一例食道癌根治术护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,一例食道癌根治术的护理查房,王谊爱,201,5,年,9,月,28,病史介绍,病史介绍：患者 蔡业准,男,68,岁，因进食哽噎感二月入院。,患者诉于二月前在无明显诱因下出现进食时哽噎感，尤其是以进食粘性食物时明显，并伴有胸骨后烧 样疼痛，无恶心呕吐，当时未予在意，也未作任何处理，后症状逐渐加重，在我院门诊胃镜检查提示：食道中下段癌，病理提示：中分化鳞状细胞癌。于,2015,年,9,月,11,日来我院， 拟于食道中下段收住入我院。病程中患者无明显畏寒发热，无咳簌，二便基本正常。既往体质可，否认肝炎结核等传染病史。查体：,T36.7 P80,次,/,分,R20,次,/,分 BP,120/80mmHg,神志清楚，精神尚可，步入病房，皮肤 无黄染，双瞳（,），心率,78,次,/,分， 律齐，无杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，腹平坦，未见肠性，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，未触及明显肿块，无反跳痛，移动性浊音（,），肠鸣音正常，双下肢活动无异常，,NS,（,）。血检各项示：无贫血及凝血功能障碍，无肝肾功能异常，胸部摄片与心电图提示：心肺未见明显异常，腹部,B,超提示未及远处转移。综上各项未及手术禁忌症，完善各项检查，积极术前准备。于,2015,年,9,月,13,日,8:00,在全麻插管下行左进胸食道癌根治术。手术顺利，术毕置左侧胸腔引流管一根，于,13,：,00,拔管回病房。,解 剖,概念,食管,(esophagus),是咽和胃之间的消化管。,位置,食管是消化管中最狭窄的部分，为一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六颈椎体下缘平面与咽相续，下端约在第,11,胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约,25cm,。食管经颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈,.,胸,.,腹,3,部。,食管分三段,上段自环状软骨到气管分叉（距上切齿25cm左右）。,中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距上切齿约32cm）。,下段为上述二等分之下半部（下界距上切齿约40cm）。,好发部位及发病率,第一狭窄 位于食管的起始处，距中切牙约,15CM,。,第二狭窄 位于食管与左主支气管交点处，距,中切牙约,25CM,。,第三狭窄 位于食管穿过膈的食管裂孔处，距,中切牙约,40CM,。,食管的狭窄,食管的结构,粘膜层,粘膜下层,肌层,外膜,贲门、食管淋巴结示意图,颈部、锁骨上,气管旁,隆突下,肺门,肺下韧带,主动脉旁,食管旁,贲门,胃左血管旁,不良的饮食习惯和嗜好,亚硝胺类化合物,营养和微量元素缺乏,酸菜和霉变食物,病因,家族倾向性,按,组织学类型,鳞癌,腺癌,食管鳞状上皮癌,95%,食管腺癌,食管腺鳞癌,食管未分化癌,食管类癌,粘液表皮癌,腺样囊泡癌,按病理形态分,型,1,髓质型：癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色。,2,溃疡型：癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。,3,蕈伞型：癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。,4,缩窄型：癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。,扩散与转移,肿瘤最先向粘膜下层扩散，继而向上 下及全层侵润，很易穿过疏松的外膜侵入临近器官，主要有,4,种转移途径：,1.,淋巴转移比较常见，约占病例的,2/3,。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部闰依次为给隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁 。,2.,直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管,-,主动脉瘘，引起大出血而致远。下段食管癌常可累及贲门及心包。,3.,食管壁内扩散食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常没食管固有膜功粘膜下层的淋巴管浸润。,4.,血行转移多见于晚期患者。最常见转移至肝,(,约占,1/4),与肺,(,约占,1/5),，其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。,临床分期,分 期 病理长度 病理范围 转移情况,早期 0 不定 限于粘膜层,无, 3cm 只侵及粘膜下层 无,中期 35cm 只侵及部分肌层 无, 5cm 侵及肌层全层或有外侵 有局部淋巴结转移,晚期 5cm 有明显外侵 有远处淋巴结转移或有其他器官转移,临 床 表 现,一、食道癌早期症状,1,咽下梗噎感最多见,2,胸骨后和剑突下疼痛较多见。,3,食物滞留感染和异物感,4,咽喉部干燥和紧缩感,5,其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、,前痛和喛气等症状。,二、食道癌晚期症状,1,咽下困难,2,食物反流,3,其他症状,声音嘶哑,:,癌肿压迫喉返神经,呃逆或膈神经麻,痹,:,侵犯膈神经,气急和干咳,:,压迫气管或支气管,致命性出血并发食管,-,气管或食管,-,支气管瘘,颈交感神经麻痹征群,并发症：,1,恶病质,2,出血或呕血,3,若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。