一例AECOPD患者用药分析与药学监护

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一例慢阻肺急性加重患者的用药分析及药学监护,1,一般情况,姓名：陆,性别：男,年龄：82岁,身高：轮椅入院,体重：卧床,目测,身高：170 cm,体重：65 kg,2,现病史,近10多年来在受凉“感冒”后出现咳嗽、咳痰、喘息，呈阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，清晨排痰较多，活动后喘息加重，症状反复发作，好发于气候变化或冬春季节，每年发作大于3个月。,2005年我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”,4天前受凉后上述症状再发，咳嗽较前频繁，咳大量白色粘液痰，偶有黄色脓痰，缓慢上一楼出现气喘症状。,2015年12月14日- 12月17日到我院急诊留观住院治疗，诊断“AECOPD”，予头孢地嗪抗感染等治疗后出院。,为求进一步诊治于2015年12月18日入住我院呼吸内科治疗。,主诉,反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，再发加重4天,3,既往史,2013年“椎基底动脉供血不足”，具体治疗不详。,2014年“脑梗死”，具体治疗不详，未见后遗症。,吸烟50余年，12包/天，戒烟12年,青霉素过敏,个人史,以前饮酒，已戒酒多年,过敏史,4,入院辅查,14/12 胸部CT：1. 左下肺慢性炎症。2. 右上肺后段小结节，及2015-7-1对比，大致同前，考虑良性结节可能。3. 两肺气肿。,血常规：WBC 4.43109/L，NEUT% 91.0%，CRP 6.24 mg/L；,肾功：BUN 4.94 mol/L，Cr 95 mol/L。,双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，右肺较左侧稍弱，呼气延长，双肺可闻及哮鸣音，未闻及明显干、湿啰音。,5,初始给药方案,序号,药品,用药目的,起止时间,1,硫酸特布他林注射液 1 mL, Bid, 雾化吸入,舒张支气管,19/12 30/12,吸入用布地奈德混悬液 3 mg, Bid, 雾化吸入,抗炎,0.9%NS 10 mL,2,盐酸氨溴索注射液60 mg, Qd, iv. gtt,祛咳止痰,19/12 30/12,0.9%NS 100 mL,3,注射用头孢他啶 2 g, Bid, iv. gtt,抗感染,19/12 23/12,0.9% NS 100 mL,4,盐酸左氧氟沙星注射液0.4 g, Qd, iv. gtt,抗感染,20/12 23/12,0.9% NS 100 mL,5,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg, Bid, iv.,抗炎,20/12 21/12,入院诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,6,20/12 头孢他啶 2g, Bid +左氧氟沙星 0.4 g, Qd,甲泼尼龙 40 mg, Q12 h,22/12 头孢他啶 2 g, Bid +左氧氟沙星 0.4 g, Qd,甲泼尼龙 40 mg, Qd,24/12 亚胺培南西司他丁 0.5 g, Q8 h,甲泼尼龙 40 mg, Qd,30/12 出院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）, 咳嗽、咳痰，痰量仍多，活动后气,喘无明显减轻。, 双肺闻及哮鸣音，闻及少许湿啰音。,偶有咳嗽、咳痰，活动后气喘较,前明显好转；,双肺可闻及哮鸣音，较前减少，,闻及少许湿性啰音。, WBC 7.27109/L，NEUT%,78.5%，CRP 5.00 mg/L。, 咳嗽、咳痰较前好转；, WBC 6.80109/L，NEUT%,86.5%，CRP 5.00 mg/L；, 粪便隐血试验阳性。,诊疗经过,7,药学监护, 医源性肾上腺皮质功能亢进 满月脸、水牛背、肌肉萎缩、皮肤变薄、体重增,加、 高血压、高血糖、低血钾，出血倾向、骨质疏松、骨折。, 诱发和加重感染 真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、疱疹病毒。,胃肠道反应 恶心、呕吐、消化道溃疡或穿孔、胰腺炎。, 青光眼、白内障、颅内压升高, 精神症状 欣快、激动、不安、谵妄。, 声音嘶哑； 口咽部念珠菌感染。,常见：震颤、恶心、心率加快或心搏异常强烈；,少见：头晕、目眩、口咽发干。