第06章新生儿及新生儿疾病患儿护理

,儿科护理学,（第,3,版）,主 编：熊杰平 张玉兰,副主编：王玉香,国家卫生和计划生育委员会,“,十二五,”,规划教材,全国卫生职业教育教材建设指导委员会,“,十二五,”,规划教材,全国高职高专院校教材,供护理、助产专业用,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,第七章 新生儿及患病新生儿的护理,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章 新生儿及患病新生儿的护理,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章 新生儿及患病新生儿的护理,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章 新生儿及患病新生儿的护理,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章 新生儿及患病新生儿的护理,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科护理学,第六章新生儿及新生儿疾病患儿的护理,白宇霞,（菏泽家政职业学院）,目录,新生儿分类,1,正常足月儿和早产儿的特点与护理,2,新生儿窒息,3,新生儿缺氧缺血性脑病,4,新生儿颅内出血,5,新生儿呼吸窘迫综合征,6,新生儿寒冷损伤综合征,9,新生儿败血症,8,新生儿黄疸与新生儿溶血病,7,目录,学习目标,掌握,新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、呼吸窘迫综合征、黄疸与溶血病,、感染性疾病、寒冷损伤综合征、低血糖、低钙血症的身体状况、护理诊断及护理措施,熟悉,新生儿分类、正常足月儿和早产儿的特点与护理、新生儿重症监护及上述新生儿疾病的病因、治疗原则,了解,上述新生儿疾病的发病机制、辅助检查,学会,按照护理程序对新生儿疾病患儿实施整体护理,新生儿：,系指从脐带结扎到生后,28,天内,(28,天,),的婴儿。,围生期：,目前我国将围生期定义为,自妊娠,28,周,(,此时胎儿体重约,1000g),至生后周,。,活产儿：,WHO,标准,:,出生体重 ,500g(,不论胎龄大小,),，有呼吸、心跳、脐血管搏动或明确的肌肉收缩等任何一项生命表现者。,一、新生儿分类,1.,根据胎龄（,GA,）分类,足月儿：,37,周,GA,42,周,早产儿：,28,周,GA,37,周,过期产儿：,GA,42,周,早产儿,足月儿,过期产儿,一、新生儿分类,（二）新生儿分类,一、新生儿分类,2.根据出生体重（BW）分类,正常出生体重儿：,2500g,出生体重,4000g,低出生体重儿：,出生体重,2500g,（体重,1500g,者称极低出生体重儿，体重,1000g,者称超低出生体重儿）,巨大儿：,出生体重,4000g,正常出生体重儿,低出生体重儿,巨大儿,极低出生体重儿,超低出生体重儿,适于胎龄儿：,出生体重在同胎龄平均体重第,10,90,百分位,小于胎龄儿：,出生体重在同胎龄平均体重第,10,百分位以下,足月小样儿：37周GA42周，,BW,2500g,大于胎龄儿：,生体重在同胎龄平均体重第,90,百分位以上,早期新生儿：,生后,1周以内,的新生儿,晚期新生儿：,生后第,2,4,周的新生儿,一、新生儿分类,指出生时,已发生,或,可能发生,危重情况而需监护的新生儿。,母亲有异常妊娠史的新生儿,母亲有异常分娩史的新生儿,出生时有异常的新生儿,一、新生儿分类,正常足月儿和早产儿的概念,正常足月和早产儿外观特点,正常新生儿的生理特点,正常新生儿的护理,二、正常足月儿和早产儿的特点与护理,正常足月儿,:,出生时,37GA,42,周,，,2500 BW 4000g,，,身长,47cm,，无畸形和疾病的,活产,婴儿 。,早产儿,:,出生时,28GA,37,周,，,BW,2500,，,身长,47cm,，,活产,婴儿 。