第九章生殖系统

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,生殖系统和乳腺疾病,炎性疾病,子宫颈炎、子宫内膜炎等,肿瘤性疾病,子宫颈癌、乳腺癌等,内分泌障碍性疾病,子宫内膜增生症、前列腺增生症等,遗传性疾病,先天性疾病,子宫颈疾病,Disease of Cervix,慢性子宫颈炎,子宫颈上皮非典型增生及原位癌,子宫颈癌,一,.慢性宫颈炎,（Chronic Cervicitis）,发病情况：,妇女最常见的疾病,病因：,分娩、流产或手术损伤宫颈后发生；,常由生物性因素所致,慢性子宫颈炎分型,4,型,子宫颈糜烂,子宫颈息肉,子宫颈腺潴留囊肿,子宫颈肥大,镜下,真性糜烂 ：鳞状上皮坏死、脱落，形成缺损,假性糜烂：,宫颈阴道部鳞状上皮被单层柱状上皮取代。,鳞状上皮化生,糜烂愈复,非典型增生癌变,间质内慢性炎性细胞,浸润,粘膜腺体增生,1、子宫颈糜烂,鳞 化,乳头状糜烂,慢性子宫颈炎（镜下）,淋巴细胞浸润,出血,宫颈口表面粗糙不平红色、细颗粒状,子宫颈糜烂,大体观：,子宫颈糜烂,子宫颈糜烂,2、子宫颈息肉,息肉向粘膜表面突出，1个或多个，有蒂，质软，直径一般小于2cm，粉红色或粉白色,大体观：,子宫颈息肉镜下观,被覆上皮单层柱状上皮或复层鳞状上皮,镜下：,表面：,内部：,肉芽组织成分增生实质增生,增生的上皮或结缔组织压迫阻塞腺管，导致腺体分泌物潴留，腺体扩张形成囊肿,3、子宫颈腺潴留囊肿,（纳博特,囊肿，,Nabothian Cyst）,大体：,镜下：,囊肿壁被覆腺上皮为单层扁平、立方或柱状上皮,表面、切面有小囊肿，直径小于1cm，囊内含有清亮液体或粘液,Nabothian Cyst,4、子宫颈肥大,大体：,镜下：,宫颈增大，质地变硬,结缔组织增生，腺体增生,白带增多,；根据病原菌种类及,炎症程度不同，白带的量、性质、,气味及颜色不同。如乳白色粘液,状、淡黄色脓性等,白带带血,临床病理联系：,二. 子宫颈上皮非典型增生和原位癌,（Cervical epithelial dysplasia and,Carcinoma in situ,）,指在增生的基础上出现一定的异型性，但不足以诊断为癌。,镜下,细胞,异型性,排列组合,异型性,子宫颈上皮非典型增生,非典型性增生分级：,I级（轻度非典型性增生）：,异性增生局限于上皮层的,1/3,区,II级（中度非典型性增生）：,异性增生占上皮层,1/32/3,III级（重度非典型性增生）：,异性增生超过上皮层的,2/3,，,正常鳞状上皮,子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一组病变统称为CIN。,三级,、,、,级,宫颈上皮内瘤变,（,C,ervical,I,ntraepithelial,N,eoplasia,，,CIN,）,概念：,分级：,CIN 级(中度非典型增生),CIN级（重度非典型增生及原位,癌）,CIN I级(轻度非典型增生),子宫颈原位癌,CIN级,CIN级,自然消退,CIN级,CIN级,宫颈早期,浸润癌,CIN级,CIN级,相对稳定,宫颈早期浸润癌,病变发展及转归,Normal,Dysplasia,Carcinoma,in situ,Invasive cancer,Basement membrane,临床特征：,肉眼观无特殊形态改变,（妇科普查的重要性）,Schiller,试验：,用碘涂宫颈，变色者正常，,不变色者为异常,醋酸试验：,不变色者为正常，变白色者为,异常,阴道镜检：,血管吻合，红白夹花图象，提,示有病变,在上述基础上必须行病理活检而确诊,三. 子宫颈癌（,Cervical carcinoma,）,发病情况：,是女性生殖系统最常见的恶性,肿瘤；,40-60,岁为多，高峰年龄,为,45,岁左右,防治成就,2. 病因：,婚姻,早婚、早产、多产、性生,活紊乱、包皮垢。,病毒,内分泌紊乱,. 