第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,老年健康管理服务规范解读,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附 件,辖区内,65,岁及以上常住居民,加强宣传落实 惠及更多的老年人,老年是人生命过程中的一个阶段,1,2,3,享有同等权益,存在自身特点,依然有所贡献,老年人群健康状况特点,健康状态高度不均一,改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素,2015,年,WHO,全球老年健康报告,老年健康状态不是随机产生的,很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式,而后者是可以干预调整的,老年 疾病,老年 失能 依赖,老年 负担增加,健康老龄化,维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程,健康管理是实现健康老龄化的有效途径,老年健康管理的主要目标,提高老年人群健康水平 保障生活质量,每年为老年人提供一次的健康管理服务,包括生活方式和健康状态评估 体格体检,辅助检查和健康指导,健康管理基本过程,健康体检 健康状态 健康指导,（信息采集）,评估 干预,预防疾病损伤 促进健康,（,一）老年健康体检（数据采集）,1.,问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况,健康风险 功能,心理,疾病既往史状况信息,2.,体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断,躯体情况信息,3.,辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图,B,超检测,器官功能,形态 健康风险信息,评估事项、内容与评分,程度等级,可自理,轻度依赖,中度依赖,不能自理,判断评分,（,1,）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动,独立完成,需要协助，如切碎、搅拌食物等,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,2,）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动,独立完成,能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助,在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动,完全需要帮助,评分,0,1,3,7,（,3,）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动,独立完成,需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,4,）如厕：小便、大便等活动及自控,不需协助，可自控,偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具,经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具,完全失禁，完全需要帮助,评分,0,1,5,10,（,5,）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动,独立完成所有活动,借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等,借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯,卧床不起，活动完全需要帮助,评分,0,1,5,10,总评分,老年人生活自理能力评估表,根据下表中,5,个方面进行评估,将各方面判断评分汇总填入体检表,0,3,分者为可自理；,4,8,分者为轻度依赖；,9,18,分者为中度依赖；,19,分者为不能自理。,健康体检工作要求,全,准 实,1,、全面,健康档案项目,不遗漏,2,、准确,数据准确,3,、真实,数据真实,健康管理的基础,做好服务的第一步,（二）健康评估工作内容,问诊可获得信息,基本健康状况,健康自评,生活方式,锻炼 饮食 吸烟 饮酒,慢病常见症状, 24,种症状,+,其他,既往病史, 6,大类疾病,+,其他,目前用药,近一年主要用药,生活自理能力,按评估表打分,评估是健康指导依据,健康评估,体检信息 体重 血压 视力 听力 运动 辅助检查信息,血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图,B,超,（二）健康评估,（三）健康指导工作内容,1,、慢病管理病种,高血压 糖尿病进行管理,2,、体检辅助检查发现异常,定期复查或转院诊疗,3,、健康风险,健康生活方式、跌倒伤害 心理指导,4,、预约下次管理服务时间,（三）健康指导,健康管理案例一,女,66,岁,发现问题 体重,60kg,身高,155cm BMI25.9 kg/m2,腰围,90cm,血压,150 / 90 mmHg,体格检查,(-),平时无规律运动习惯 血糖,5.9 mmole/l,胆固醇,6.2 mmole/l,甘油三酯,2.1 mmole/l,（,2,）有无功能障碍 未发现心肺肝肾认知运动造血听视口腔心理营养生活全部自理（,3,）有无疾病既往疾病（,-,）,（二）健康评估,生活方式,无规律锻炼习惯体检异常发现 超重 中心性肥胖 血压高,辅助检查异常发现,高脂血症,既往疾病史 （,-,）,生活可自理,健康指导,1,、高血压？,定期复查,2,、健康风险,健康生活方式指导,3,、预约下次管理服务时间,健康管理案例二,男,78,岁发现问题 体重,60kg,身高,175cm BMI19.6 kg/m2,腰围,80cm,血压,160 / 100 mmHg,症状 常感头晕乏力 血红蛋白,81 g / l,（,2,）有无功能障碍,心肺肝肾认知运动听力 口腔,白内障 左眼失明 右眼视力弱,生活基本可自理心理,健康状况自评 不好,（,3,）有无疾病,高血压,（二）健康评估,生活方式,营养状态与心理状态不佳,体检异常发现,视力障碍 血压高,既往疾病 高血压 白内障,辅助检查,血红蛋白低（贫血）,生活可自理,（三）健康指导,对象：,本人及家属,1.,高血压管理,2,、,转诊治疗白内障,复查血常规,3,、膳食指导,注重防范跌倒损伤 心理调适,4,、预约下次管理服务时间,1,、具备基本设施与条件,2,、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人,3,、及时记录体格检查信息,4,、积极应用中医药方法进行健康指导,老年健康管理率 （,%,）,管理率,=,年内接受健康管理的人数,/,年内辖区内,65,岁及以上,常住居民数,x100%,满足,4,方面条件,者为接受管理者,（,老年人自已在别的地方进行体检，不愿意再体检，只要把体检信息完整交给卫生院（社区）完成健康体检表信息填写，可算管理）,:,1,）已经在辖区内建立健康档案,2,）接受了体格检查,3,）接受了健康指导,4,）体检表填写完整,填写说明,老年人生活自理能力评估表,评估事项、内容与评分,程度等级,可自理,轻度依赖,中度依赖,不能自理,判断评分,（,1,）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动,独立完成,需要协助，如切碎、搅拌食物等,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,2,）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动,独立完成,能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助,在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动,完全需要帮助,评分,0,1,3,7,（,3,）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动,独立完成,需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,4,）如厕：小便、大便等活动及自控,不需协助，可自控,偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具,经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具,完全失禁，完全需要帮助,评分,0,1,5,10,（,5,）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动,独立完成所有活动,借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等,借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯,卧床不起，活动完全需要帮助,评分,0,1,5,10,总评分,相关提示,单纯,体检,健康管理,降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力延缓疾病发生 发展 降低失能率 伤残率 死亡率,提高生活质量,相关提示,健康管理,发现健康风险,体检评估 告知警示健康风险 干预健康风险,健康指导,相关提示,健康管理工作质量,第一步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据,第二步 综合评估,第三步 个性化指导,以,老年人,为中心的,综合 连续 系统,健康管理服务,相关提示,使命与作用,实现健康老龄化途径,推进医改方案落实,提升基层卫生服务能力,利国 利民 利己,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,高血压患者服务规范解读,强调服务对象,为,“常住”,居民；,强调,“非同日三次测量血压”；,增加描述高血压的,6,项高危因素,；,增加不同特征,“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同,；,完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”,；,“,考核指标,”,改为,“,工作指标,”；,强调规范管理率、管理控制率。,填表说明：,若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,用药情况：,。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,规范（第三版）修订主要变化,主要内容,辖区内,35,岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,三要点：,35,岁及以上,常住居民,原发性高血压,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,每年免费测量一次血压（非同日三次测量）,高危对象（有以下高危因素之一者），,每,半年,免费测量一次血压,血压高值（收缩压,130,139mmHg,和,/,或舒张压,85,89mmHg,）；,超重或肥胖，和（或）腹型肥胖,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期膳食高盐；,长期过量饮酒（每日饮白酒,100ml,）；,年龄,55,岁。,二、服 务 内 容,对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。,对第一次发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压水平大于等于,90mmHg,。,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,。,非同日,3,次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,高血压诊断,二、服 务 内 容,筛查,初步诊断为高血压,后，,建议,转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案,；,2,周内随访转诊结果,已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理,；,可疑继发性高血压患者，及时转诊。,二、服 务 内 容,筛查,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。,至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。,排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,二、服 务 内 容,筛查,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,降压效果差，不易控制。,二、服 务 内 容,筛查,超重或肥胖：,超重：,28 kg/m,2, BMI,24 kg/m,2,；,肥胖：,BMI,28 kg/m,2,二、服 务 内 容,BMI5 mmHg,，应测第三次。,二、服 务 内 容,筛查,原发性高血压患者，每年要提供至少,4,次面对面随访。,测量血压，有危急情况者处理后,紧急转诊,收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,意识改变,；,剧烈头痛,；,头晕、恶心呕吐,；,视力模糊、眼痛,；,心悸、胸闷、喘憋不能平卧,；,处于妊娠期或哺乳期,；,存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在,2,周内主动随访转诊情况。,二、服 务 内 容,对不需要紧急转诊者，常规随访,测量血压,。,询问症状,。,测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,）。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药情况。,二、服 务 内 容,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况,。