,二、正常足月儿和早产儿的特点与护理,（一）概念,正常足月儿,早产儿,皮肤,红润，皮下脂肪丰满，胎毛少,薄而红嫩，胎毛多,肌张力,四肢屈曲,颈肌软弱，四肢肌张力低下,头颅,占,1/4,身长,占,1/3,身长,头发,分条清楚,细软而乱,耳壳,软骨发育好，耳舟成形、直挺,耳壳软，耳舟不清楚,指,/,趾甲,达到或超过指、趾端,未达到指、趾端,足纹,遍及整个足底、深,足底纹理少、浅,乳腺,乳晕清楚，结节,4mm,乳晕不清，无结节或结节,4mm,外生殖器,男婴,睾丸已降至阴囊,女婴,大阴唇遮盖小阴唇,男婴睾丸未降或未全降至阴囊,女婴大阴唇不能遮盖小阴唇,二、正常足月儿和早产儿的特点与护理,（二）外观特点,正常足月儿,早产儿,呼吸系统,呼吸,节律常不规则,，频率较快约,40次/分,，以,腹式,呼吸为主,呼吸浅表不规则，常出现,呼吸暂停,；肺表面活性物质缺乏，易发生呼吸窘迫综合征,循环系统,心率平均为,120140次/分,，血压平均为,70/50mmHg,（,9.3/6.7kPa,）,心率较足月儿快，血压较足月儿低；毛细血管脆性大，易出血；部分可伴有动脉导管未闭,消化系统,胃呈水平位，贲门括约肌松弛，幽门括约肌较发达，易,溢乳,；已分泌大部分消化酶，但,缺乏淀粉酶,；生后,10,12,小时开始排,胎粪,，约,2,3,天排完 ，,24h,应检查；肝功能不成熟，常有,生理性黄疸,吞咽反射弱，易致呛奶；肝功更差，生理性黄疸较重、时间长，,低血糖，低蛋白血症；维生素,K,、铁及维生素,D,储存少，,易发生出血、贫血 和佝偻病,二、正常足月儿和早产儿的特点与护理,（三）生理特点,正常足月儿,早产儿,泌尿系统,生后,24h内,排尿，若,48h,应查找原因；肾小球滤过率低，浓缩功能差，易出现脱水或水肿症状,肾浓缩功能更差，对醛固酮反应低下，易发生低钠血症；葡萄糖阈值低，易发生糖尿；碳酸氢根阈值低和肾小管排酸能力差，易发生,代谢性酸中毒,血液系统,出生时,RBC,、,WBC,、,Hb,较高，以后下降；中性粒和淋巴细胞比例改变，,4-6天,和,4-6岁,时二者相近,白细胞、血小板稍低于足月儿；,神经系统,脑相对大，脊髓相对长，皮质兴奋性低，睡眠时间长；具有觅食、吸吮等原始神经反射；巴宾斯基征及腹壁反射、提睾反射不稳定可属正常,胎龄越小，神经反射越差；易缺氧而导致缺氧缺血性脑病；脑室管膜下存在发达的生发层组织，易发生颅内出血,二、正常足月儿和早产儿的特点与护理,（三）生理特点,正常足月儿,早产儿,免疫系统,非特异性（如皮肤）和特异性免疫功能（,Ig,）均不成熟，易发生脐炎；可从母体获得,IgG,，故对麻疹等传染病有免疫力；但,SIgA,缺乏，易患呼吸道和消化道感染 ；,IgM,缺乏，易患,G,-,感染,免疫功能更差，,I,gG和补体更低，更,易发生各种感染，病情更重,体温调节,体温中枢调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，易散热。寒冷时无,寒战反应，,产热主要靠,棕色脂肪,。室温过低时易出现低体温和冷伤；室温过高时可致脱水热；保持环境的“,适中温度,”是维持正常体温的重要条件,体温调节功能更差更易发生低体温和寒冷损伤综合征,热量和体液代谢,基础热量消耗为,50kcal/,（,kgd,），总能量需,100,120,kcal/,（,kgd,）；液量需要与体重、日龄有关；钠需要量为,1,2mmol/,（,kgd,）；初生,10,天不需补钾，以后,1,2mmol/,（,kgd,）,生后,1,周内每天所需能量较足月儿低，需液量较足月儿高；因吸吮、消化能力差，常需肠道外营养；由于甲状旁腺功能低下易引起低钙血症,二、正常足月儿和早产儿的特点与护理,（三）生理特点,生理性黄疸,和生理性体重下降,均属正常现象,一般不需处理,“马牙”和“螳螂嘴”,乳腺肿大和假月经,新生儿红斑和,粟粒疹,二、正常足月儿和早产儿的特点与护理,新生儿特殊生理状态,有窒息的危险,与分娩时羊水吸入及呛奶、呕吐有关,有感染的危险,与,免疫,功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关,知识缺乏,：家长缺乏新生儿喂养及相关护理知识,有体温失调的危险,与体温调节中枢发育不完善有关,营养失调：低于机体需要量,与吸吮、吞咽、消化吸收,功能差有关,自主呼吸障碍,与呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟有关,（四）常见护理诊断/问题,二、正常足月儿和早产儿的特点与护理,二、正常足月儿和早产儿的特点与护理,（五）护理措施,预防窒息,娩出后迅速清除口、鼻腔的黏液及羊水,置于合适体位,仰卧位，肩下垫一软枕，避免颈部前屈或过度后伸,避免物品阻挡新生儿口、鼻或按压胸部,喂奶后竖抱、拍背、右侧卧位，防止溢乳,维持有效呼吸,有缺氧症状时（如发绀）吸氧，氧浓度为,30%-40%,，维持经皮血氧饱和度,90%-95%,呼吸暂停者拍打足底、托背、刺激皮肤等，反复发作者静滴氨茶碱，严重者用人工呼吸机正压通气,二、正常足月儿和早产儿的特点与护理,（五）护理措施,维持体温稳定,维持适宜室温：足月儿室温,2224,，早产儿室温,2426,，分娩室、沐浴室及新生儿室维持,2628,，湿度是,55%65%,。