ICU常见管路护理

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重病人常见,管路的护理,ICU,郑尚娟,【重症监护室】,重症监护室 ：,(intensive care unit,ICU),是抢救危重症患者的场所，患者常因病情的需要而留置各种管路，管路护理成为ICU护士一项重要工作。那么怎样完善管路护理，提高护理工作质量，下面我们共同学习,【临床管道分类】,供给性管道,监测性管道,综合性管道,排出性管道,【供给性管道】,特指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。,例:创伤性失血性休克的病人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要脏器缺血缺氧，通过通畅的管道及时补充液体进行扩充血容量和供给氧气，抢救伤员生命。,【,排出性管道,】,指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。,如胃肠减压管、导尿管、各种引流管等。,例:留置导尿管，它不仅排出尿液，消除代谢的产物，而且通过尿量测定，计算液体平衡，量出为入，指导输液，同时还有助尿量来评估抗休克的效果。,【监测性管道】,指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。,例,:,上腔静脉导管，既可快速补液，也可测中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液有意义。,【综合性管道】,具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。如胃管等。,例:胃管有三重作用:（1）可通过胃管进食。（2）在胃肠大手术后，肠胀气、胃液滞留可通过胃管减压，减轻腹部压力和不适。（3）当上消化道出血时，胃管可监测出血的速度和量，了解治疗的效果。,【综合实际分类】,简单可分为四类：,与输液相关,与气道相关,与引流相关,与营养相关,【与输液相关的管路】,头皮式留置针（Y型）,安全型留置针,【与输液相关的管路】,浅静脉留置针的应用护理,1、选择静脉应选择相对较粗、直、有弹性、远离关节、无静脉瓣、利于固定的静脉。,2、 预防感染：严格执行无菌技术操作原则,防止反复穿刺造成血管损伤。 3、药液外渗：固定牢固:躁动不安的重患者要固定穿刺部位,防止导管脱出血管外,引起液体渗漏。 4、留置时间： 一般留置时间为34天。,【与输液相关的管路】,5 、防止堵塞：输液完毕后用0.9%生理盐水5ml冲管，将剩余药液全部冲入血管内， 也可用肝素盐水(每毫升盐水含1000u肝素)3-5ml正压封管一次正确封管是留置成功的关键。通常采用正压封管,将封管液35ml从肝素帽处的输液针头内先缓慢推注23m,l再边推余液边拔出输液针头,使封管液充满整个管腔。每68小时进行重复封管。避免血栓形成。,【与输液相关的管路】,a、严格无菌操作下置管:穿刺前洗手,皮肤消毒剂一定要待干,使用透明敷料贴覆盖穿刺口,皮肤消毒范围应大于敷料贴面积。留置针脱出部分切不可再送入血管内。,b、保持穿刺部位的清洁干燥:穿刺完毕用无菌透明敷料固定,便于观察穿刺点及早发现静脉炎,发现透明敷料松动、卷边或敷料下有气泡、水珠等情况,应及时更换敷料。,c、正确给药:严格把握给药浓度和输液速度,输注高浓度大分子溶液如脂肪乳、氨基酸等液体时,应减慢滴速(0. 51ml/min)并给予足够的稀释。,d、加强置管期间静脉炎的观察和护理:掌握静脉炎的观察指标:度:局部疼痛、红肿或水肿,静脉无条索状改变,未触及硬结。度:局部疼痛、红肿或水肿,静脉条索状改变,未触及硬结。度:局部疼痛、红肿或水肿,静脉条索状改变,可触及硬结。一旦出现静脉炎征象,应立即拔除套管,24小时内进行50%硫酸镁冷敷, 24小时后给予热敷,以增加血液循环,缓解不适,促进炎症的消散。,e、关于置管时间:推荐为34d,超过4d一律拔管。,【与输液相关的管路】,经外周静脉置入中心静脉导管（Picc）的应用护理,1、选择置管部位正确置管：常用的穿刺位置为贵要静脉，肘正中静脉头静脉因贵要静脉直，静脉瓣少，常为首选,2.选择正确的封管液及封管液量，掌握正确的冲管及封管方法脉冲式正压封管：冲管：0.9%NS 20ml.封管：先抽回血，见回血后，用0.9%NS 20ml冲管再注入或输入药物，输液完毕后，用0.9%NS 20ml冲管后，予稀释的肝素溶液封管。,3.保持正确体位：穿刺部位高位,5.采用输液泵控制速度：脂肪乳，白蛋白，血浆大分子粘稠易附着堵塞管路,6.预防导管相关性血流感染：无菌操作,7.每日检查导管情况：输液前后抽回血，观察输液是否顺利,8.导管堵管后的再通：首选尿激酶。,中心静脉压监测,中心静脉压（,CVP),：,5-12cmH2O,。,代表右心房或腔静脉内压力变化，可反应全身血容量与心功能之间的关系。,5,提示右心充盈不佳或血容量不足，,12,提示右心功能不良。,与血压的关系：,CVP,低血压低 血容量不足，应快速补液；,CVP,高血压低 心功能不全，减慢或停止输液，遵医嘱应用强心剂。,中心静脉压监测,中心静脉压监测适应症：,1.,各种大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术。,2.,各型休克。,3.,脱水、失水和血容量不足。,4.,右心功能不全的病人。,5.,大量静脉输液、输血病人。,【与气道相关的管路】,气管插管的护理：,1,、病人的头部稍后仰，协助其每,1,2,小时转动变换头部位置，避免导管压迫咽喉部及头皮压伤。,2,、妥善固定导管，避免导管随呼吸运动上、下滑动而损伤气管粘膜；标明导管插入深度，随时检查导管位置，以及时发现导管有无滑入一侧支气管或滑出。,3,、选择合适的牙垫，应比导管略粗，避免病人咬扁导管，影响气道通畅。,4,、保持导管通畅，及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；定时雾化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。