12,与,L,2,连线中点处,L,2,大腿前内侧，腹股沟韧带中点（,T,12,）和股骨内侧髁连线中点处,L,3,膝上股骨内髁处,L,4,内踝,L,5,足背第,3,跖趾关节,S,1,足跟外侧,S,2,腘窝中点,S,3,坐骨结节或臀下皱襞,S4,5,肛周,1 cm,范围内，皮肤粘膜交界处外侧（作为,1,个平面）,按,3,个等级评分,0=,感觉缺失,1=,感觉改变（受损或部分感知，包括感觉过敏）,2=,正常或完整（与面颊部感觉类似）,NT=,无法检查,石膏固定、烧伤、截肢或患者无法感知面部感觉,感觉平面,针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节,皮节从,C,2,开始，向下至第一个轻触觉或针刺觉小于,2,分的节段,感觉平面由一个,2,分（正常,/,完整）的皮节确定,在轻触觉或针刺觉受损或缺失的第一个皮节平面之上的正常皮节即为感觉平面,因左右侧可能不同，感觉平面应左右分开确定,检查结果将产生,4,个感觉平面：,R-,针刺觉、,R-,轻触觉、,L-,针刺觉、,L-,轻触觉,所有平面中最高者为单个感觉平面,肛门深部压觉（,DAP,）,检查者用示指插入患者肛门后对肛门直肠壁轻轻施压,该处由阴部神经,S,4-5,的躯体感觉部分支配,在,S,4-5,有轻触觉或针刺觉者，,DAP,评估不是必须检查的项目，因患者已经可以判定为感觉不完全损伤,感觉评分,针刺觉和轻触觉评分相加即产生两个总分，针刺觉总分和轻触觉总分,每种状态的正常情况为,2,分，每侧,28,个关键点，身体一侧针刺觉总分为,56,分，轻触觉总分为,56,分，共,112,分,2,侧,总分,224,分,若有任何关键点无法检查，则无法计算感觉评分,运动评定,通过身体一侧,10,个关键肌的检查确定,肌力为,3,级及以上（仰卧位,MMT,）的最低关键肌即代表运动平面,其上节段的关键肌功能正常（,5,级）,C,5,屈肘肌（肱二头肌、肱肌）,C,6,伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌）,C,7,伸肘肌（肱三头肌）,C,8,中指屈指肌（指深屈肌）,T,1,小指外展肌（小指外展肌）,L,2,屈髋肌（髂腰肌）,L,3,伸膝肌（股四头肌）,L,4,踝背伸肌（胫前肌）,L,5,足拇长伸趾肌（足拇长伸肌）,S,1,踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）,应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如,C1C4,、,T2L1,，及,S2S5,，运动平面可参考感觉平面来确定,如果这些节段的感觉是正常的，其上的运动功能正常，则认为该节段的运动功能正常,类似原则也适用于下肢，其中,L2,为第,1,个关键肌,只有在,L1,及以上节段感觉功能均正常时，,L2,才有可能成为运动平面,神经损伤平面（,NLI,）,具有正常感觉功能的皮节平面和肌肉力量能抗重力的肌节平面中的最低者，要求该平面以上的感觉和运动功能正常,根据检查者对关键点和关键肌的检查结果，感觉和运动平面应左右侧分别确定,结果可能为,4,个独立的平面：右感觉平面、左感觉平面、右运动平面、左运动平面,单个,神经损伤平面,指这,4,个平面中的最高者，在分类过程中使用此平面,如果感觉平面高于运动平面，则推荐上述平面分别记录，因为单个,NLI,会误导功能评估,不完全损伤,神经平面以下包括最低段,S4,S5,有任何的感觉和,/,或运动功能保留,即存在“鞍区保留”,完全损伤,最低段骶节（,S4,S5,）感觉,和,运动功能丧失,即无鞍区保留,ASIA,残损分级,A=,完全损伤,鞍区,S4,S5,无任何感觉和运动功能保留。,B=,不完全感觉损伤,神经平面以下包括鞍区,S4S5,无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无,3,个节段以上的运动功能保留。