组织来源：,鳞状上皮下的基底细胞,非典型增生,鳞状细胞癌（占95%),柱状上皮下的储备细胞,非典型腺性增生,腺癌（占5%）,、病变及临床联系,好发部位：,宫,颈鳞柱上皮交,界带(移行带),多中心发生,多点活检,Squamous,epithelium,Columnar epithelium,大体分型及临床,糜烂型,出血,感染,外生型,内生浸润型,溃疡型,子宫颈癌,组织学类型,子宫颈鳞状细胞癌,Squamous Carcinoma of Cervix,（,95%,）,子宫颈腺癌,Adenocarcinoma of Cervix,（,5%,）,其它,（少见）,子宫颈鳞状细胞癌,原位癌,早期浸润癌,浸润癌,原位癌的癌细胞由表面沿基膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体，腺体的基底膜完整。,子宫颈原位癌（,Carcinoma in situ,）,定义：,异型增生累及上皮全层，基底膜完整。,原位癌累及腺体：,早期浸润癌或微小浸润癌,浸润深度,不超过5毫米,，,癌条索无融合,无淋巴结转移。,早期浸润癌,浸润癌,癌组织突破基底膜，明显浸润间质；,浸润深度,超过基底膜下5mm（毫米）,，,并伴有临床症状者。,镜,下,分,型,高 分化鳞癌,Grade,中分化鳞癌,Grade,低分化鳞癌,Grade,浸润型鳞癌,Well differentiated squamous carcinoma,Moderately differentiated squamous carcinoma,Poorly differentiated squamous carcinoma,宫颈腺癌,（2）宫 颈 腺 癌,(Cervical adenocarcinoma),镜下分型：,高、中、低分化腺癌；,混有鳞癌者称为腺鳞癌,子宫颈腺癌的发病率有上升趋势 约占子宫颈癌的10%,直接蔓延,向上：侵犯宫体,向下：侵犯阴道,两侧：侵犯盆壁,向前：侵犯膀胱,向后：侵犯直肠,6. 扩散,淋巴道,转移,为最重要最多见的转移途径,少数晚期患者可转移至肺、骨及肝,血道转移,：,宫颈旁,闭孔,髂内,髂外,髂总,骶前,腹主动脉旁,宫颈癌 闭孔淋巴结髂内髂外髂总深腹股沟（骶前）淋巴结锁骨上淋巴结,胎盘组织疾病,(,Diseases of Placent tissue),葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,葡 萄 胎,（Hydatidiform mole）,概念（Concept）,又称水泡状胎块(bladde mole)，,是滋养层细胞的一种,良性肿瘤,病理变化及临床：,完全性葡萄胎：,无胚胎或胎儿,大体：,有部分正常绒毛，可 见胎儿或附属物,部分性葡萄胎：,宫腔内充满累累成串的白葡萄样物,Hydatidiform mole,、绒毛间质高度水肿,腹部异常增大,、间质,血管消失,胚胎死亡,-,三无,、滋养层细胞增生,镜下,：,异常出血,HCG,血,尿,妊娠试验,恶变,卵巢黄素化,侵蚀性葡萄胎,（Invasive hydatidiform mole）,病变性质：,生物学行为介于葡萄胎和绒毛膜癌之间,与葡萄胎的主要区别：,侵入子宫肌层,，,转移（如肺、脑等）,子宫腔内有水泡状胎块。,子宫肌壁缺损,1、肌层内,有,完整,的绒毛浸润,2、绒毛水肿，无血管3、滋养层细胞异型性,大体观：,镜下 观：,Syncytial,trophoblast,Cytotrophoblast,滋养层细,胞增生程,度及异型,性均较葡,萄胎明显,临床特征,多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛）,HCG,持续阳性,阴道持续不规则流血,可出现远处转移灶,对化疗敏感，预后良好,绒 毛 膜 癌,（Choriocarcinoma）,概述,绒毛膜滋养层细胞发生的,高度恶性肿瘤,好发年龄：,30,岁左右青年女性常见,病因：,继发于下列情况,：,葡萄胎,(50%),流产,(25%),正常分娩后,(22.5%),异位妊娠后,(2.5%),病理变化,及临床,大体：,子宫增大,腔内有肿块血肿样物,肌壁缺损出血、穿孔,镜 下,:,三无,无间质,、绒毛、葡萄,滋养层细胞,明显异型性,出血,血尿,妊娠试验,卵巢,黄素化,似细胞滋养层细胞,似合体滋养层细胞,扩散,绒毛膜癌恶性度高，易局部,扩散,侵蚀血管能力极强，极易经,血道转移,顺流,肺,、脑、肾,逆流阴道外阴结节,绒癌侵犯血管,滋养层细胞肿瘤小结,共同：,绒毛间质血管消失、水肿 