ICU多重耐药菌的预防控制措施

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,ICU,物体表面清洁消毒与多重耐药菌控制,陕西省核工业二一五医院,王健纯,美国医院拯救十万生命运动,始于,2004,年,12,月,14,日,目的是改善操作规程，在,2006,年,6,月之前避免,10,万住院病人不必要的死亡,发起倡议的医院超过,2000,所,预防三种主要的医院感染,-SSI,-VAP,-CA-BSI,新起点：五百万生命运动增加：预防耐药菌传播和加强手卫生,Institute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizations,Seven changes that save lives, Prevent catheter related BSI, Prevent SSI, Prevent VAP, Prevent adverse drug events, Deploy rapid response teams, Deliver reliable, evidence based care for acute MI, Hand hygiene,􀂄,As of 3,000 hospitals have joined the campaign,􀂄,5,000,000 lives campaign, Prevent transmission of MRSA, VRE and C. difficile,MDRO,泛滥，我们需要改变什么呢,接触传播的隔离,-,手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液,-,医院环境消毒：手接触的物表,-,隔离衣、口罩与手套,-,隔离,-,多重耐药菌主动筛查与去污染,-,一、几个基本概念,1,、什么叫多重耐药菌,M,ulti,d,rug-,R,esistant,O,rganism,MDRO,是指细菌同时对,3,类或,3,类,以上,(,每类中至少,1,种或,1,种以上,),结构不同、作用机制不同的抗菌药物,（获得性）,不敏感,（,包括中敏和耐药（不包括天然耐药）,）,的现象。,2,、什么叫泛耐药菌,E,x,tremely-,d,rug,R,esistant,O,rganism,XDRO,对除了,12,类抗菌药物之外的其他所有抗菌药物（每类中至少有,1,种或,1,种以上）不敏感（包括中敏和耐药）。也就是只对,12,类抗菌药物敏感。,3,、什么叫全耐药菌？,P,an,d,rug-,R,esistant,O,rganism,PDRO,对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感,（,包括中敏和耐药,）,。,如何确定,MDRO,、,XDRO,、,PDRO,16,类,10,类,如何确定,MDRO,、,XDRO,、,PDRO,16,类,如何确定,MDRO,、,XDRO,、,PDRO,16,类,如何确定,MDRO,、,XDRO,、,PDRO,8,类,10,类,什么是超级细菌？,泛指,MDRO,、,XDRO,、,PDRO?,仅指,PDRO?,指能够编码,型新德里金属,-,内酰胺酶的肠杆菌科细菌？,未见有微生物专业人员给超级细菌的定义！,超级细菌不是医学专业术语，是媒体用语，没有确切的定义。,4,、关于天然耐药：,什么叫天然耐药？,是指细菌对某些抗菌药物天然不敏感。天然耐药是由细菌的,种属特性,决定的。抗菌药物对细菌能起抗菌作用的首要条件是细菌必须具有抗菌药物作用的,靶位,，而有些细菌缺乏某些抗菌药物作用靶位，因而产生,天然耐药,的现象。,For example,肠杆菌科细菌,对克林霉素、达托霉素、糖肽类,（万古霉素、替考拉宁）,、利奈唑胺、大环内酯类,天然耐药,肠球菌,对头孢菌素类抗生素天然耐药,嗜麦芽窄食假单胞菌,对碳青霉烯类天然耐药,5,、获得性耐药,FOCUS!,获得性耐药是指原来对某种抗菌药物敏感的细菌出现耐药菌株的现象。