,C=,不完全运动损伤,神经平面*以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于,3,级（,02,级）,D=,不完全运动损伤,神经平面*以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于,3,级,E=,正常,所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为,E,。既往无,SCI,者不能评为,E,级,说明,*,如患者评为,C,级或,D,级，即不完全运动损伤，则需要满足下列条件之一：,肛门括约肌自主收缩,鞍区感觉保留,同时身体一侧运动平面以下有,3,个节段以上的运动功能保留。,标准允许根据运动平面以下,非关键肌,是否保留运动功能来确定运动损伤完全与否（确定,AIS,为,B,级还是,C,级）,说明,2,当根据平面以下运动功能保留的程度来区分,AIS,为,B,级或,C,级的时候,，,需要使用的平面为身体一侧的运动平面,区分,C,级和,D,级的时候（根据肌力为,3,级或以上关键肌数量），使用的平面为,单个神经平面,部分保留带（,ZPP,）,ZPP,仅用于完全损伤（,AIS,为,A,级）,指感觉和运动平面以下保留部分神经支配的皮节和肌节,保留部分感觉或运动功能的节段即为相应的感觉或运动,ZPP,按右侧和左侧以及感觉和运动分别记录,脊髓休克,脊髓在外伤或者疾病早期出现的一过性感觉、运动和反射功能全部丧失,持续时间一般以分钟或者小时计，个别可以持续到数周,脊髓休克的标志是骶段神经功能完全丧失，即肛门区域感觉、运动和反射（肛门反射、球肛门反射）完全消失,一旦球肛门反射阳性，或者损伤平面以下出现任何感觉、运动或者反射，提示脊髓休克阶段结束,在脊髓休克阶段无法判断脊髓损伤的严重程度,不进行脊髓损伤严重程度的分级,日常生活活动能力的评定,截瘫患者,用改良的巴氏指数评定,四肢瘫患者,用四肢瘫功能指数法 （,QIF,）评定,疗效的评定,截瘫（,MBI,） 四肢瘫（,QIF,）,优 ,75,分 ,50,分,中 ,50,分 ,30,分,差 ,25,分 ,20,分,院前急救,A, B, C, S,制动,搬运,防二次损伤,治疗的黄金时间是伤后,6,小时内,院后急救,相关检查,(,体查,、,B,超、,X,线,),手术,急救处理,脊髓损伤的药物治疗,甲基强的松龙,(MP),伤后,8,小时内开始用 ，大剂量,神经节苷脂,外科治疗,骨折、脱位的复位,重建脊柱的稳定性,椎管减压,预防脊髓再次损伤,限制脊髓继发性损害,利于脊髓残存功能的恢复,早期康复治疗,脊髓损伤的康复,康复的两个要点：,急性期着重预防并发症,恢复期着重改善活动能力,完全性损伤,主要是加强残存肌肉的功能，促进关节活动度的恢复，掌握轮椅支具的使用以生活自理、重返社会,不完全性损伤,主要是加强麻痹肌的功能，减轻肌肉的痉挛以改善功能障碍,急性期的康复,应进行脊髓制动,训练及翻身时要在损伤局部进行保护,n,（如用胸腰围等），避免妨碍脊椎稳定的动作,压疮的预防,发生率 美国急诊医院,15,至,25,，我国第一个月发生率为 ,即使在有良好设备的现代化医院仍有发生巨大深度压疮的可能,原因 瘫痪的肢体易于受压过久而致局部缺血；局部通气散热差，长期潮湿,转移病人时的拖动造成的剪切力与压力结合，易形成破溃,SCI,易发生大小便失禁，如未及时洗净又易继发感染,患者长期卧床、消瘦、贫血又降低了机体对组织缺血的耐受性,预防压疮是,SCI,患者终生需进行的工作,预防方法主要是皮肤护理和变换体位,要经常观察全身皮肤（尤其,好发部位,）的颜色,每天温水擦拭皮肤,1,次，每周温水浴,1,至,2,次，洗后擦干,勤换床单，保持床单的平整、柔软、干燥,用,气垫床,减压,坚持,每,2,小时翻,1,次身,，有条件者使用翻身床,补充足够的营养，治疗贫血,恢复期可以坐时要练习一侧负重，并常做撑起动作（,C7,及以下患者）给臀部减压,肢体的功能位及关节被动运动,预防挛缩,上下肢置于功能位,双足上方置一床架，被子盖于其上，以防垂足的发生,被动运动，每天至少两次,在椎体脱位、压缩性骨折所致,SCI,者，约,6,周后方可开始做髋关节被动运动,鼓励病人尽量主动活动还有肌力的关节。尤其注意,肩,胛,骨、肘、指、髋、膝关节,活动度的保持,保持膝关节的活动度，对于乘轮椅及完成更衣动作均很重要,呼吸训练及排痰训练,四肢瘫易发生肺部感染与肺不张,呼吸训练的重点是增加每次换气量。