滋养层细胞增生、,不同：,有无宫壁深层浸润和转移,共同：,浸润、转移、,不同：,有无绒毛结构,葡萄胎与恶葡的区别,恶葡与绒癌的区别,卵巢肿瘤,浆液性囊腺瘤,黏液性囊腺瘤,交界性囊腺瘤,上皮性肿瘤,囊腺瘤,囊腺癌,浆液性囊腺癌,粘液性囊腺癌,一、,性索间质肿瘤,生殖细胞肿瘤,颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤,支持-间质细胞瘤,良/恶性畸胎瘤,无性细胞瘤,内胚窦瘤,胚胎性癌,二、,三、,浆液性囊腺瘤与粘液性囊腺瘤,浆液性囊腺瘤,粘液性囊腺瘤,大体,体积,体小、双侧 小很大,切面,单房 多房,囊内容,清亮液 粘液,囊壁,多有乳头 多光滑,镜下,囊壁上皮,单层立方/短柱 单层高柱有粘液,胞浆红染 核位于基底部,胞浆疏松透亮,影响,生长活跃易恶变,浆液性囊腺瘤,粘液性囊腺瘤,浆液性肿瘤,粘液性肿瘤,Papillary serous cystadenoma,粘液性囊腺瘤，包膜完整，体积,往往较大，手术时如果操作不当，,易引起囊壁破裂，囊内粘液性内容,物种植于腹腔，造成腹腔广泛的种,植性转移（,医源性种植,），预后差，,良性肿瘤导致了恶性的生物学行为。,Mucinous cystadenoma,交界性浆液性/粘液性囊腺瘤,介于良恶性之间的肿瘤,镜下：,上皮增生活跃，层次增多达2-3,层，,轻、中度核异型，核分裂像易见,浆液性/粘液性囊腺癌,大体：,肿块，囊状、 囊内可见 乳头状、花,菜样肿瘤组织，并侵入邻近部位。,常伴有实变区，出血、坏死。,镜下：,高分化腺癌,中分化腺癌,低分化腺癌,乳头状结构,囊壁,卵巢浆液性囊腺癌,大多呈实性结构，部分区域可见囊腔形成，囊内充满乳头，灰白、灰红色，可见出血坏死,卵巢浆液性囊腺癌,腺样结构，乳头状结构，腺上皮呈,多层排列，厚薄不均，瘤细胞有异型性,交界性浆液性乳头状囊腺瘤，,高倍相示簇状突起和细胞异,型性,交界性浆液性乳头状囊腺瘤，,高倍相示簇状突起和细胞异,型性,乳 腺 疾 病,正常乳腺小叶,乳腺增生性病变,(proliferative change),分类,纤维囊性乳腺病,乳腺腺病,纤维囊性乳腺病,病因：,雌激素增高,病变与临床,大体：,肿块，囊状、,界限不清,症状,体征,镜下：,纤维组织增生,导管扩张，上皮增生；大汗腺化生,腺泡、上皮增生,炎细胞,纤维囊性乳腺病,纤维囊性乳腺病伴大汗腺化生,纤维囊性乳腺腺病（大体）,乳腺腺病,病变与临床,大体：,结节状条索状,界限不清,症状,体征,镜下：,小叶增生症：,腺泡增多，小叶扩大,乳腺腺病：,腺泡、导管增生；纤维增生,硬化性腺病：,纤维明显增生，腺泡、,导管萎缩,乳腺腺病,硬化性腺病图,形成示意图,乳腺纤维腺瘤,大体：,肿块，完整包膜,镜下：,小叶结构消失,两种实质,纤维母细胞,腺上皮细胞,乳 腺 癌,(Carcinoma of the breast),我国十大,常见恶性肿瘤之一，,呈逐年增高，且有城市化、,年轻化,、,知识化趋势。,病因：,1、婚姻：未生育、未哺乳、初产年龄,2、病毒：,、遗传；,、物理性：,一、乳腺癌,乳房外形,变化,、,肿块；,好发于外上象限,、乳房上抬,、橘皮样外观,、酒窝征,、乳头内陷,、乳头溢液,、湿疹样改变,、乳房溃疡,左乳,外上,内上,浸润性癌肉眼,二、,组织学类型及特点：,按组织发生,导管癌（75%）,小叶癌（25%）,按是否浸润,非浸润性癌 (1530%),浸润性癌（7085%）,分类,浸润性,浸润性导管癌,乳腺癌,非浸润性,导管原位癌,小叶原位癌,浸润性小叶癌,特殊类型：乳头Paget病伴导管浸润癌、,典型髓样癌、黏液癌,粉刺癌,非粉刺导管内癌,乳头Paget病伴导管,原,位癌,（一）非浸润性癌,1、导管内原位癌,（占乳腺癌的2025%）,特点：,1） 发生于,中小,导管,2） 癌细胞局限于导管内,3） 管壁,基底膜完整,4） 导管,肌上皮消失,5） 原位癌可发展到浸润癌,粉刺癌(Comedocarcinoma)：,大体观：,多位于乳腺中央区，肿块切面可见黄色物质（坏死物），挤压时溢出，,状如皮肤粉刺,。