,保暖：生后立即擦干身体，用毛毯包裹；体重,2000g,用暖箱,降温：新生儿脱水热时，应松解包被散热、并补充水分，一般不用退热剂,合理喂养,足月儿：尽早（,生后半小时,）母乳喂养，按需哺乳；,无法母乳喂养者先喂10%葡萄糖水，以后给配方乳，,以防低血糖,早产儿：更应早，如吸吮和吞咽能力不足可用滴管或鼻饲喂养，必要时可静脉补充营养,补充维生素和微量元素：生后及时肌注,Vit,K,1,，早产儿要连用三天，预防出血症。还应补充维生素、等,二、正常足月儿和早产儿的特点与护理,（五）护理措施,预防感染,遵守消毒隔离制度，接触新生儿前、后应洗手,做好皮肤和脐部护理，防止脐炎，有分泌物者先用,过氧化氢,清洗，再用,0.2%-0.5%碘伏,及时接种乙肝疫苗和卡介苗,健康指导,提倡母乳喂养和母婴同室，并进行婴儿抚触,指导正确喂养，介绍相关知识、护理方法和日常观察,进行先天性、遗传性疾病的筛查,做好心理疏导，指导早产儿定期随访,三、新生儿窒息,1.,概念,指婴儿出生后（分钟）,不能建立正常的自主呼吸而,导致,低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤,，是新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一，需要争分夺秒抢救。,？,2.病因,三、新生儿窒息,病因,常见疾病,孕母因素,严重贫血、心脏病、糖尿病、妊娠高血压综合征、孕母吸毒吸烟、孕母,16,岁或,35,岁等,胎盘因素,前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等,脐带因素,脐带受压、脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等,胎儿因素,早产儿、巨大儿、先天畸形、宫内感染、呼吸道阻塞等,分娩因素,难产、手术产如高位产钳、产程中药物（如麻醉剂、镇静剂、催产剂）使用不当等,三、新生儿窒息,窒息,缺氧,低氧血症,CO,2,潴留,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,无氧酵解,初期,后期,HIE,、颅内出血，心衰，肾衰等,皮肤青紫、溃疡等,混合性酸中毒,多脏器损伤,心、脑、肾上腺等供血,胃肠道、皮肤等供血,心,、,脑,、肾上腺等供氧,胎儿缺氧表现,早期：,胎动增加，胎心率增快,160,次,/,分,晚期：,胎动减少或消失，胎心率减慢,100,次,/,分，羊水被胎粪污染,新生儿窒息表现、诊断和分度判定,采用生后,1,分钟,Apgar,评分,8,10,分正常，,4,7,分,轻度（青紫）窒息,，,0,3,分,重度（苍白）窒息,并发症,各系统（呼吸、循环、神经、消化、泌尿系统）,代谢方面：低血糖、低血钙、低血钠等,三、新生儿窒息,血气分析：,可有,pH,和,PaO,2,降低，,PaCO,2,升高,血生化检查：,根据病情，可检测血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等指标,头颅,B,超或,CT,：,可显示脑水肿或颅内出血,三、新生儿窒息,复苏（按,ABCDE,步骤进行）,A,（,airway,）：,清理呼吸道,B,（,breathing,）：,建立呼吸,C,（,circulation,）：,维持正常循环,D,（,drugs,）：,药物治疗,E,（,evaluation,）：,评估,A,、,B,、,C,最重要，,A是根本,，,B,是关键，,E,贯穿于整个复苏过程,复苏后监护与转运,三、新生儿窒息,自主呼吸障碍,与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关,体温过低,与缺氧、环境温度低下有关,潜在并发症：,缺氧缺血性脑病、颅内出血、感染等,焦虑、恐惧（家长）,与患儿病情危重及预后差有关,三、新生儿窒息,复苏,复苏程序：,按,ABCDE,步骤进行,复苏后监护：,监测神志、生命体征、尿量、肤色、血氧饱和度和各系统症状,保暖,抢救置于远红外保暖床上，稳定后用暖箱或热水袋保暖,维持肛温在,37,三、新生儿窒息,预防感染,严格执行无菌操作技术，加强环境管理,医护人员接触患儿前应洗手，以防交叉感染,凡气管插管、疑有感染者，应用抗生素预防,健康指导,讲解本病的严重性、预后及可能出现的后遗症,后遗症者及早功能训练和智能开发，定期随访,三、新生儿窒息,四、新生儿缺氧缺血性脑病,1.