进行长呼气的深呼吸,缩口呼吸训练（吹蜡烛等）以增加呼气阻力，使气体缓慢呼出，压力增大，肺泡扩张,手法按摩肋间肌，锻炼躯干肌，进行呼吸体操也是训练的重要内容,排痰训练,:,雾化吸入，适当体位，双手叩击,+,手部加压、振颤。咳嗽训练,防止泌尿系感染,SCI,患者早期常发生尿潴留和尿失禁，易导致泌尿系感染,主要原因是尿道外括约肌功能减弱，使得残余尿量和膀胱内压增加,保留导尿，每,4,至,6,小时开放导尿管排尿,1,次,痉挛期后取,间歇导尿,（一般认为间歇导尿比保留导尿感染的机会低）,排尿训练,定时排尿,排尿意识训练,不过分依赖增加腹压的方法,体位变换：尽量取立位排尿,恢复期的康复,伤后,12,周为骨折愈合期，此期以运动疗 法为主,站立床站立训练,防直立性低血压,牵拉软组织,负重，防骨质疏松肺部感染,防泌尿系感染,肌力训练,着重,三角肌、背阔肌、肩胛肌和上肢肌,的训练,卧床期间，可采用拉力器在床上做腰背肌训练,用滑轮、重锤、吊环等进行肩的伸展、内收及伸肘练习,后期可采取多种体位训练时，要尽量迅速加大训练强度，用哑铃、铅球、砂袋、杠铃等辅助器械进行大运动量活动,可进行俯卧撑、俯卧位背伸训练及仰卧起坐等,残存肌力,对于下肢有残存肌力的患者，早期进行主动运动，逐渐施加抵抗以增加肌力,恢复期用滑轮、吊环、电动自行车,离床时可采用支具、双拐、步行车及平行杠进行训练,床上训练与垫上训练,坐起训练：摇起床头。顺序为靠坐扶坐自坐床边坐,能坐起,20,分钟时可坐位进餐,翻身训练,坐位练习：练习屈髋、伸膝坐位，坐位平衡训练，坐位投球练习及平衡体操。撑起动作很重要。双侧支撑器。,C7,以下。预防坐骨部压疮,转移训练,不用器械,用器械,滑板,轮椅训练,包括上下轮椅及驱动轮椅两个方面,被动起坐能保持,15,至,30,分钟者，可在辅助下乘坐轮椅,脊髓损伤约,3,至,4,个月内开始进行轮椅训练,C7,以下损伤用撑起动作完成向前、向后移动来上下轮椅,C7,以上取坐位，身体重心放在一侧，另侧臀部前移，重心移向对侧，这侧臀部前移，如此来回移动来上下轮椅,驱动轮椅训练包括在不同路面（柏油路一沙地一石子地一坡地）的训练,训练患者熟练掌握闸的使用,，以保证转移动作、驾驶轮椅行进及上下台阶等动作的安全性,站立训练,站立床,平行杠：,辅助下站立,佩戴长腿矫形器站立,佩戴短腿矫形器站立,助行器,步行训练,完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢具有强大的支撑能力，躯干具有一定的控制力,如果要具有实用的步行能力，则神经平面一般要在,L2水平以下,可能需要短腿矫形器或辅助具,不完全性损伤的患者，由于损伤的类型不同，平面不一样，步行条件千差万别,很多病人可通过训练借助拐、支具或不借助辅助器具行走得很好,开始在平行杠内进行，四点步、三点步、两点步、摆至步和摆过步,逐步过渡到利用助行器、双拐步行,关键控制肌不能达到,3级以上水平者，需要考虑使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能,矫形器,有无助动功能分,2,类,铰链式和非铰链式,铰链式更好（稳定性，上肢解放，能耗）,助动功能：往复式步态矫形器,助动功能步行矫行器,ARGO T4,以下,RGO,，,ARGO,T4,T10,无助动,T10,以下,WALKABOUT T10,L2,步行训练的结局,功能性步行,：,终日穿戴矫形器能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续走,900米,治疗性步行,：,借助矫形器，只能在平地上短暂步行，不能实现独立的日常生活活动，步行时，需有人辅助或监护,功能性电刺激,机器人,作业疗法,仰卧时可折纸玩具、编织；乘轮椅后可用锤、锯等做木工及坐位套圈、投球游戏,练站时可做些手工艺制作。