,4,Homer,综合征,5,水、电解质紊乱,6,吸入性肺炎,7,声音嘶哑,8,食管穿孔,诊 断,1 临床症状及体征,2 辅助检查：a 食管吞钡X线双重对比造影,b 脱落细胞学检查,c 纤维食管镜检查,d 其他（CT 超声内镜检查等）,鉴别诊断,食管结核：活检,瘢痕狭窄：有食管化学烧伤史，X线示不规则细线状狭窄,食管炎：X线示粘膜无紊乱断裂,食管良性肿瘤,：常见平滑肌瘤、病史长、X线示食管腔外压迫、粘膜常光滑,贲门失弛症：,患者病程长、间歇性吞咽困难、X线检查示食管下端呈鸟嘴状狭窄,食管憩室：X线检查可明确诊断,食管静脉曲张：有门静脉高压的其他体征、X线检查示食管粘膜影呈串珠样改变，食管蠕动良好,治疗,1,外科手术治疗,2,放射治疗,3,化学治疗,4,综合治疗,手术治疗禁忌症,1,）：全身情况差，已呈恶病质或有严重的心 肺 肝肾不全者,2,）：病变侵犯范围大，已有明显的外侵及穿孔征象,3,）：已有远处转移者,护 理 诊 断,P1: 恐惧。,P2： 舒适改变 。,P3： 术中有生命体征改变的可能。,P4： 潜在性皮肤受损的危险。,P5,：,有周围血管神经功能异常的危险,P,6,: 有感染的危险。,P,7,: 高危险性伤害,PIO,P1 ： 术前担忧恐惧：与环境陌生 缺乏麻醉和手术的知识 担心疾病预后有关。,预期目标：焦虑减轻。,1 术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。,2 仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。,3 介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。,4 患者接到手术室后，应热情接待患者，守护在患者身边，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激.,O1 ：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极配合手术。,PIO,P2：舒适改变：与术前准备术后疼痛 置胸腔引流管有关。,预期目标：无明显感觉不适。,1告知患者置胃管 尿管的目的及对手术的重要性。,2因注射术前针诉口干，可给于湿棉签湿润口唇。,3由于手术创伤大，术后可用镇痛些药物。,4术前教会病人作深呼吸，,咳嗽,排痰，说服长期吸烟者戒烟，指导病人采取舒适的体位。,O2：患者无明显不适，并能接受上述治疗措施。,PIO,P3：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮 术中失血 分离食道时可因心脏受压或刺激迷走神经而出现的心动过缓 低血压,预期目标：术中生命体征平稳。,1术前应快速输入400500ml液体，保持输液通畅，根据医嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环稳定。,2术中密切观察心率 血压变化，如因手术操作所致的循环紊乱，应暂停手术 ，待情况好转后再进行手术，也可静脉注射阿托品预防和治疗。,3保持呼吸道通畅, 防止缺氧引起的 二氧化碳储积和心血管意外,O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。,PIO,P4：,潜在性皮肤受损的危险,：与术中使用高频电刀 术中体位有关。,预期目标：皮肤完整。,1术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。,2术前检查高频电刀的性能完好方可使用。,3将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床。电切负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患 者的,接触面,积不少于70%，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落。,4消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果垫单不慎潮湿,立即加铺干燥的垫单.、,5 术中使用支架 约束带的部位以上及受压时间长的骨隆突起部位，,应,加以软垫或气垫保护。,6术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护伤口 引流管防止牵拉伤口及引流管脱出。,O4：患者术后皮肤完整，无受压，胸腔引流管通畅，妥善固定。,PIO,P5：有周围血管神经功能异常的危险：与手术体位 约束带使用过久有关,。,预期目标：不发生周围血管神经功能异常,1使用支架 约束带时应注意于支撑身体的重要部位加上护垫，以缓解压力,2腋下垫枕高低适宜，一般以一拳通过为宜，防止压伤腋神经。,3,保持肢体功能位。,4,密切观察肢端神经 血管功能，,O5：患者手术期间未因手术体位的摆放而发生的周围神经 血管障碍。,PIO,P,6,:有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人机体抵抗力 下降有关。,预期目标：无感染发生。,1术前30分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正压。,2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度2,4,左右，湿度50%60%，术中注意保暖。,3手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术,安全核查表,的背面，与病历一起存档。,4严格执行无菌操作，防止污染，切取肿瘤的器,械,放置一边，更换另外常规器,械,更换手套。,O5：患者术后切口愈合良好，无感染发生。,PIO,P,7,：高危险性伤害：与外科手术中异物遗留有关,预期目标：物品清点无误。,1手术前应彻底检查手术间，将,遗留在,手术间内,的,纱布,缝针,等物品移出手术间。,2手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布缝针,器械的,数目，巡回护士认真记录在手术护理记录单上。,3手术中洗手护士要保持手术野清洁，不可将纱布器件及线圈等物随便置手 术野周围。,4关闭腹腔,膈肌 胸腔及手术切口前后由洗手护士 巡回护士及手术者共同核对纱布缝针器,械,数目，确认无误后关,闭各体,腔。,5手术取下的标本,交给,巡回护士，,由,巡回护士与手术者核对无误后,登记入柜保管，由专人核对,与病理检验单一并送检。,O6：手术物品清点无误，标本核对无误送检。,谢 谢,