,漱口,甲泼尼龙静注,布地奈德雾化吸入,特布他林,雾化吸入,8,药学监护,交叉过敏（青霉素过敏史）,胃肠道反应,头孢,他啶,左氧,氟沙星,CNS反应,光敏及光毒性,亚胺培南西司他丁,CNS反应（癫痫、肌阵挛、意识障碍）,双硫仑反应,禁饮酒及含酒精饮料,避免长时间暴露于阳光,体温、血常规、肝肾功能、症状（咳、痰、喘）、体征,9,T/,WBC/,109/L,NEUT%,CRP/,mg/L,ALT/,U/L,AST/,U/L,Urea/,mol/L,Cr/,mol/L,18/12,36.5,4.43,91.0%,6.24,4.94,95,19/12,36.6,9,13,20/12,36.6,21/12,37.0,22/12,36.7,6.80,86.5,5.00,9.73,93,23/12,36.6,24/12,37.3,25/12,37.0,8.58,83.1,5.00,26/12,36.5,27/12,36.5,7.97,80.1,5.00,28/12,36.4,10.57,85.3,5.00,29/12,37.1,7.27,78.5,5.00,用药期间体征及实验室检查结果,10,病情评估,慢性阻塞性,肺疾病,（COPD）,稳定期,急性加重期,（AECOPD）, 持续气流受限, 进行性发展, 有害气体/颗粒相关, 呼吸系统症状恶化超出日常变异, 需要改变药物治疗, 气促加重、喘息、胸闷、咳嗽加,剧、痰量增加、痰液颜色及黏度改,变、发热,11,用药分析,AECOPD,治疗原则,激素,辅助治疗（体液平衡，营养支持、排痰治疗）,抗感染,支气管舒张剂,抗菌药物应用指征,呼吸困难,加重,痰量增加,脓性痰,需要有创或无创机械通气治疗,反复咳嗽、咳痰、气喘10余年；,4天前上述症状再发，咳嗽较前频繁，咳大量白色黏痰，偶有黄色脓痰，缓慢上一楼后出现气喘症状；,10年前诊断“慢阻肺”,导致AECOPD最常见原因是呼吸道感染,（病毒或细菌感染）,慢性阻塞性肺疾病诊治指南2015年GOLD慢阻肺疾病指南,12,抗菌药物选择,常见病原菌,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见,-抗菌药物临床应用指导原则,对于反复发生急性加重、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者，可能存在革兰阴性杆菌（如假单胞菌属或其他耐药菌株）感染并出现抗菌药物耐药。,-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,铜绿假单胞菌感染危险因素, 近期住院史；, 经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；, 病情严重（FEV1% pred30%）；, 应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松10 mg/d）。,-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,反复咳嗽、咳痰、喘息10余年，每年好发于气候变化或冬春季节，每年发作3个月；,2005年诊断COPD，症状进行性加重，多次到我院、外院治疗。,病原菌,患者情况,宜选药物,-抗菌药物临床应用指导原则,13,头孢他啶,左氧氟沙星,亚胺培南西司他丁,30/12 偶有咳嗽、咳痰，活动后气喘较前明显好转，无发热、胸痛、胸闷等不适。,呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效，抗菌疗程推荐510天。,-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,24/12咳嗽、咳痰，痰量仍多，活动后气喘无明显减轻。,ESBLs可能,碳青霉烯,治疗有效，停药。,14,支气管舒张剂,特布他林,雾化吸入,首选短效支气管舒张剂为2受体激动剂，若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物。临床上应用短效2受体激动剂及抗胆碱能药物时，以吸入用药为佳。,-慢性阻塞性肺疾病急性加重中国专家共识,AECOPD治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒覃碱受体拮抗剂。,-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,短效2受体激动剂，雾化吸入后数分钟内开始起效，1530分钟达到峰值，持续疗效45小时,短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加重期的治疗。,-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,激 素,布地奈德雾化吸入,口服生物利用度低，亲脂性基团易于和肝微粒体酶结合而被代谢,脂溶性高，对受体亲和力强，肺内潴留多，局部抗炎作用强,单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此，雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。,-慢性阻塞性肺疾病急性加重中国专家共识,15,甲泼尼龙,静脉注射,住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注激素。,-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,全身性应用糖皮质激素，可缩短患者的康复时间，改善其肺功能及动脉低氧血症；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败及其住院时间延长等风险。