概念,是由各种围生期因素引起缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的,脑损伤,，是,新生儿窒息后的严重并发症,，,病情重，病死率高,，存活者可导致永久性神经功能缺陷 。,.病因,凡能引起新生儿窒息的因素均可导致本病,围生期窒息是最主要的病因,生后肺部及心脏疾病、严重失血或贫血等也可引起,四、新生儿缺氧缺血性脑病,脑,血,流,改,变,神经病理学改变,脑组织生化代谢改变,主要表现为,意识改变,和,肌张力变化,严重者可伴有脑干功能障碍,临床根据病情不同可分为轻、中、重,3,度,四、新生儿缺氧缺血性脑病,四、新生儿缺氧缺血性脑病,轻度,中度,重度,症状最明显时间,生后,24,小时内,生后,72,小时内,生后,72,小时内,意识,兴奋,嗜睡,昏迷,肌张力,正常,减低,松软,拥抱反射,活跃,减弱,消失,吸吮反射,正常,减弱,消失,惊厥,无,常有,多见，频繁发作,前囟张力,正常,正常或稍饱满,饱满、紧张,中枢性呼吸衰竭,无,有,严重,瞳孔改变,正常或扩大,缩小、对光反射迟钝,不等大或扩大、对光反射差,病程,3,天,14,天,数周,预后,良好,可能有后遗症,病死率高，多有后遗症,新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度,血清肌酸磷酸激酶同工酶（）：,升高,头颅,B,超：,对脑室及其周围出血具有较高敏感性,头颅,CT,：,有助于了解脑水肿范围及颅内出血范围和类型,脑电图：,可客观反映脑损害严重程度、判断预后及有助于惊厥诊断,四、新生儿缺氧缺血性脑病,支持疗法：吸氧、纠酸、补糖、升压等,控制惊厥 ：,首选苯巴比妥,治疗脑水肿：控制液体入量是基础，颅内压增高时,首选呋塞米,，,严重者用20%甘露醇,亚低温治疗,四、新生儿缺氧缺血性脑病,足月儿亚低温治疗,低效性呼吸形态,与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关,有失用性综合征的危险,与缺氧缺血导致的后遗症有关,焦虑、恐惧（家长）,与患儿病情危重及预后差有关,潜在并发症：,颅内压增高、呼吸衰竭,四、新生儿缺氧缺血性脑病,维持正常呼吸形态：改善通气、给氧,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,鼻导管或头罩给氧，维持,PaO,2,的稳定（,50-80mmHg,）,预防并发症,密切观察病情,严密监护呼吸、心率、血压、血氧饱和度等,观察,神志、瞳孔、前囟张力、肌张力、抽搐,等表现,遵医嘱用药,控制惊厥首选苯巴比妥钠,可重复使用,降颅压首选呋塞米，严重者可用,20%,甘露醇,四、新生儿缺氧缺血性脑病,亚低温治疗的护理,降温：,使脑温下降至,34,的时间应控制在,30,90,分钟,维持：,注意保暖，维持体温在,35.5,左右,复温：,治疗结束后给予复温（时间,5,小时）,监测：,监测持续动态心电、肛温、,SpO,2,、呼吸、血压 ，观察面色、反应、末梢循环，计,24 h,出入液量,健康指导,四、新生儿缺氧缺血性脑病,五、新生儿颅内出血,.概念,是主要由,缺氧或产伤,引起的,严重脑损伤,性,疾病，主要表现为神经系统的兴奋或抑制症状。,早产儿多见,，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症,.病因,缺氧,：,如宫内窘迫、产时及产后窒息缺氧，,早产儿,多见,产伤,：,如胎头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产钳、负压吸引助产等，,足月儿、巨大儿,多见,其他：,快速输入高渗液体、机械通气不当、血压波动过大、颅内先天性血管畸形或全身出血性疾病等,五、新生儿颅内出血,意识改变：,激惹、兴奋或淡漠、嗜睡、昏迷,颅内压增高表现：,尖叫、惊厥、前囟隆起、颅缝增宽,眼部症状：,凝视、斜视、眼球固定、眼震颤，并发脑疝时两侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失,呼吸改变：,增快或减慢、不规则或暂停,肌张力及原始反射改变：,肌张力先增高后减低，原始反射减弱或消失,其他表现：,黄疸和贫血,后遗症：,脑积水、智力低下、癫痫、脑瘫,五、新生儿颅内出血,头颅,B,超、,CT,：,可提供出血部位和范围，有助于确诊和判断预后,脑脊液检查：,为均匀血性，镜下有皱缩红细胞，有助于脑室内及蛛网膜下腔出血的诊断,五、新生儿颅内出血,镇静止惊：,选用苯巴比妥钠、地西泮等,止血：,选用,Vit