获得性耐药的出现与抗菌药物使用剂量、细菌耐药的自发突变率以及可传递耐药性的多种机制有关。,细菌通过自身基因突变产生耐药的概率较低，而获得性耐药才是细菌耐药迅速上升的主要原因。,而抗菌药物的不合理使用是获得性耐药的主要原因。,二、如何及时,、,正确,获取,多重耐药菌,信息？,近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。,正确落实多重耐药菌防控措施的前提是及时、正确识别多重耐药菌感染患者。,目前，仍有部分临床医师，不能及时、正确识别多重耐药菌感染，导致多重耐药菌防控措施不能落实。 如何及时获取多重耐药菌信息？,1,、在住院医生工作站电子版“检验 报告单”上查询相关信息：,这是获取多重耐药菌信息,最快捷,的方法，因而首先推荐。,如果送检标本检出了多重耐药菌，在电子版检验报告单“项目名称”栏目下就会出现“多重耐药菌类别”字样，在“结果”栏目下会显示具体多重耐药菌的名称。如下图。,电子版“检验报告”单查询,2,、作为危急值进行管理,国内已经有些医院将多重耐药菌检出信息作为危急值进行管理,从更高的层面、给,更多的患者,带来危害。,作为危急值管理的可行性？,应将其纳入危急值管理,3,、建立信息交流与共享机制,对于新报告的多重耐药菌感染患者，医疗组和护理组连续,3,天在早交班会进行交班，达到对本病区的多重耐药菌感染患者,人人知晓,。,重症医学科、神经外科、呼吸科、胸外科检出的多重耐药菌占医院全部耐药菌的,80%,以上。上述多重耐药菌高检出率科室请尽早安排落实信息共享机制和各项预防措施。,临床医师获取多重耐药菌信息后,首先,应该做的是什么？,三、下达接触隔离长期医嘱：,定植？是感染的前提，感染是定植的结果。定植和感染均可在院内传播，具有高危害。,主管医师获取上述信息后，不论是多重耐药菌,感染,还是,定植,，均应第一时间下达“接触隔离”长期医嘱。,床旁隔离,or,接触隔离？,隔 离 的 种 类,传染病学（第,7,版）,严密隔离,呼吸道隔离,消化道隔离,血液,-,体液隔离,接触隔离,昆虫隔离,保护性隔离,医院隔离技术规范,首先采取标准预防，再在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径采取相应的额外隔离与预防措施。包括,空气传播的隔离,飞沫传播的隔离,接触传播的隔离,“,传染病学”和“医院隔离技术规范”无,床旁隔离,这个术语！,主管医师下达接触隔离医嘱后,1,、 该如何落实接触隔离？,2,、接触隔离包含哪些具体的措施？,四、护理组执行“接触隔离”医嘱，安装各种标识，配发专用物品。,床头接触隔离标识,病历接触隔离警示标志,床边配手消毒剂,血压计、听诊器、体温计等物品专用,有专用的,双层黄色,医疗废物收集袋，一同收集感染性医疗废物和生活垃圾。,五、科室指定专人填写,“临床科室多重耐药菌登记本”和 “多重耐药菌医院感染目标性监测病历登记”表,指定专人：这件事,仅,有他（她）来做，而非他（她）只做这一件事，他（她） 可以同时完成主任、护士长安排的其他工作。这个他（她）可以是科室内包括主任、护士长在内的任何医护人员。,要求责任到人、可以追踪，防止一个和尚挑水吃，两个和尚抬水吃，三个和尚没水吃的现象。,不要过程，只重结果！,注：表格由科室保存备查，不归入病历。,通过登记和统计，对本科室月度、季度、年度多重耐药菌感染感染率和优势菌株，做到心中有数，并通过这些数据对本科室的院感防控工作进行评价！,落实接触隔离措施,1,接地气，好落实。,1,、尽量安排单间或同种病原体感染患者住同一病室，床间距大于,1,米。不能与免疫力低下、有开放性伤口、有侵入性导管患者同住一室。,2,、有接触隔离长期医嘱，执行接触隔离各项措施，适当限制患者的活动。,3,、病历夹有多重耐药菌警示标识，床头有接触隔离提示卡。