,高血压患者血压控制满意标准,：,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,糖尿病、肾病患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,65,岁高血压患者的收缩压降至,150/90 mmHg,以下；,二、服 务 内 容,分类干预,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。,分类情况,处理原则,血压控制满意,；,无药物不良反应,；,无新发并发症或原有并发症无加重,。,预约下一次随访时间,。,对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,第一次出现血压控制不满意,；,出现药物不良反应的患者,。,结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量,；,更换或增加不同类的降压药物,；,2,周内随访,。,连续两次出现血压控制不满意,；,药物不良反应难以控制,；,出现新的并发症,；,原有并发症加重的患者,。,转诊到上级医院,；,2,周内随访,。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者；,每年进行,1,次较全面的健康检查,；,与随访相结合,；,内容,：,体温、脉搏、呼吸、血压,；,身高、体重、腰围,；,皮肤、浅表淋巴结,；,心脏、肺部、腹部,；,口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,二、服 务 内 容,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况,。,具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表,。,辖区内,35,岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。,既往未确诊过原发性高血压,第一次发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,去除可能引起血压升高的原因，复查非同日,3,次血压,若收缩压,140mmHg,且舒张压,90mmHg,若收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,有必要时建议转诊至上级医院，,2,周内随访转诊情况,高危人群,非高危人群,若确诊原发性高血压,纳入高血压患者管理,若排除高血压患者,建议其至少每半年测量,1,次血压，并接受医务人员的生活方式指导,建议其至少每年测量,1,次血压,既往确诊过原发性高血压,高血压筛查流程图,高血压患者随访流程图,每年要提供至少,4,次面对面的随访,辖区内,35,岁及以上确诊的常住原发性高血压患者,测量血压,评估是否存在危急情况,评估上次随访到此次随访期间症状,评估并存的临床症状,评估并记录最近一次各项辅助检测结果,测量体重、心率，计算,BMI,评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等,评估患者服药情况,若存在危急情况紧急处理后转诊，,2,周内随访转诊情况。,根据评估结果进行分类干预,血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。,初次出现血压控制不满意或有药物不良反应,连续,2,次随访血压控制不满,连续,2,次随访药物不良反应没有改善,有新的并发症出现或原有并发症加重,按期随访,调整药物，,2,周时随访,建议转诊，,2,周内主动随访转诊情况,告诉所有接受随访的高血压患者,出现哪些异常时应立即就诊,进行针对性生活方式指导,每年应进行,1,次较全面健康检查,由医生负责健康管理,，应与门诊服务相结合。,主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。,发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。,加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。,随访,形式,预约门诊就诊,电话追踪,家庭访视,高血压患者规范管理率,=,按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数,/,年内已管理的高血压患者人数,100,。,管理人群血压控制率,=,年内最近一次随访血压达标人数,/,年内已管理的高血压患者人数,100,。,最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。,规范,中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。,规范,可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。,地方各级卫生计生行政部门可根据本,规范,的基本要求，,结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。,各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，,要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。,相关提示,2,型糖尿病患者健康管理服务规范解读,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,规范（第三版）修订主要变化,强调服务对象的“常住”概念,健康体检明确了检查空腹血糖,完善糖尿病患者服务流程图,考核指标改为工作指标,完善随访记录表中足背动脉搏动选 项以及填表说明,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附 件,主要内容,辖区内,35,岁及以上,常住居民中,2,型糖尿病患者,分,4,种情况进行干预,1.,筛查,机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。,即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有,2,型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。,血浆血糖,是诊断糖尿病的依据,指尖血糖,监测患者血糖水平,尿糖检测,不能作为诊断依据,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT),用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者,空腹血糖,糖尿病最常用的检测指标,2,小时血糖,指从吃第一口饭开始计时，整,2,个小时后测血糖,餐后,2,小时血糖,容易发现可能存在的餐后高血糖水平,糖化血红蛋白,通常可以反映过去,60-90,天平均血糖水平,血糖检查,年龄,40,岁,有糖调节受损史,超重（,BMI24,）或肥胖（,BMI28,）和（或）中心型肥胖（男性腰围,90,，女性腰围,85,）,静坐生活方式,一级亲属中有,2,型糖尿病家族史,有巨大儿（出生体重,4Kg,）生产史或妊娠糖尿病史的妇女,高血压,收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，或正在接受降压治疗,血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-,）,L,、甘油三酯,2.22 mmol,L,，或正在接受调脂治疗,动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者,有一过性类固醇糖尿病病史者,多囊卵巢综合征（,PCOS,）患者,长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者,糖尿病确诊标准（任意一项）：,糖尿病症状任意时间血糖水平,11.1mmol/L(200mg/dl),（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）,；,空腹血糖水平,7.0mmol/L(126mg/dl),；,口服葡萄糖耐量试验,(OGTT),中，,2,小时血糖水平。