K,1,、止血敏、安络血、立止血等,降低颅内压：,选用呋塞米，并发脑疝用,20,甘露醇,给氧：,呼吸困难、发绀者吸氧,五、新生儿颅内出血,潜在并发症：,颅内压增高,有窒息的危险,与惊厥、昏迷有关,营养失调：低于机体需要量,与摄入不足及呕吐有关,焦虑、恐惧（家长）,与患儿病情危重及预后差有关,低效性呼吸形态,与呼吸中枢受损有关,体温调节无效,与体温调节中枢受损有关,五、新生儿颅内出血,降低颅内压,减少刺激，保持安静,抬高头肩,15,30,，侧卧位或头偏向一侧,严密观察病情，如生命体征、神志、瞳孔等，及时发现颅内高压,遵医嘱降颅压：呋塞米、甘露醇，防止发生脑疝,防止窒息，改善呼吸功能,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,合理用氧，改善呼吸功能,呼衰或严重呼吸暂停者气管插管、机械通气,五、新生儿颅内出血,保证营养和能量供给,不能进食者，给予鼻饲、静脉输液,每日液量,60,80ml/kg,，于,24,小时内均匀输入,维持体温稳定,体温过高时给予物理降温,体温过低时采用远红外辐射床、暖箱或热水袋保暖,健康指导,五、新生儿颅内出血,六、新生儿呼吸窘迫综合征,1.概念,又称新生儿肺透明膜病，是因,肺表面活性物质（PS）缺乏,所致，表现为生后不久出现,进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭,，多见于,早产儿,。,2.病因,因肺表面活性物质,（,PS,）,缺乏所致，主要见于,早产儿,母亲患糖尿病、围生期窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥及宫内感染等均可诱发,六、新生儿呼吸窘迫综合征,PS,缺乏,肺泡表面张力,呼气时功能残气量,肺泡萎陷、肺不张,气体交换面积,通气,/,血流比值,缺氧和,CO,2,潴留,肺血管痉挛、肺阻力,动脉导管和卵圆孔开放,右向左分流,肺灌流量,肺组织缺氧 ,毛细血管通透性,液体渗出、纤维蛋白沉着于肺泡表面,嗜伊红透明膜,气体弥散障碍、抑制,PS,合成,恶性循环,六、新生儿呼吸窘迫综合征,临床特点：,生后,6,小时,内出现,进行性加重的呼吸窘迫,主要表现：,气促（,60,次,/,分）、鼻扇、吸气性三凹、呼气性呻吟、发绀,严重表现：,呼吸浅表及节律不整、呼吸暂停、四肢松弛,听诊：,呼吸音低，可闻及细小湿啰音，心音减弱,六、新生儿呼吸窘迫综合征,血气分析：,血pH和PaO2降低，PaCO2升高,胸部,X,线检查有特异性改变，主要表现为：,毛玻璃样改变,支气管充气征,严重时双肺野不充气呈,“,白肺,”,泡沫实验,六、新生儿呼吸窘迫综合征,立即给氧，辅助呼吸,尽早（生后,24,小时内）使用,PS,替代治疗,维持酸碱平衡,保证液体和营养供应,六、新生儿呼吸窘迫综合征,自主呼吸障碍,与,PS,缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关,气体交换受损,与肺泡缺乏PS、肺泡萎缩及肺透明膜形成有关,焦虑、恐惧（家长）,与患儿病情危重及预后差有关,营养失调：低于机体需要量,与摄入不足有关,/问题,有感染的危险,与机体抵抗力降低有关,六、新生儿呼吸窘迫综合征,改善呼吸功能,保持呼吸道通畅,氧疗及辅助呼吸,气管内滴入,PS,保暖,密切观察病情变化,保证营养供给,预防感染,健康指导,六、新生儿呼吸窘迫综合征,七、新生儿黄疸与新生儿溶血病,1.概念,新生儿黄疸,又称新生儿高胆红素血症，是因,胆红素,在体内积聚而引起的皮肤、巩膜等黄染，分为,生理性和病理性,两种,新生儿溶血病,是指母婴血型不合，母血中血型抗体通过胎盘进入胎儿循环而引起的新生儿同种免疫性溶血，以ABO血型系统不合最常见（85%），其次是Rh血型系统不合（15%）；重者可致胆红素脑病，引起严重后遗症或死亡，早产儿更易发生,2.,胆红素的代谢过程,七、新生儿黄疸与新生儿溶血病,未结合胆红素,红细胞破坏,骨髓、肝组织,肝,Y,Z,蛋,白,摄取,白蛋白,结合胆红素,葡萄,糖醛,酸转,移酶,胆汁,肠道,正常菌群还原,排出,尿胆原,20重吸收,-,葡萄糖醛酸苷酶,生理性黄疽,胆红素生成较多,联结运送胆红素能力不足,肝功能不成熟,胆红素肠肝循环增加,病理性黄疸,非感染性,感染性,新生儿溶血病,先天性胆道闭锁,母乳性黄疸,G-6-PD,缺陷,药物性黄疸,新生儿肝炎,败血症,尿路感染,感染性肺炎,胆红素代谢特点,七、新生儿黄疸与新生儿溶血病,比较项目,生理性黄疸,病理性黄疸,黄疸出现时间,生后,2,3,天,生后,24,小时内,(,溶血病,),黄疸高峰时间,生后,4,5,天,不定,黄疸持续时间,足月儿,2