ICU患者的血糖管理你关注了多少

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,ICU,患者的血糖管理,你关注了多少？,1,2020/11/4,1,主要内容,A,ICU,患者血糖控制的重要性,B,ICU,内常见的血糖异常情况,C,与血糖控制有关的事件,2020/11/4,2,我国,65%,危重症患者存在血糖异常,仅有,34.96%,危重症患者血糖水平在正常范围内；,20.33%,患者血糖水平大于,11.2mmol/L,，,37.4%,血糖水平介于,6.2-11.1mmol/L,，,7.32%,血糖水平小于,3.8mmol/L,。,高血糖增加危重症患者的死亡率,校准正常血糖范围后的死亡率比值，血糖水平介于,111-145mg/dl,为,1.31,，,146-199mg/dl,为,1.82,，,200-300mg/dl,为,2.13,，,300mg/dl,为,2.85,）。,血糖波动与,ICU,危重患者的病死率呈正相关,血糖波动较小的的危重症患者病死率（,4.0%,）明显低于血糖波动较大组（,13.0%,）。,ICU,患者血糖异常的现状及危害,2020/11/4,3,ICU患者胰岛素的使用量大,胰岛素使用率高,研究显示,ICU,高血糖患者,使用胰岛素的比例高，达,30%,。,胰岛素用量大,平均,ICU,住院时间为,5.9,天的胰岛素治疗患者，没有发生严重低血糖事件的情况下，,平均胰岛素使用时间,86.4h,，平均胰岛素用量为,97.6U/,天,。,低血糖事件多,强化血糖控制治疗,低血糖,(40 mg/dL or 2.2 mmol,）,发生率达,18.7%,。,胰岛素的剂量调整需要依据血糖监测的结果，因此准确的血糖监测结果直接影响到患者胰岛素治疗的效果和安全性,！,虚高血糖,胰岛素治疗,低血糖,血细胞比容异常,用药等干扰,2020/11/4,4,患者病死率下降,血糖水平控制于,4.4-6.1mmol/L,的强化治疗组病死率（,4.6%,）显著低于血糖水平控制于,10.0-11.1mmol/L,的常规治疗组（,8.0%,）。,ICU,患者院内感染发生率降低,ICU,危重症患者血糖控制在,6.1mmol/L,以内的院内感染发生率（,25.9%,）明显低于血糖水平大于,10.0mmol/L,的患者（,60.9%,）。,平均住院日下降,危重症患者血糖控制在,6.1mmol/L,以内的,ICU,住院日（,6.9,天,）比血糖水平大于,10.0mmol/L,的患者（,12.3,天）短。,ICU患者血糖控制的获益,2020/11/4,5,血糖异常是,ICU,危重症患者死亡的危险因素,Sechterberger MK,et al.,Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52.,Text,in here,高血糖,血糖波动,低血糖,ICU,危重症患者的死亡风险,2020/11/4,6,高血糖,低血糖,血糖波动,病前糖尿病状态,4,1,2,3,5,ICU,内血糖控制关注的几个问题,2020/11/4,7,高血糖对,ICU,患者的危害,Krinsley,等的一项研究表明，在内科和外科,ICU,患者中，血糖水平越高，院内死亡率也越高,如图所示：最低院内死亡率为,9.6%,，发生于平均血糖水平为,4.5-5.5mmol/L,的患者；当平均血糖水平在,11.1-13.8mmol/L,，死亡率上升至,37.5%,2020/11/4,8,低血糖发生的时间分布,低血糖的高发时点：,夜间、午餐前和睡前,夜间,低血糖发生密度是是平均水平的两倍,午餐前,低血糖，无论绝对发生频次或发生密度均较高,注：低血糖,BG,3.9mmol/L,低血糖可致神经脑细胞不可逆的损害，甚至死亡,2020/11/4,9,血糖波动大同样导致,ICU,患者死亡风险增加,近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与,ICU,患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标,死亡风险增加,Sechterberger,MK,et al.,Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52.,血管内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损,组织细胞形态和功能的损害,易导致治疗过程中发生低血糖,血糖波动,2020/11/4,10,血糖波动,定义：血糖波动是血糖水平在餐后高峰和低谷之间变化的不稳定状态,临床上，造成糖尿病患者血糖波动过大的主要原因有两个：,未经合理控制的高血糖,治疗不当导致的低血糖,临床常用来评估血糖波动的指标包括：,血糖的标准差,(SD),日间血糖平均绝对差,(MODD),血糖的变异系数,(CV),平均血糖波动幅度,(MAGE),2020/11/4,11,血糖波动大与,ICU,患者死亡率显著相关,回顾性分析,280,例,ICU,患者的临床资料，监测住院期间患者的血糖值，探讨血糖变化幅度对危重症患者短期预后的影响,mmol/L,血糖变化幅度,(GluSD),比较,血糖变异系数,(GluCV),比较,卜彦斌,等,.,河北医药,.2012,34(4)496-8.,2020/11/4,12,病前糖尿病状态,ICU,病前糖尿病与非糖尿病患者对血糖的耐受性不同，应给与不同的血糖控制目标,如已患糖尿病,确认是否患有糖尿病相关并发症，如：心脑血管疾病、眼部疾病、肾脏疾病、足部或自主神经病变,2020/11/4,13,2020/11/4,14,支持证据,研究提示,:,由护士操作的强化胰岛素输注方案可以改善血糖控制情况,不增加低血糖发生次数,还有改善患者转归的趋势,2020/11/4,15,请你反思！