,4,、认真落实,医务人员手卫生规范,，床头配备速干手消毒剂。,5,、按照先非感染患者，再感染患者的顺序进行诊疗和护理。可设专人护理。（序贯诊疗和护理）,落实接触隔离措施,2,接地气，好落实。,6,、严格遵守无菌技术操作原则，尤其有创操作中避免污染导致感染。,7,、体温计、听诊器、血压计输液架等物品专人使用；轮椅、担架、车辆、和不能专用的器械、器具和物品每次使用后及时进行擦拭消毒。,8,、到医技科室进行检查应与相关科室预约，病情允许尽量安排下午进行。,9,、加强对医务人员和患者频繁接触的物品表面、环境表面和地面的清洁消毒，每日,2,3,次，遇有明显污染随时进行清洁消毒。,10,、医护人员正确使用帽子、口罩、手套等防护用品，必要时按要求穿隔离衣。,北京同仁医院,ICU,护理人员穿一次性隔离衣护理患者情况,落实接触隔离措施,3,接地气，好落实。,11,、限制探视，加强对陪护人员和探视人员接触隔离相关知识的指导，进行手卫生，必要时戴口罩。,12,、床边设专用感染性医疗废物桶，感染性医疗废物双层黄色塑料袋收集；患者用后的被服应用双层黄塑料袋封装后交洗衣厂处理。,13,、合理使用抗菌药物。,14,、患者离开病室后，对病室或床单位进行终末消毒。,对多重耐药菌感染患者环境的清洁消毒有哪些要求？,空气净化,：,非主要传播途径，无特殊要求,手频繁接触的物体表面，,是高度危险的！,病床与床头桌、陪床椅、输液架、床旁设备等物品共同构成一个,清洁单元,。,每个清洁单元应单独使用一套清洁用品。避免多重耐药菌在不同患者之间交叉。,物表的清洁消毒,六、落实清洁消毒制度：,作为感染来源的医院环境有哪些？,空气,水,物体表面,医疗物品：医疗器械，药品接触,生活用品,食物,斯博尔丁分类原则,Spaulding Classification,低度危险性物品：,仅与健康无损皮肤接触,如血压计袖带、床面、被褥、毛巾、止血带、桌面和家具等,低度危险性物品一般需要,中效消毒、低效消毒或清洁处理,中度危险性物品,:,仅与皮肤粘膜接触，而不进入无菌的组织内,如胃肠内窥镜、支气管镜、呼吸机管道等,中度危险性物品需要,高效消毒,高度危险性物品,:,穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部，或与破损的组织，皮肤粘膜密切接触,如手术器械和用品、种植体、穿刺针、注射药物和器材、心脏导管或导尿管等,高度危险性物品一旦被污染，导致交叉感染的潜在风险会大幅提高,高度危险性物品必需要,灭菌,临床证据,-,物体表面,腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,床架,: 100%,血压计袖带,: 88%,电视遥控器,75%,常接触表面,床头柜,: 63%,洗手盆,: 63%,在,MRSA,检测阳性，但是粪便中无,MRSA,的患者中： 约,30%,的环境中被,MRSA,污染,Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 5054,临床证据,-,物体表面,艰难梭菌,(C. difficile ),：,在疾病高发的病区，高达,31.4%,病房环境中可以培养出艰难梭菌,艰难梭菌主要是通过被污染的环境表面以及被污,染的医务人员的手而传播,环境表面包括各种治疗设备和房间的各种表面,(,如门把手、洗面台、床架和浴室表面等,),临床证据,-,医用帘,有,42%,医院的隐私床帘被万古霉素耐药肠球菌污染,有,22%,被耐甲氧西林金黄色葡萄污染,有,4%,被艰难梭菌污染,手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上,血压计袖带：朋友还是敌人？