,周，早产儿,3,4,周,足月儿,2,周，早产儿,4,周,或黄疸退而复现,黄疸程度,(,血清胆红素,),足月儿,221mol/L(12.9mg/dl),早产儿,257mol/L(15mg/dl),足月儿,221mol/L(12.9mg/dl),早产儿,257mol/L(15mg/dl),黄疸进展速度,(,每日胆红素,),升高,85mol/L(5mg/dl),升高,85mol/L(5mg/dl),结合胆红素,34mol/L(2mg/dl),34mol/L(2mg/dl),伴随症状,一般情况良好，食欲正常,一般情况差，伴原发病症状,(1)生理性、病理性黄疸的临床特点,七、新生儿黄疸与新生儿溶血病,(2)新生儿溶血病的临床表现,主要表现为黄疸、贫血、水肿、心衰、肝脾肿大,两种溶血病的临床特点,胆红素脑病（核黄疸）,血清未结合胆红素,342mol/L,（,20mg/dl,）,主要发生在生后,2,7,天，早产儿多见,包括警告期、痉挛期、恢复期及后遗症期,七、新生儿黄疸与新生儿溶血病,胆红素脑病临床表现,分 期,主要表现,持续时间,警告期,嗜睡、反应低下、吸吮无力、肌张力下降,12,36,小时,痉挛期,双眼凝视、尖叫、抽搐、肌张力增高、发热,12,36,小时,恢复期,抽搐停止、肌张力及体温恢复正常,2,周,后遗症期,听力下降、眼球运动障碍、手足徐动、智力落后,终生,七、新生儿黄疸与新生儿溶血病,血清胆红素测定：,胆红素增高,根据病因选择相关检查,溶血病：,血型测定可见母婴血型不合；溶血三项试验（改良直接抗人球蛋白试验、抗体释放试验及游离抗体试验）阳性,新生儿肝炎：,肝功能异常,败血症：,血白细胞增高，血培养阳性,七、新生儿黄疸与新生儿溶血病,生理性黄疸治疗：,不需特殊治疗,病理性黄疸治疗,治疗原发病,光照疗法和换血疗法,用肝酶诱导剂，输血浆和白蛋白,护肝，禁用有肝损害及引起溶血、黄疸的药物,控制感染，注意保暖,纠正酸中毒、缺氧、低血糖,七、新生儿黄疸与新生儿溶血病,潜在并发症：,胆红素脑病,知识缺乏：,家长缺乏黄疸的护理知识,/问题,七、新生儿黄疸与新生儿溶血病,降低胆红素，防止胆红素脑病,一般护理：保暖，喂养，维持水、电解质平衡等,遵医嘱给予肝酶诱导剂，输血浆或白蛋白，促进游离未结合胆红素与白蛋白结合,实施光照疗法和换血疗法,严密观察病情,观察黄疸进展情况,观察溶血进展情况,观察有无胆红素脑病表现,健康指导,七、新生儿黄疸与新生儿溶血病,八、新生儿感染性疾病,(一)新生儿脐炎,1.概念,指断脐残端被细菌入侵、繁殖所引起的急性炎症。,2.病因,断脐时消毒不严或生后脐部护理不当致细菌入侵,病原菌以,金黄色葡萄球菌,最常见，其次是大肠埃希菌、溶血性链球菌、铜绿假单胞菌等,八、新生儿感染性疾病,轻者：“局部”表现,。脐根部与脐周轻度发红，可有少量浆液，体温及食欲正常。,重者：“局部（重）全身并发症”,表现。脐部和脐周明显红肿发硬，脓性分泌物多并有臭味，可伴发热、吃奶差、精神不好、烦躁不安，可并发腹壁蜂窝织炎、腹膜炎、败血症等,(一)新生儿脐炎,八、新生儿感染性疾病,重症者可有血白细胞增高,清除局部感染病灶：清洗消毒,选用适宜抗生素,对症治疗：降温等,(一)新生儿脐炎,皮肤完整性受损,与脐炎感染性病灶有关,潜在并发症：,败血症、腹膜炎等,知识缺乏（家长）：,家长缺乏脐部的护理知识,/问题,八、新生儿感染性疾病,(一)新生儿脐炎,八、新生儿感染性疾病,脐部护理,观察脐带有无潮湿、渗液或脓性分泌物,洗澡时勿洗湿脐部，洗毕用,75%,乙醇消毒，保持干燥,有脐炎时，轻者用,3%过氧化氢和75%乙醇,清洗消毒，每日,3,次，重者遵医嘱使用抗生素,脐部护理时应先洗手，注意腹部保暖,健康指导,：,预防和护理知识,(一)新生儿脐炎,八、新生儿感染性疾病,（二）新生儿败血症,1.概念,指细菌侵入血液循环并生长繁殖、产生毒素而造成的,全身性感染,，发病率、病死率较高，尤其,早产儿,。,2.病因,易感因素：,新生儿免疫系统功能不完善（皮肤嫩，断脐）,病原菌：,以,金黄色葡萄球菌,最常见，其次是大肠埃希菌,感染途径：,产前、产时及,产后感染,（最主要），以,脐部,侵入最多见,八、新生儿感染性疾病,全身中毒症状,早期表现：,“,三少,”，即少吃、少哭、少动,病情进展表现：,“,七不,”，即不吃、不哭、不动、体温不升（或发热）、体重不增、精神不好（萎靡、嗜睡）、面色不好（苍白或灰暗）,如出现以下表现应高度怀疑败血症,黄疸、肝脾肿大、出血倾向、休克,其他如呼吸衰竭、中毒性肠麻痹等,并发症：,以,化脓性脑膜炎,最常见,（二）新生儿败血症,八、新生儿感染性疾病,细菌培养：,血培养阳性,是确诊的依据，脑脊液培养有助于化脑的诊断。