锻炼躯干、肢体的肌力、耐力及手的灵活性，可进一步进行,ADL,的训练,后期行体育和娱乐活动，对于体质、心肺功能的增强和情绪改善均有好处,合并症的康复,脊髓损伤合并症甚多,自主神经反射增强,异位骨化,性功能障碍,痉挛,疼痛,痉挛,自主性放松训练,3,10,酚溶液封闭,直肠电刺激等治疗，可使痉挛缓解平均小时，使,ADL,有所改善,药物,阻断外周反射弧 肉毒毒素,中枢部位 甘氨酸类,5-,羟色胺类,T-,氨基丁酸类,最常用 肉毒毒素 巴氯酚（,baclofen),氯苯氨丁酸等也可用,性功能障碍,大多男性患者虽有反射性或精神性勃起，总是不完全的，故性交能力很低,经心理治疗及有计划训练，,15,25,可获满意的性生活,目前国外采用,阴茎假体,及直肠电刺激法解决性生活及排精问题，成功率较高，但仍有一定的副作用,排尿功能障碍,潴留型：间歇性清洁导尿 最常用,最理想：,S2,S4,前根置入微型电极,配合骶神经后根切断,疼痛,为脊髓损伤的主要合并症之一,分为周围型、中枢型及结合型三类,幻觉痛,是发生最为普遍、剧烈的疼痛,由于其发病机制不明，缺乏系统的研究，长期以来找不到满意的治疗方法,总 结,SCI,存在的问题,:,损伤水平的确定,完全性和不完全性，分级,预后,早期的康复：并发症（压疮，呼吸道、泌尿系统感染，关节挛缩）,恢复期：肌力训练，站立床训练，床上及垫上训练，转移训练，轮椅训练，站立及行走的训练,第四节 小儿脑性瘫痪的康复,内 容,概述,康复评定,康复治疗,概 述,定义,流行病学,临床分型及表现,定义,2005,年世界工作小组公布了小儿脑性瘫痪又称脑瘫的定义，它是由胎儿期或婴儿期非进行性脑损伤所引发的一组运动和姿势发育异常，可以引起活动受限,其主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有感觉、认知、交流、感知觉和行为障碍等多种障碍，是严重影响儿童生长发育及功能的疾患,流行病学,脑瘫的主要危险因素是早产儿、低体重儿、胎儿宫内窘迫、出生窒息、高胆红素血症等。神经影像学可以发现脑室周围脑白质软化、脑室内出血或先天性脑畸形,脑瘫患病率在发达国家约为,0.1%,0.4%,，我国为,0.15%,0.5%,临床分型及表现,根据运动障碍的性质可分为痉挛型、共济失调型、手足徐动型和混合型,根据肢体障碍可分为单肢瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫、截瘫、双瘫,根据疾病严重程度可分为轻、中、重,粗大运动,精细运动,智商,言语,整体,轻,独立行走,不受限,70 2,字,独立,中,爬或支撑行走,受限,50,70,单字,需帮助,重,无活动能力,无,50,严重受损,需完全照顾,脑瘫严重程度的分级,康复评定,评定目的,确立脑瘫发病高危因素的存在，了解患儿发育水平及与年龄相对应的功能水平状态，明确脑瘫的严重程度，从而制定规范化和个体化的康复计划,评定方法,小儿发育水平测定，主要评定脑瘫患儿的发育水平较正常同龄儿落后的程度；躯体功能评定，如肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力,(,步态,),评定；心理、智力及行为评定；言语功能评定；感觉、知觉功能评定；日常生活活动能力以及功能独立能力的评定,康复评定,-,康复里程碑的评估,康复评定,-,小儿原始,姿势性反射和自动反反射应,康复治疗,物理治疗,作业疗法,言语矫治,文体治疗,矫形器应用,心理康复,其他治疗,康复治疗,-,物理治疗,运动疗法,运动再学习,Bobath,法,引导式教育,物理因子疗法,物理治疗,-,运动再学习,运动再学习法以实际生活技能为训练目标，功能性治疗应采用任务导向性训练的原则；从多系统角度进行个体化分析和解决问题，使动作达到或接近正常的力学对线；并遵循运动技能学习过程的特点进行训练，以难易恰当的主动运动为主；反复强化训练；肌张力调整的同时注意必要的肌力训练和耐力训练；指导家长参与等,物理治疗,-Bobath,法,针对瘫痪患者，采用抑制异常反射活动、纠正异常姿势、促进正常运动功能的出现和发展、提高活动或移动能力的治疗原则,痉挛性脑瘫的治疗原则是缓解肌肉紧张和僵硬，使患儿躯干充分伸展，避免痉挛姿势的运动，尽早诱导出正常运动模式；手足徐动型脑瘫的治疗原则是抑制上部躯干肌紧张，对短缩肌进行牵伸性训练，促进抗重力姿势的稳定性和动态平衡，对徐动的上肢可行调节训练,物理治疗,-,引导式教育,通过合格的训练人员根据患儿的活动能力、言语、认知或智力、社会交往及行为、情感等发育的状况和问题制订相应的、系统的、相互关联的训练计划,采取有节律、有韵律、活动目的强的训练手法或指令，应用特殊的训练用具，如条床、梯背椅等，使患儿在愉快的训练环境中，积极主动地学会和完成不同阶段目标的功能性技巧性活动，以逐步达到生活活动能力的提高和自理,物理治疗,-,物理因子治疗,低频脉冲电疗法能促进肌肉功能、延缓肌肉萎缩、改善和增加局部血液循环。