,-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,建议口服泼尼松30 40 mg/d，连续用10 14天后停药；也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每日1次，3 5日后改为口服。,-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,推荐剂量为：泼尼松40 mg/d，疗程5天。,-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,甲泼尼龙,40 mg, Bid, iv.,甲泼尼龙40 mg, Qd, iv.,16,祛痰止咳,氨溴索,黏液调节,黏液促排,提高抗菌药物支气管和肺部浓度,抗炎、抗氧化作用,出院带药,布地奈德福莫特罗粉吸入剂,协同作用, 布地奈德预激活支气管平滑肌细胞中的糖皮质激素受体（GCR），此时仅需小剂量的GC进入细胞内，即可使预激活的GCR迅速活化，从而加速抗炎因子的转录，增强抗炎作用。, 布地奈德在促使抗炎因子转录过程中，同时还转录了许多2受体蛋白，使支气管平滑肌上的受体数量增多和功能上调，增强支气管舒张作用。,使用注意事项, 使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，尽量,把旋柄拧到底，然后再回到原来的位置, 先呼气，尽量把肺里的气呼出去，注意不可,对着吸嘴呼气。, 轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住,吸嘴，用力且深长地吸气，不要用力咬吸嘴。, 屏住气，从口中拿出吸嘴，不要呼吸，闭住,嘴，屏气35秒，然后慢慢呼气即可。, 吸入完毕，用温热水漱口，不要吞咽。,17,讨 论,1. 是否使用美罗培南更为合理？,亚胺培南,美罗培南, 82岁老年, 脑梗死病史, 头孢他啶+左,氧氟沙星治疗,效果欠佳,及GABA竞争受体结合,老年患者肾功减退，中枢疾病史，癫痫发生风险增加,C2位弱碱性二甲氨基甲酰吡咯烷侧链取代，增强对需氧G-菌的抗菌活性。,及中枢GABA受体亲和力远低于亚胺培南，癫痫发生率低。,对G+菌抗菌活性稍逊于亚胺培南，对大多数肠杆科细菌的体外抗菌活性较亚胺培南强28倍。,2. 甲泼尼龙静脉注射11天，给药途径是否合理，疗程是否适宜？,18,甲泼尼龙,静脉注射,住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注激素。,-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,全身性应用糖皮质激素，可缩短患者的康复时间，改善其肺功能及动脉低氧血症；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败及其住院时间延长等风险。,-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,建议口服泼尼松30 40 mg/d，连续用10 14天后停药；也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每日1次，3 5日后改为口服。,-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,推荐剂量为：泼尼松40 mg/d，疗程5天。,-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,甲泼尼龙,40 mg, Bid, iv.,甲泼尼龙40 mg, Qd, iv.,19,3. 初期平喘效果欠佳， 是否应加用异丙托溴铵雾化吸入？,4. AECOPD是否适用口服茶碱缓释制剂？,通常2受体激动剂较适用于AECOPD的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等）。,-慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识,由于2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强。,-慢性阻塞性肺疾病诊治指南, 特布他林雾化吸入后数分钟内开始起效，1530分钟达到峰值，持续疗效45小时，主要作用于周围气道；, 异丙托溴铵溶液吸入后，起效时间较SABA慢，3090分钟达到最大效果，维持68小时，主要作用于中央气道。,AECOPD：未作推荐。,COPD稳定期：基于茶碱类药物相对较低的疗效和较高的副作用证据，不建议选用此类药物治疗，仅在当地无其他的支气管扩张剂可用，或患者无法负担其他支气管舒张剂长期治疗的费用时使用。,-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加重期的治疗，对于病情较严重者可考虑静脉滴注茶碱类药物。,-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）作为二线用药，如果在2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗1224小时后，病情无改善则可加用茶碱。,-慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识,20,感谢聆听！,21,