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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,持续质量改进在重症医学科院内感染控制中应用,P D C A,病例,女性，,78,岁，退休教师，因胃平滑肌瘤行胃大部切除术,10,年内曾做手术,12,次,术后入,ICU,监护,术后第二天，病人坚决要求拔出颈内静脉留置管,？,重大,医院感染事件,回顾,新生儿院内感染柯萨奇病毒,B,表现：,1998,年,4,月,1,日,5,月,31,日共手术,292,例，,4,月,22,日,7,月,14,日发生切口感染,166,例。潜伏期为,20,30,天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向,调查：,20,份切口分泌物标本培养出,龟分支杆菌（脓肿亚型）,。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、,1,小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为,0.137%,。,结论：,戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染,妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发,宿州眼球事件,2005,年,12,月,11,日，宿州市立医院眼科为,10,名患者做白内障手术。,结果,10,名患者均出现情况，其中,9,人的单眼眼球被摘除。,12,日上午，,10,名,患者相继出现眼部肿疼等,感染,表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至,17,日，,9,名,患者相继实施单眼眼球摘除手术。,2009,年,山西省两所医院,20,名患者血液透析感染丙肝；,蓟县妇幼保健院,6,名新生儿感染发生败血症，,5,名死亡。,我们的反思,感染管理的目的？是为谁？,我们是怎么做的？对患者有好处吗？,我们有操作规程吗？执行了吗？,我们督查了吗？怎么查的？,患者和医院工作人员在医院安全吗？,我们有应对突发公共卫生事件的预案吗？有可操作性吗？,医院有感染暴发的报告流程吗？,我们医院的感染监测是怎么做的？能发现流行、存在的隐患吗？我们采取干预措施了吗？有效吗？,我们的行动是什么？,这样您可以做到,制定有意义的干预措施,做减少感染的工作,改善患者的医疗护理,持续质量改进应用案例,1,PDCA,与,VAP,控制,P D C A,VAP,对预后的影响,70%,30%,发现问题,2010年1-6月ICU内VAP发生率较高，,平均30.30，严重威胁到病人的安全.,PLAN,制定目标,30.30 ,48,小时患者使用可冲洗导管,口泰每天,2,次清洗口腔,CHECK,C-,有效降低,VAP,CHECK,制度化,ACT,标准化,预防,VAP,集束化措施（,bundle),集束化,半卧位,声门下吸引,手卫生,洗必泰口腔护理,ACT,吸痰流程规范化,转入下一个,PDCA,循环，,持续改进,ACT,持续质量改进应用案例,2,PDCA,与,CRBSI,控制,P D C A,流行病学,在美国，不同医疗单位,CVCs,相关,BSI,发生率不同。例如在,ICU,，平均发生率为,5.3,例次,/1000d,，每年大约有,80,000,例。估计所有医疗单位每年发生,CVCs,相关,BSI,的患者人数大致为,250,000,例次。,流行病学,CRBSI,发病 率高,不但大大增加了住院时间及医疗花费,而且死亡率明显增加，一般来讲，,CVCs,相关,BSIs,患者,归因死亡率为,12%,25%,左右 。因此,早期诊断,CRBSI,采取有效的 治疗及预防措施是非常必要的。,分析现状,2009,年,7-9,月,CRBSI,发生率为,5.16.8 ,，,10,月份突然升高到,16.3 ,，严重影响危重病人预后,PLAN,目标,16.3 ,10 ,PLAN,找原因,头脑风暴,Together,环境,机器,人,材料,方法,CRBSI,不适当敷料,劣质消毒剂,劣质敷料,导管质量,手消毒不规范,操作不良,没有标准消毒,未按规范更换敷料,固定方法不良,医生,护士,病人,家属,空气消毒机,工作量大,病房环境,保洁员,导管维护不规范,留置时间,插管部位,无菌屏障,PLAN,寻找主因,根据鱼骨图排列所有原因，结合对感染病例分析结果，质量改进小组成员对缺陷产生的主要可控原因进行投票，每人投,4,票，按得票高低，选出,2,个主要原因,PLAN,确定主因,X1,：无菌操作,X2,：导管留置时间,PLAN,制定计划针对,X1,（无菌操作）,手卫生培训（科主任负责）,置管时最大化无菌屏障（操作医生负责）,制定导管维护规范（护士长负责）,PLAN,每天评估导管留置必要性（首席医生和院感监控护士）,每天评估导管局部有无感染征象（首席医生和院感监控护士）,每天评估有无不能解释全身感染表现（首席医生和院感监控护士）,制定计划针对,X2,（导管留置时间）,PLAN,手卫生规范,DO,培训,提醒,最大化无菌屏障戴无菌手套和口罩帽子,DO,检查,CRBSI,最大化无菌屏障,手卫生依从性提高,维护流程规范化,每天评估制度,CHECK,评估结果,CHECK,制度化,ACT,Cvc,敷料更换流程,素质要求,核对医嘱,备齐用物并检查,洗手，戴口罩,核对，解释,穿刺部位在颈部，嘱患者头转向对侧,顺穿刺方向,180,水平撕除旧敷料,，观察穿刺点有,无异常,快速手消毒液,清洁双手,用消毒液自内而外螺旋,式消毒皮肤,3,次，范围,直径大于使用的敷料,大小，并待干,贴透明,敷料,在透明敷,料标签上,注明更换,时间，将,标签贴于敷,料边缘,整理,用物,洗手，,脱口,罩,记录,维护流程规范化,ACT,导管评估流程,转入下一个,PDCA,循环，持续改进,ACT,持续监控中发现新问题,2010年1-4月CRBSI发生率控制,在目标水平，但6月超过目标控制,水平（11.3），因此有必要继续,改进，使感染控制质量得到不断提高,新一轮,PDCA,循环开始,
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