IgA肾病指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,IgA,肾病的治疗现状与指南解读,广东省中医院,定义,IgA,肾病，全称“系膜增生性,IgA,肾病”，是一项免疫病理描述性的诊断概念。,特点：系膜区有以,IgA,或,IgA,为主的免疫复合物沉积。,评估肾脏病进展的风险,指南,1,建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和,eGFR,以评估肾病进展的风险（未分等级）,建议观察病理特征以评估预后（未分等级）,蛋白尿是决定,IgA,肾病预后的关键因素,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,蛋白尿,g/d,6,个月测定的均值,IgA,肾病治疗的决定因素,临床表现,疾病进展危险因素,镜下血尿,肉眼血尿,急性肾损伤,新月体性,IgA,肾病,蛋白尿,1g/d,肾病综合征,高血压,GFR,进行性下降,IgA,肾病的治疗,缓慢进展型,IgA,肾病的治疗,反复发作的肉眼血尿,抗生素治疗无效，扁桃体切除术？,产生,pIgA,的细胞来源之一被消除,临床上粘膜免疫并未因此而减退,扁桃体切除术,可能是因为其他淋巴上皮样组织发生过度免疫应答所致,儿童扁桃体切除术的风险：,1%-,住院期间出现并发症，输血,/,再次手术,4%-,再次入院,死亡率,-1/15,00025,000,UK National Tonsillectomy Audit 2003/04,抗蛋白尿治疗,指南,建议给蛋白尿,1g/d,的患者长期服用,ACEI,或,ARB,（,1B,）,如蛋白尿,0.51g/d,（儿童蛋白尿,0.51g/1.73,），建议使用,ACEI,或,ARB,治疗（,2D,）,蛋白尿,1g/d,者建议规律随访,ACEI,治疗,IgA,肾病：临床随机对照试验,终点：,Ccr,下降,30%,Ccr,下降,30% +,蛋白尿增加,Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 1880,RASI,治疗,IgA,肾病的疗效,抗蛋白尿与抗高血压治疗,指南,蛋白尿,1g/d,的,IgA,肾病患者，血压的靶目标值应,1g/d,者，血压的靶目标值,125/75mmHg,；,建议在能够耐受的范围内逐步增加,AECI/ARB,的剂量，以使蛋白尿降至,1g/d (2C),不建议用鱼油治疗,IgA,肾病（,2D,）,缓慢进展型,IgA,肾病的治疗,糖皮质激素治疗,指南,建议对采用,36,个月合理的支持疗法（包括,ACEI,或,ARB,和控制血压）后蛋白尿仍持续,1g/d,，,GFR,50ml/min,的患者给予为期,6,个月的皮质激素治疗（,2B,）,激素治疗效果,IgA,肾病激素治疗,10,年肾脏存活率情况,皮质激素治疗,无皮质激素治疗,Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157,IgA,肾病,治疗,能用,ACEI,加皮质激素吗？,Frank Eitner,和,Jurgen Floege,近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷米普利对预防,IgA,肾病进展的作用优于单用雷米普利。然而，需要进一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。,Nature Reviews Nephrology May 2010,激素,+,雷米普利治疗伴蛋白尿的,IgA,肾病,随机对照临床研究,入选标准,IgA,肾病，中度组织损伤（,G2,）,蛋白尿,1g/d,eGFR50ml/min,雷米普利（,n=49,）,血压靶目标,120/80mmHg,蛋白尿靶目标,1g/d,雷米普利起始剂量，每月增加，直至蛋白尿降至,1g/d,激素,+,雷米普利（,n=48,）,等量的雷米普利,加上口服强的松,6,个月,起始剂量,1mg/kg/d,，,2,个月后每月减少,Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694,雷米普利,激素,+,雷米普利,0,-2,-4,-6,-8,平均年,GFR,下降（,ml/min,）,西拉普利,+,激素与单用西拉普利治疗,IgA,肾病,西拉普利（,n=30,）,起始剂量,逐步增加剂量次直至,5mg/d,血压靶目标,125/75mmHg,激素,+,西拉普利（,n=33,）,等量西拉普利,加口服强的松,68,个月,起始,0.81mg/kg/d,，,2,个月,每两周减少,510mg,.,20,10,30,40,50,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,.,.,.,.,.,.,.,.,.,Log