, 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）,空腹血糖受损：,空腹静脉血糖,；,糖耐量受损：,OGTT,（口服葡萄糖耐量试验）负荷后,2,小时血糖。,反映过去,60-90,天平均血糖水平,长期控制慢性并发症重要指标,正常一般,4-6.5%,；控制,8%,危险,糖化血红蛋白,（,1,）,测量空腹血糖和血压,，并,评估是否存在危急情况,；,（,2,）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次,随访期间的症状,；,（,3,）,测量体重，计算体质指数（,BMI,），检查足背动脉搏动,。,（,4,）询问患者,疾病情况和生活方式,，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,（,5,）了解患者,服药,情况。,评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平, 有效控制血糖、血压、血脂相关指标, 监测血糖、血压、,血脂、,并发症和相关伴发疾病的变化, 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担,个体化,根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。,综合性,药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。,参与性,开发患者主动参与的意愿和能力。,及时性,定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。,连续性,社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日,常自我管理，组成连续性、动态性管理。,门诊随访,患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表, 家庭随访,医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表, 电话随访,医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表, 集体随访,社区医护人员在居民区,/,村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。,（,1,）对,血糖控制满意,（,空腹血糖值,），,无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者,，预约进行下一次随访。,（,2,）对,第一次出现空腹血糖控制不满意,（,空腹血糖值,）或,药物不良反应的患者,，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，,2,周,时,随访。,（,3,）对,连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,，,建议其,转诊,到上级医院，,2,周内主动随访转诊情况。,（,4,）对,所有的患者进行针对性的健康教育,，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,对,确诊的,2,型糖尿病患者,，,每年进行,1,次较全面的健康体检,，体检可与随访相结合。,具体内容,包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,（一）,2,型糖尿病患者的,健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合,，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。,（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现,2,型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。,（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。,（六）每次提供服务后,及时将相关信息记入患者的健康档案,。,（一）,2,型糖尿病患者规范管理率,=,按照规范要求进行,2,型糖尿病患者健康管理的人数,/,年内已管理的,2,型糖尿病患者人数,100,。,（二）管理人群血糖控制率,=,年内最近一次随访空腹血糖达标人数,/,年内已管理的,2,型糖尿病患者人数,100,。,注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖,7mmol/L,。,型糖尿病患者随访服务记录表,1,本表为,2,型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体检表。,若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,2,体征：体质指数（,BMI)=,体重（,kg,）,/,身高的平方（,m,2,），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。,填写说明,3,生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。,日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“,0,”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。,日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“,0,”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。（啤酒,/10=,白酒量，红酒,/4=,白酒量，黄酒,/5=,白酒量）。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。,主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。,心理调整：根据医生印象选择对应的选项。,遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,4,辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为,7%,，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。,5,服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,6,药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。,7,低血糖反应：,根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。,8,此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在,4,种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。,9,用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,10,转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。,11.,下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。,12,随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,“,五驾马车,”,饮食控制,运动治疗,血糖监测,健康教育,药物治疗,相关提示,糖尿病的治疗,有效控制血糖、血脂和血压,预防或延缓并发症的发生发展,维持正常体重,供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康,控制总能量达到或维持合理体重,平衡膳食合理安排各种营养素比例,避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物,增加膳食纤维摄入,清淡饮食，减少钠盐摄入,坚持少量多餐，定时定量,保持饮食摄入和身体活动的平衡,计算理想体重 (ideal body weight,IBW),理想体重（,kg)=,身高（,cm,）,-105,。,也可用,BMI,标尺找正常体重范围的,“,中间点,”,，作为,“,理想体重,”,值，用于能量计算,根据体重和活动量判定能量,休息状态（如卧床）,轻体力（如坐式工作）,中体力（如电工安装）,重体力（如搬运工）,消瘦,25,30,35,40,45,50,正常,20,25,30,35,45,肥胖,15,20,20,25,30,35,（,Kcal/kg,）,能量计算“,5,步骤”,举例说明,某糖尿病患者，男，,45,岁，轻体力活动， 单纯饮食控制。身高,170cm,，体重,83kg,，近期体重无变化。,计算能量：,步骤,1,判断体重状况：,BMI = 83,2,，属肥胖,步骤,2,判断活动强度：轻体力活动,步骤,3,从上表查每,kg,理想体重需要的能量为,20,25,千卡,（以,22,千卡为例）,步骤,4,计算理想体重,:,该患者理想体重,=170,（,cm,）,-105=65,（,kg,）。,步骤,5,总热量,=22kcal/kg65kg=,约,1400,千卡,/,日,糖尿病患者每日能量多见于,1400 Kcal,1600 Kcal,1800 Kcal,2000 Kcal,能量,Kcal,主食,叶菜,瘦肉,+,豆腐,鸡蛋,奶类,油脂,1400,4,两,1,斤,2,两,1,个,250g,2,汤匙,1600,5,两,1,斤,2,两,1,个,250g,2,汤匙,1800,6,两,1,斤,2,两,1,个,250g,2,汤匙,2000,7,两,1,斤,2,两,1,个,250g,2,汤匙,粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。,肉蛋类：鸡蛋、牛奶,海产品（虾、鱼、海参）,禽（去皮的鸡肉、鸭肉）,畜（瘦的猪、牛、羊肉）,豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐,蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类,水果类：低糖型,油脂类：烹调油，硬果,大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麦、莜麦面、荞麦面、苦荞面,避免油炸主食,不空腹喝粥,大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑、黄瓜、茄子、丝瓜：,每日可吃,1,斤,南瓜、白萝卜、冬笋：,每日可吃,7,两,鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗：,每日可吃,5,两,胡萝卜、山药、荸荠、藕：,每日可吃,3,两,百合、芋头、毛豆、鲜豌豆：,每日可吃,1,两,煮鸡蛋：每日,1,个,一周最好不超过,5,个,瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日,2,两,（注：可用等量豆制品替代）,去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日,2-3,两,鱼虾：每日,3-4,两,（注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）,全民健康生活方式行动系列支持工具,适宜工具,形式,强度,时间,频度,总量,卫生部疾控局,2011,年发布,每日,6-10,千步当量身体活动,经常进行中等强度的有氧运动,积极参加各种体育和娱乐活动,专门锻炼保持肌肉和关节功能,日常生活“少静多动”,有益健康的身体活动推荐量,活动项目,千步时间,（,min,）,强度,熨烫衣物,15,低,做饭,13,低,中速步行,10,中,拖地吸尘,8,中,中速骑车,7,中,健身操,6,中,负重快走,5,中,慢跑,3,高,中速游泳,3,高,卫生部,爱卫会,疾控中心,全民健康生活方式行动,2007,年,9,月,1,日,家务,1,千步,室内活动,1,千步,中速步行,1,千步,中速步行,1,千步,拖地,1,千步,自行车,1,千步,自行车,1,千步,动则有益,多动更好,适度量力,贵在坚持,机会性筛查,一旦发现空腹血糖，进行,OGTT,检测。, 高危人群筛查,根据高危人群界定的条件和特点，进行血糖筛查, 健康档案,以往的健康档案、基线调查、筛查的血糖检测, 健康体检,从业人员健康体检、组织健康体检, 主动检测,通过健康教育，促使患者或高危人群,主动检查血糖, 收集社区已确诊患者的信息,利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者,自我血糖监测,糖化血红蛋白：,3-4,个月监测一次,血压监测,肾功能、肝功能、血脂：正常者应,6,个月监测一次，异常者应遵医嘱随时复查,树立患者对自己负责的信心，提高随访管理的依,从性。, 通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，提高,患者糖尿病防治知识和技能，使其具备自我管理,能力。, 为患者提供自我管理的技术支持和基本管理工,具。, 充分发挥家庭成员和社区的支持作用。,谢 谢！,