,1.,测量数据准确吗,?,2.,监测频率合适吗？,3.,胰岛素泵速与营养液的关系？,4.,关注糖尿病相关指标了吗？,5.,胰岛素的种类及使用方法你掌握了吗？,6.,感染问题关注了吗？,7.,医护合作一体化了吗？,2020/11/4,16,A,影响毛细血管血糖准确性的重要因素,影响毛细血管血糖准确性,缺氧,红细胞压积升高,和降低,高胆红素血症，,严重高脂血症,使用某些药物，如水杨酸盐、,维生素,C,、过量的对乙酰氨基酚,休克和脱水,1,2,3,4,5,2020/11/4,17,医院内血糖监测大多为,家用型,血糖仪,很少有,完全符合医院内血糖监测要求,的血糖监测系统在医院内使用,医院内血糖监测系统的质控问题急需解决；有些不接受,第三方质控,医院内血糖监测系统管理的,复杂性,和,特殊性,，存在,较大的安全隐患,血糖检测仪器的管理和临床操作亟待规范！,B,医院内血糖监测现状,2020/11/4,18,不同测试原理的血糖仪,2020/11/4,19,你家的血糖仪做质控了吗？,2020/11/4,20,Nova StatStrip Xpress,仪器主要参数,测试时间：,6,秒,血样量：,1.2 L,测试方式：电化学法,血样类别：静脉血，动脉血，毛细血,测试范围：,0.6-33.3 mmol/L,试纸：每筒,50,片， 每盒两筒,海拔高度：,15,000,英尺,操作温度：,15-40,湿度：,10% - 90%,数据记录：,400,质控液：,3,种质控液,(,低，中，高,),血细胞压积率：,20%-65%,医院专用血糖分析仪参数,2020/11/4,21,Nova StaStrip,是首款经,FDA,认证，医院专用、,重症适用,的血糖仪。,Nova StaStrip,抗干扰性能突出，检测结果媲美中心实验室。,Nova StaStrip,高精准度血糖仪,2020/11/4,22,胰岛素的吸附作用你是否考虑了？,胰岛素在,PVC,和,PP,两种输液容器中的吸附性,胰岛素的注射技巧,C 胰岛素用量准确吗？,2020/11/4,23,2020/11/4,24,2020/11/4,25,院内血糖控制目标,对于重症患者：,当血糖持续高于,10mmol/L,时，开始静脉胰岛素治疗，并尽量将血糖维持在,7.8-10mmol/L,对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围,6.1-7.8mmol/L,为避免低血糖，当血糖低于,5.6mmol/L,时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于,3.9mmol/L,应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量,7.8 - 10,2020/11/4,26,院内血糖控制目标,对于非重症患者,：,餐前血糖应低于,7.8mmol/L,，随机血糖应低于,10mmol/L,病情稳定者可适当降低控制目标，病情严重者可适当放宽控制目标,为避免低血糖，当血糖低于,5.6mmol/L,时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于,3.9mmol/L,应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量,FBG7.8,FBG10,2020/11/4,27,2020/11/4,28,胰岛素使用方案,血糖与上次结果相比,1.1mmol/L,1.1mmol/L,1.1-2.8mmol/L,2.8mmol/L,胰岛素泵速,增加,1U/h,增加,0.5U/h,不变,降低,50%,2020/11/4,29,2020/11/4,30,如此状况怎样掌控？,2020/11/4,31,血糖监测图,2020/11/4,32,2020/11/4,33,2020/11/4,34,血糖控制方案与策略,制定合,理方案,有效,控制,安全,控制,平稳,控制,减少检,测次数,与工作,量,方案与策略,合理控制血糖,2020/11/4,35,4. 糖尿病指标金三角,糖化血红蛋白值,餐后血糖值,空腹血糖值,研究发现：餐后血糖增高和心血管病死亡相关。,如果血糖波动越厉害，它的氧化应激指标也越高,。氧化应激会损伤血管内皮，导致动脉粥样硬化，所以平均血糖要控制，血糖波动也要控制。,2020/11/4,36,5.,胰岛素种类分得清吗？,2020/11/4,37,6. 感染问题,交叉感染,一人一笔,一次一针头,.,2020/11/4,38,交班探讨中血糖调控,7.,医护一体化,2020/11/4,39,运行流程,根据方案控制血糖,定时监测，调整胰岛素，做好记录,血糖异常，告知医生,使用胰岛素时让医生开医嘱,根据实际测次数计费,2020/11/4,40,总 结,高血糖,在,ICU,患者中很常见，是,ICU,患者死亡的独立危险因素,低血糖,发生的时间长短是决定患者生存质量的关键,血糖波动,是患者病死率增加的独立危险因素,病前糖尿病状态,与血糖控制目标个体化有极大的关系,合理的血糖管理能帮助患者安全渡过危险期，是,ICU,内值得关注的问题,2020/11/4,41,总 结,了解过去,把握现在,关注未来,细节决定成败,2020/11/4,42,我们共同努力！,谢 谢,2020/11/4,43,