rank P=-0.06,联合治疗组,西拉普利组,50% increase of s-creatinine,Patients without end point,Months,病人：,IgA,肾病，蛋白尿,15 g/d,，,eGFR30ml/min,设计：前瞻性、随机、开放,Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26,我们觉得这两个试验中主要的不足之处是他们的设计应该要求患者在试验前停止,ACEI,或,ARB,治疗，然后在联合治疗组同时开始,ACEI,和激素治疗,研究设计,理想的支持疗法,（,ACEI,、,ARB,、血压靶目标,30%,IgA,肾病，,1870,岁，,eGFR30ml/min,蛋白尿，高血压或,GFR50%,）,IgAN,激素,+CTX,治疗的效果,免疫抑制剂治疗,指南,建议在某些高危,IgA,肾病患者（,GFR50ml/min,肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（,2D,）。,强的松和细胞毒药治疗进展性,IgA,肾病,前瞻性对照研究,38,例,IgA,肾病患者,Scr,增高,(,最高,3mg/dl),Ballardie,FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142,强的松,40,100mg(2,年结束个月，然后硫唑嘌呤直至,6,年,支持疗法,19,例,19,例,血压维持,160/90mmHg,若病人在治疗时接受,ACEI,治疗，该抑制剂可继续使用，但随后不能改变,作为一线治疗，使用,CCB,和,阻滞剂,Ballardie,FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142,强的松和细胞毒药治疗进展性,IgA,肾病,前瞻性对照研究,平均动脉压,mmHg,对照组,治疗组,骁悉治疗,IgA,肾病,国家,骁悉,/,安慰剂,S-Crea,蛋白尿,基线值,组织学,ACEI,AT-Bl,结果,骁悉,vs,对照,比利时,n=21,n=12,76%,1.50.1,1.40.1,1.90.3,1.30.4,等级,Churg,骁悉无作用,美国,n=17,n=15,85%,2.61.2,2.20.7,2.71.6,2.71.4,70%,等级,Hass,骁悉无作用,中国,n=20,n=20,30%,1.50.2,1.70.2,1.80.2,1.90.3,85%,等级,Hass,蛋白尿减少,中国,n=31,n=31,?,?,?,?,?,蛋白尿减少,+,肌酐稳定,Maes B et al, Kidney Int 2004,Frish G et al, NDT 2005,Tang S et al, Kidney Int 2005,Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005,免疫抑制试剂,指南,对于,GFR,30ml/min,的患者，除非有新月体型,IgA,肾病伴快速,GFR,恶化，不建议用免疫抑制治疗（,2C,）,对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（,2B,）,不推荐用环孢素,A,或骁悉治疗,IgA,肾病,非典型,IgA,肾病的治疗,微小病变伴有肾小球,IgA,沉积,对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球,IgA,沉积的患者建议按微小病变进行治疗（,2B,）,新月体型,IgA,肾病,对,IgA,肾病伴快速进展的新月体形成患者，建议按,ANCA,血管炎的治疗，采用皮质激素和,CTX,（,2D,）,非典型,IgA,肾病的治疗,伴有肉眼血尿的急性肾损伤,对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能损伤开始后至少,5,天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）,IgA,肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建议给予支持疗法（,2C,）,小 结,对伴有蛋白尿（,1g/d,）的,IgA,肾病患者长期用,RAS,阻断剂治疗,对经合理支持疗法（包括,RAS,阻断剂和控制血压）后蛋白尿仍持续,1g/d,、肾功能相对完好的患者给予,6,个月激素治疗,