每日治疗,1,次，,10,15,次为,1,个疗程,水疗法是有利于脑瘫患儿全身或局部肌肉张力的降低，运动能力的提高的一种治疗方法。它是利用水的冲撞和温热缓解痉挛状态，利用水的浮力，在减轻了自身重量时训练运动控制能力,作业治疗,作业治疗中最为重要的是日常生活活动能力训练,脑瘫患儿的日常生活活动能力的训练应包括进食与饮水、如厕、穿衣与脱衣、梳理、淋浴,/,盆浴、坐、体位转换、上床与下床、站立与步行、精细的手眼协调和高级运动功能,言语矫治,构音障碍,训练包括基本言语运动功能的刺激和促进，改善呼吸，增加面部的活动,(,如笑、哭,),等，以提高患儿的言语功能,言语发育迟缓,要根据儿童的年龄、训练频率、康复的效果设定短、长期目标，促进语言发音、使用语言符号、理解语言概念和含义，逐步训练患儿具有语言交往能力,矫形器应用,应用矫形器或其他辅助支具的目的：,保持肢体的功能位,加强肢体的承重能力,预防或纠正畸形,促进运动功能发育，从而提高生活活动自理能力,心理康复,脑瘫患儿由于身体缺陷和周围环境的影响使其心理上有一定的障碍，常常表现为自闭、少语、自信较差，甚至自我否定，因此心理康复对脑瘫患儿尤为重要，心理康复不仅帮助他们尽快地树立起自信心，更能促进他们在躯体功能、认知智力、言语表达等方面的恢复,心理康复要针对不同年龄阶段的脑瘫患儿予以不同的治疗方法,其他治疗,手术,手术可解除严重、不可逆转的肢体痉挛，降低肌张力，恢复和改善肌肉平衡；矫正骨、关节及软组织的挛缩畸形，为功能训练创造条件,手术后需要进行强化的物理治疗和作业治疗恢复肌力，并且将功能发挥到最大水平,药物治疗,对痉挛型脑瘫采用肌肉松弛剂，对手足徐动型脑瘫配合多巴胺类药物,针灸,其他问题,教育康复,脑瘫患儿中有,50%,以上合并智力低下。提供有系统、有计划、有评估的教育系统，使其获得学习机会，为将来成长后达到生活或工作独立，因此教育康复是非常重要必不可少的,社会服务,社会服务是协助脑瘫患儿解决重返社会时可能遇到的问题，例如为患儿获得生活能力、促进全身发育提供一定的就业机会，社会能提供物质、政策或精神等方面的帮助和支持,学习要点,小儿脑瘫的概念和分级,小儿脑瘫的康复评定,小儿脑瘫的康复治疗，特别是采用运动疗法和作业治疗的方法,运动再学习方法理论基础,小儿脑瘫日常生活能力训练,第五节 周围神经损伤康复,周围神经,中枢神经系统以外神经元神经纤维的总称,脊神经,脑神经,内脏神经,神经元神经节,神经纤维神经,概 念,周围神经损伤（,peripheral nerve injury,）是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤。,发病情况,平时与战时均多见,统计,:,四肢神经伤约占外伤总数的,10%,火器伤骨折中约有,60%,合并神经伤,四肢神经伤,最多见,的为,尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经,上肢神经伤较多，约占,60,70%,周围神经的解剖生理学,大体解剖,31,对脊神经,由感觉、运动及交感神经组成的混合神经,后支供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤,颈丛（,C1,、,2,、,3,、,4,）,臂丛（,C5,、,6,、,7,、,8,及,T1,）,腰丛（,L1,3 + L4,的一部分）,骶丛（,L4,一部分,+ L5+S1,5,）,显微结构,神经细胞由细胞体、树突及轴突构成,只有一个轴突,神经轴突直径不等，长度可达,900mm,轴突分为,有髓鞘,及,无髓鞘,两种,运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经,轴突