,镜下：,癌细胞排列呈实性团块,中央有坏死,导管基底膜完整,粉刺癌,非粉刺性导管内癌(noncomedo,intraductal carcinoma)：,大体：,肿块,切面挤压无粉刺样物,镜下：,癌细胞 可构成乳头状癌、,筛状癌和实 性癌,导管基底膜完整,导管原位癌,2、小叶原位癌,组织来源：,小叶,终末导管,及腺泡的上皮。,大 体：,不形成可触及包块，通常作乳腺其他包,块手术时发现。（因为癌灶小而分散）,发病年龄：,多发生于绝经前期,1）小叶体积增大，但小叶轮廓尚存。,）癌细胞较小，一致。分裂象少。,）腺管失去双层结构，肌上皮消失，,基底膜完整。,镜下：,小叶原位癌,小叶原位癌,（,二,）浸润性癌,浸润性导管癌,(invasive,ductal,carcinoma),浸润性小叶癌（,invasive lobular,carcinoma,）,特殊类型：,典型髓样癌，粘液癌，,乳头,Paget,s,病伴导管浸润癌,镜下特点：,单纯癌（,carcinoma simplex,）,硬癌,(,scirrhous,carcinoma),髓样癌,(,medullary,carcinoma),（,非典型性）,根据癌实质和间质的多少分为,、浸润性导管癌,单纯癌,髓样癌,硬癌,2、浸润性小叶癌（invasive,lobular carcinoma）,发病率：,约乳腺癌的占,5,10%,，多见,于老年妇女,发生：,由小叶原位癌突破基底膜发展而来,临床表现：,可触及明显肿块，质地较硬，,20%,可双侧发生（应引起注意）,预后：,较差。,1、单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中,2、癌细胞较小，大小一致，胞浆很少，,核仁不明显，核分裂少,病理特点：,肉 眼：,镜 下：,边缘不清，质坚硬，切面灰白色,浸润性小叶癌,3、特殊类型乳腺癌,典型髓样癌、,粘液癌、,佩吉特病（Paget） 病,典型髓样癌,镜下：,癌实质明,显多于间质。且间,质中有较多淋巴细,胞浸润,预后：比非典型,髓样癌好,Paget 病,三、乳腺癌的扩散,直接蔓延：,淋巴道转移：,外上象限及中央区,同侧腋窝淋巴结,内上、内下象限,内乳动脉淋巴结胸,骨旁淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋,巴结,血道转移,转移：,Axillary lymph node,Cancer,乳腺癌与雌、孕激素受体,乳腺是女性激素（雌激素、孕激素）的靶,器官、正常乳腺上皮具有雌激素受体（ER）,及孕激素受体(PR)。癌变后的细胞可有可无,上述两种受体，目前临床上对此两种受体的,检测已成为常规。,评估乳腺癌预后：,指导内分泌治疗：,受体阳性者可采用受体拮抗药治疗，效果好,受体阳性者（受体依赖型）预后好,乳腺癌与雌、孕激素受体,检测意义,临床治疗及预后,以往：,主要为乳腺根治术（切除乳房、胸大小肌,+,腋窝淋巴结清扫）,现在：,先细针穿刺确诊，然后行放疗,+,化疗，待,肿块缩小后，再行单纯乳房切除（同时行,整形手术）加腋窝淋巴结清扫，手术加化,疗，且检测,ER,、,PR,、,阳性者加拮抗药物治,疗，预后较好。,前 列 腺 增 生症,(Hyperplasia of prostate),前列腺,输尿管,膀 胱,尿 道,病理变化与临床联系,雄,雌,内区,增生,腺体增生,平滑肌增生,纤维增生,数目,体积,前列腺肥大,排尿困难,肾盂积水,感染,腔内,增生病变区,前列腺癌,(Prostatic cancer),多发于,50,岁以后,发病率、死亡率在欧美仅次于肺癌,亚洲发病率较低，但有逐年增高趋势,发病情况：,病因：,雄激素与前列腺癌的发生相关,病理变化,肿块，多位于前列腺的外区，结节状，质韧，界限不清,多为腺癌，高分化癌多见,侵犯神经、脉管,侵犯被膜,大体：,镜下：,出血、坏死,前列腺癌,高分化腺癌可长期局限在前列腺内，预后较好,直接侵犯,转移淋巴道、,血道转移,骨,前列腺特异性抗原,（prostatic specific antigen，PSA）,前列腺酸性磷酸酶,（prostatic acid phosphatse，PP）,扩散与转移：,临床病理联系 ：,阳性,早期无症状，发展排尿困难、疼痛等,