,对内科外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估,结果显示：,从所有取样的,24,个袖带中都培养出微生物，菌落密度为,1000,25,000,克隆,/100,平方厘米,其中,14,个袖带中（,58%,）分离出潜在病原微生物（包括,MRSA,、金黄色葡萄菌和,CD,）,N. Walker et al; Journal of Hospital Infection (2006) 63, 167-167,来自物体表面的污染,对,MRSA,患者周围,359,个物体表面抽样检测中有,74%,呈,MRSA,阳性,没有直接接触病人，但触及过病室内物体表面的医务人员手套的污染率：, 42%,（,MRSA,阳性病患的病房）, 52%,（,VRE,阳性病患的病房）,在接触,VRE,感染或带菌病患的床扶手或床头柜后,5,秒钟，对手进行的培养显示，有,46%,呈,VRE,阳性,手卫生依从性与电脑上的,MRSA,、鲍曼和绿脓污染,背景：电脑键盘和鼠标是院内病原体潜在的附着体，但常规消毒对于防水的电脑设备来说可能无济于事。依靠良好的手卫生习惯，能否降低这些污染源对临床感染的影响呢？,方法：本次研究在台湾南部的拥有,1600,床位的医疗中心内展开，其中含有,47,个病房和,282,台电脑。在对医务人员进行了手卫生教育和监测后，得到了本院手卫生的平均依从性为,74%,。我们通过,PFGE,和药敏谱调查分析了来自键盘、鼠标的分离株及非感染暴发时的临床分离株，主要,MRSA,、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,等三大院内获得性病原菌。,结果：结果表明电脑设备上的金黄色葡萄球菌，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的污染率达到,17.4%,。,MRSA,和鲍曼不动杆菌在病房中电脑的污染率为,1.1%,和,4.3%,，但未分离到铜绿假单胞菌。,所有来自同一病房的电脑和临床分离株显示出不同的型别。然而，有,2,个病房的电脑上分离到的鲍曼不动杆菌为同一型。,结论：依靠良好的手卫生依从性，我们发现,MRSA,、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌在病房电脑的污染率明显降低，并且没有造成内院感染。我们的研究结果提示在无院内感染暴发的情况下，常规消毒甚至电脑设备上的微生物监测不应该强制执行。,上海市,19,所医院,ICU,环境采样,ICU,环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,上海医院,ICU,多重耐药鲍曼不动杆菌环境污染阳性率,医院,采样数（个）,鲍曼生长数（个）,阳性率,(%),1,20,2,10.0,2,10,4,40.0,3,10,5,50.0,4,12,2,16.7,5,13,4,30.8,6,12,6,50.0,总和,77,23,29.9,部分病原体在干燥无生命表面的存活时间,控制物体表面细菌污染的方法,病人,环境,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发,2008130,号,三、预防和控制多重耐药菌的传播,（四）加强医院环境卫生管理,医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收,治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用,专用,的物品进行清洁和消毒，对,患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒,。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当,增加清洁和消毒频次,。