,血常规：,白细胞升高或降低，中性粒细胞增高,（二）新生儿败血症,八、新生儿感染性疾病,选择合适抗生素，,控制感染,早期、足量、足疗程（,至少1014天,）、联合、静脉应用抗生素,选用敏感、杀菌、易透过血,-,脑屏障的抗生素,清除局部病灶：,及时处理脐炎，皮肤脓疱疮，口炎等,对症及支持治疗：,保暖、供氧，纠酸等,（二）新生儿败血症,体温调节无效,与感染有关,皮肤完整性受损,与脐炎、脓疱疮等感染病灶有关,潜在并发症：,化脓性脑膜炎、感染性休克等,营养失调：低于机体需要量,与拒乳、吸吮无力、摄入不足有关,/问题,八、新生儿感染性疾病,（二）新生儿败血症,八、新生儿感染性疾病,维持体温稳定,体温过低时，采用暖箱等措施复温,体温过高时，采取松解包被、多喂水等物理降温，不宜采用退热剂或酒精擦浴等刺激性强的方式,维持皮肤完整性,做好脐部护理：同,“,脐炎,”,做好皮肤脓疱疮的护理：皮肤干燥、清洁，刺破后用,75%,乙醇消毒,保证营养供给：,少量多次母乳喂养，可滴管、鼻饲或静脉营养,密切观察病情，及时发现和处理并发症,健康指导：,正确喂养，皮肤、脐部清洁干燥,（二）新生儿败血症,九、新生儿寒冷损伤综合征,1.概念,简称新生儿冷伤，又称新生儿硬肿症，是由多种原因引起的,皮肤和皮下脂肪变硬及水肿、低体温，重者可伴有多器官功能损害。多发生在,生后1周内,，以,早产儿多见,，,冬季多见,。,发病机制,主要病因,寒,冷,窒,息,感,染,早,产,产,热,少,血,流,缓,慢,皮,下,脂,肪,特,点,散,热,多,九、新生儿寒冷损伤综合征,皮肤硬肿,：,橡皮样感觉，呈暗红色或青紫色，有水肿者压之有轻度凹陷。硬肿常成对称性，发生顺序为,小腿,大腿外侧,整个下肢,臀部,面颊,上肢,全身，,硬肿范围计算同“烧伤”,全身表现：,低体温：,体温常,35,，重者,30,。四肢甚至全身冰冷，少吃、少哭、少动、反应低下等,多器官功能改变,：,早期心音低钝、心率减慢、微循环障碍，严重时可致,DIC,、急性肾衰竭等，,肺出血是主要死因,并发症：,肺炎、败血症,九、新生儿寒冷损伤综合征,九、新生儿寒冷损伤综合征,新生儿寒冷损伤综合征的病情分度,分度,肛温,腋,-,肛温差,硬肿范围,全身情况及器官,功能改变,轻度,35,0,20,无明显改变,中度,35,0,25,50,反应差、功能明显低下,重度,30,0,50,休克、,DIC,、肺出血、急性肾衰竭,常有,pH,值下降，血糖降低,伴,DIC,时血小板减少、凝血酶原时间及凝血时间延长、纤维蛋白原降低,急性肾衰竭者血尿素氮及血肌酐升高,九、新生儿寒冷损伤综合征,复温：治疗的关键,对症、支持疗法：如营养、吸氧、纠正酸中毒等,纠正器官功能衰竭：休克、DIC、肺出血、急性肾衰等。,九、新生儿寒冷损伤综合征,体温过低,与体温调节功能低下及寒冷、早产、感染、窒息等有关,皮肤完整性受损,与皮肤硬肿、局部血供不良有关,潜在并发症：,休克、,DIC、,肺出血、急性肾衰竭,营养失调：低于机体需要量,与吸吮无力，能量摄入不足有关,/问题,有感染的危险,与免疫及皮肤黏膜屏障功能低下有关,知识缺乏（家长）：,家长缺乏正确保暖和育儿知识,九、新生儿寒冷损伤综合征,复温,是治疗及护理的关键，,逐渐复温、循序渐进,肛温,30,，于,6,12,小时内恢复正常体温,肛温,30,，于,12,24,小时内恢复正常体温,保持皮肤完整性，预防感染,保证热量和液体供给,密切观察病情，及时发现和处理并发症,健康指导：,保暖、母乳喂养,九、新生儿寒冷损伤综合征,十、新生儿低血糖,1.概念,指,全血血糖,（40mg/dl），,而不论胎龄、日龄和出生体重大小,2.病因,暂时性低血糖：葡萄糖储存不足和葡萄糖利用增加,持续性低血糖：高胰岛素血症、内分泌缺陷等,多数无临床症状,少数可出现反应差或烦躁、嗜睡、喂养困难、哭声异常、肌张力低、激惹、颤抖，甚至惊厥、呼吸暂停等,血糖测定：,高危儿生后,4,小时内反复监测血糖；以后每隔,4,小时复查，直至血糖稳定,十、新生儿低血糖,无症状者可口服葡萄糖，若无效改为静注,有症状者静注葡萄糖，对因治疗,/,问题,十、新生儿低血糖,营养失调：低于机体需要量,与摄入不足、消耗增加有关,潜在并发症：,惊厥、呼吸暂停,保证能量供给,尽早喂养，依病情给予母乳喂养或,10%,葡萄糖,早产或窒息儿尽快建立静脉通路，保证葡萄糖输入,监测血糖,定期监测血糖，防止低血糖发生,根据血糖变化及时调整输注量和速度,密切观察病情,健康指导,十、新生儿低血糖,十一、新生儿低钙血症,1.概念,指,血清总钙,（7mg/dl）或游离钙（），,是新生儿惊厥常见原因之一,2.