,ICU,中，容易被污染的物表,温度计,输液泵和支架,氧气流量表,呼吸机控制面板,/,旋钮,呼叫按钮,床头桌,床上托盘,电视遥控器,生命监测仪面板,/,旋钮,血压计袖带,听诊器,电脑键盘、鼠标,电话,床上用台灯,床边便桶,床架和控制器,用于环境清洁和消毒的药剂,季胺类,:,低效消毒剂,酚类,:,致癌原,氯制剂类,易损坏清洁物表面,较强异味不利于病患和清洁人员,可与其他化学试剂反应而产生有害气体,稀释后的氯消毒剂不稳定,遇到有机物易失活,腐蚀金属制品,用于环境清洁和消毒的药剂,酒精类,需要高浓度,易损坏清洁物表面,易燃,清洁效果差（酒精使蛋白,/,血液变性，难以清洁）,季胺类与酒精类并用,中效消毒剂,快速杀菌,过氧化氢类,:,易损坏清洁物表面,拖布和抹布的污染,有资料显示拖布和抹布的卫生污染非常严重，并且这些污染有发生传播的可能。用污染的抹布擦拭硬的表面能够造成手、设备和其他表面的污染,加热消毒是拖布和抹布最可靠清洁消毒措施，,正确使用拖把、抹布和清洗液,1,、清洁工作之前根据需要配置准备,新鲜的,清洗液。,2,、每日进行清洁之前更换拖把头；在对大面积的血液、体液、分泌物污染清洁后也需要更换拖把头。,3,、拖把头和抹布用后及时清洗，下次使用之前,应,晾干，也可使用一次性的拖把头和抹布。,4,、拖把和抹布分区使用，不得混用，避免交叉。,规范保洁能够起到防范多重耐药菌感染作用；不规范的保洁必定会助推多重耐药菌感染的医院内传播。,多重耐药菌感染患者清洁用品专用：,落实清洁单元理念：一块抹布擦遍一个病区,清洁用品分区使用：拖布清洗、晾晒、存储分开,清洁工具的规范处理：,清洁,消毒,或清洁消毒一步完成（清洗消毒机）,晾干,备用：晾干非常重要，防止成为细菌培养基！,科室对,保洁员,进行多耐情况的告知，然后落实。,科室相关人员对保洁工作的培训、监督和指导职责必须得到有效落实！,保洁工作在院感防控中的,两面性和重要性！,能遏制多重耐药菌流行的势头吗？,护士晨间护理的清洁消毒工作,尽量使用超细纤维清洁布巾。,必须做到一人一巾。,床铺湿式清扫。,清洁布巾用后及时清洁、消毒，晾干备用。,加强床旁设备的清洁消毒,重视监护仪、心电图机、输液泵、微量注射器、雾化器等床边设备的及时清洁和消毒。,提倡使用一次性消毒湿巾，,清洁消毒一步完成,。,提高清洁消毒工作的依从性和执行率。,减少护理人员的职业伤害。,对于多重耐药菌感染患者，在日常诊疗护理中还有那些要注意？,七、序贯诊疗和序贯护理在预防多重耐药菌传播中的应用,序贯诊疗,序贯护理,多重耐药菌感染患者需要转科时如何落实控制措施无缝隙连接？,八、,多重耐药菌感染患者 转科通知单,的使用；,多重耐药菌感染患者转科过程中各种防控措施应实现实现无缝隙连接。,轮椅、担架车等转运工具用后及时进行清洁消毒。,登陆住院医生工作站,选中患者,打开电子病历,住院病历,院感文书文件夹,多重耐药菌感染患者转科,通知单文件夹,填写通知单并打印,多重耐药菌感染患者到医技科室进行检查时需要采取哪些防控措施？,九、多重耐药菌患者进行医技检查的管理：,预约检查，,错后检查。,落实每日物表,清洁消毒制度,。,MDRO,感染患者检查后及时进行清洁消毒。,切断感染链,什么情况下解除接触隔离？,十、接触隔离的解除,医院隔离技术规范,（,2009,年，卫生部）,耐万古霉素金葡和耐万古霉素肠球菌：临床症状好转或治愈，连续,2,次培养阴性；,其他多重耐药菌：临床症状好转或治愈,医院感染预防与控制临床实践指引（,2013,年,（上海科技出版社）,多重耐药菌感染患者隔离期间要定期采集标本监测，直至患者连续,2,次阴性，感染已经痊愈无标本可采方解除隔离,除耐万古霉素的多耐，临床症状好转或治愈，即可解除隔离,MDRO,感染患者解除接触隔离后还应做哪些工作？,十一、病室的终末消毒,患者离开病室后应对病室进行终末消毒,明确概念：床单位清洁,终末消毒,空气净化：首先推荐开窗通风，次选紫外线消毒等其他措施,物品表面的清洁消毒,环境表面的清洁消毒，,隐私帘,的清洁消毒要重视。,地面的清洁消毒,床单位消毒机的使用,全院医务人员密切协作才能 遏制多重耐药菌流行！,Thank You !,