病因,主要与暂时的生理性甲状旁腺功能低下有关,主要是神经、肌肉兴奋性增高，,惊厥,常伴呼吸暂停和发绀，发作间期一般情况良好,血清总钙,（,7mg/dl,），游离钙,（,）；血磷增高,心电图,QT,间期延长（早产儿,秒，足月儿,秒）,十一、新生儿低钙血症,静脉或口服补充钙剂,抗惊厥治疗,病因治疗,/,问题,有窒息的危险,与惊厥、喉痉挛发作有关,知识缺乏（家长）：,家长缺乏本病的相关知识,十一、新生儿低钙血症,遵医嘱补钙，防止窒息,用,10%,葡萄糖酸钙,2ml/,（,kg,次）稀释至少,1,倍后静脉缓注（速度,1ml/min,）或静滴，保持心率,80,次,/,分，避免药液外渗,口服钙剂在两次喂奶之间给药，忌与牛奶同服,严密观察病情变化，备好抢救物品,健康指导,十一、新生儿低钙血症,十二、新生儿重症监护,.概念,新生儿重症监护室,（NICU）,是治疗新生儿危重疾病的集中病室，是为了对高危新生儿进行病情的连续监护和及时有效的抢救治疗及护理而建立的，目的是降低新生儿病死率，为抢救新生儿生命和改善预后有极大帮助,需要进行呼吸管理的新生儿,病情危重、需要急救的新生儿,胎龄,30,周、生后,48,小时内，或胎龄,28,周、出生体重,1500g,的所有新生儿,外科大手术后，尤其术后,24,小时内的患,儿,多器官功能衰竭及需要全胃肠外营养、换血者,十二、新生儿重症监护,体,温,监,护,颅,内,压,监,测,脑,电,监,测,经皮血氧饱和度监测,血,压,监,护,呼,吸,监,护,心,脏,监,护,血,气,监,测,影,像,学,检,查,微量血液生化监测,十二、新生儿重症监护,儿科护理学,（第3版）,配套课件,THANKS FOR YOUR ATTENTION！,肌张力,足月儿,足月儿,四肢屈曲状,早产儿,肌张力差,红润，皮下脂，肪丰富，毳毛少，胎脂薄而少,足月儿,绛红、水肿，毳毛多，胎脂厚,早产儿,皮,肤,耳软骨发育好,耳舟成形、直挺,足月儿,耳 壳,耳软骨发育不良,耳舟不清,早产儿,足月儿,乳腺结节,4mm,，平均,7mm,乳 腺,早产儿,乳腺无结节或结节,4mm,早产儿,跖纹少,足月儿,跖纹遍及整个足底,跖 纹,外生殖器（男）,早产儿,睾丸未降、阴囊少皱摺,足月儿,睾丸已降，阴囊多皱摺,早产儿,大阴唇不能遮盖小阴唇,足月儿,大阴唇遮盖小阴唇,外生殖器（女）,指呼吸停止时间达,15-20,秒,，伴有心率减慢（,100,次,/,分,）并出现,紫绀及肌张力下降,等。,呼吸暂停,胎粪,新生儿特殊生理状态,皮肤无黄染 生理性黄疸,生理性黄疸,乳腺肿大,(3-5,天始，,2-3,周退,),乳腺肿大和假月经,新生儿特殊生理状态,假月经,（,5-7,天始，持续,1,周）,马牙,马牙,和,“,螳螂嘴,”,新生儿特殊生理状态,脂肪垫,新生儿粟粒疹,新生儿粟粒疹,新生儿特殊生理状态,系指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，与体重和出生日龄密切相关。,在此温度下身体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低。,适宜的环境温度,22,24,适中温度,三、新生儿窒息,体征,评 分 标 准,0,分,1,分,2,分,皮肤颜色,青紫或苍白,躯干红、四肢紫,全身红,心率（次,/,分）,无,100,100,弹足底或插胃管反应,无反应,有些动作，如皱眉,哭、喷嚏,肌张力,松弛,四肢略屈曲,四肢能活动,呼吸,无,慢、不规则,正常、哭声响,新生儿Apgar评分法,胆红素,什么是胆红素？,胆红素是,胆色素,的一种，它是人胆汁中的主要色素，呈橙黄色。它是体内铁,卟啉,化合物的主要代谢产物，有毒性，可对大脑和神经系统引起不可逆的损害。胆红素是临床上判定,黄疸,的重要依据，也是,肝功能,的重要指标。,胆红素的分类：,根据胆红素是否直接与重氮试剂反应，将其分为,直接胆红素（,CB,）,和,间接胆红素（,UCB,）。,胆红素代谢过程,比较项目,ABO,血型不合溶血病,Rh,血型不合溶血病,常见血型,母,O,型，子,A,型或,B,型,母,Rh,阴性，子,Rh,阳性,发病胎次,第,1,胎即可发病（,50%,）,一般发生在第,2,胎及以后，随胎次增加，受累越重,黄疸出现时间,多于生后,2,3,天出现,多于生后,24,小时内出现,贫血,出现晚且轻,出现早且重,肝脾肿大,不明显,明显,两种溶血病的临床特点,七、新生儿黄疸与新生儿溶血病,发病机制,九、新生儿寒冷损伤综合征,产热少,散热多,低体温,皮下,“,饱和脂肪,”,酸多,皮肤硬肿,血流缓慢,组织缺氧、代酸中毒、休克、DIC、肺出血、急性肾衰等多器官功能衰竭,早产、寒冷感染、窒息,