,5,、保持口腔清洁，定时做好口腔护理，防止口腔溃疡。,6,、气管套囊每隔,3,4,小时放气,3,5,分钟，防止套囊对气管粘膜的长时间压迫。放气前，吸净口腔和咽部的分泌物。放气后，套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸出。重新充气时应避免压力过高。,7,、拔除气管插管后，密切观察病人的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，以防低氧血症。,【与气道相关的管路】,气管切开的护理：,1,、固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜。,2,、支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管，引起气管受压而造成气管粘膜坏死。,3,、导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。,4,、切口周围的纱布每日,2,次定时更换，保持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出、消毒,2,次。,5,、套囊充气放气同气管插管。,6,、拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。,【与引流相关管路】,导尿管,1) 妥善固定 防止牵拉和滑脱。气囊注水1020ml可起到固定作用；肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落，否则尿液外渗到周围组织间隙而、引起感染，造成手术失败。,2) 定时观察 根据病情定时观察尿的颜色、性状，记录经造瘘管及尿道排出的尿量，24小时总尿量，以判断双侧肾功能。,3) 保持引流通畅 引流管长度适中，勿使导管扭曲，受压或堵塞。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，应缓慢解除,;,危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗；肾造瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作。,【与引流相关管路】,4) 防止逆行感染 无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流。保持造瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料。尿道内留置导尿管者，每日用0.1苯扎溴铵棉球消毒尿道口及外阴2次，除去分泌物及血痂。定时放出集尿袋中的尿液，每周更换1次连接管及集尿袋。长期置管者定时更换。肾、膀胱造瘘管，首次更换时间为术后34周，此后每23周更换1次。尿道内导尿管每周更换1次，覃形尿管每2周更换1次，拔管后间隔4小时再安置。尽量不拆卸接口处，以减少感染机会，冲洗及更换管时严格无菌操作。每周作尿常规和尿细菌培养1次，以便及时发现感染。鼓励病人多饮水，每日20003000ml，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。,5) 根据病情拔管 肾造瘘管需在手术12日以后拔除，拔管前先闭管23日，若病人无患侧腰痛，漏尿，发热等不良反应，或经肾造瘘管注入造影剂，证明肾盂至膀胱排出通畅，即可拔除肾造瘘管。膀胱造瘘管应在手术10日以后拔出，拔管前应先行夹管试验，待试行排尿通常23日后，才可拔除，长期留置膀胱造瘘管的病人，可采取适时夹管，间歇引流方式，以训练膀胱排尿，储尿功能，避免发生膀胱肌无力。留置导尿管拔除时间根据病种而定，肾损伤病情稳定后即可拔除，恢复自行排尿；膀胱破裂修补术后810日拔除；前尿道吻合术后23周，后尿道会阴复位术后34周拔除。,【与引流相关管路】,脑室引流管,脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。,1、部位: 常选择半球额角或枕角进行穿刺。,2、目的：抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危机状态病人，如枕骨大孔疝。自引流管注入人造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素行核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；脑室内手术后按放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可以起到控制颅内压的作用。,3、护理要点：引流管的位置:待病人回病室后，立即在严格的无菌条件下连接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流瓶（袋）挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再次放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400500ml，故每日引流量不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免电介质失衡。保持引流通畅；引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身应避免牵拉引流管。主意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动多表明引流液通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因。可能的原因有:a.颅内压力低于0.981.47kPa(1015cmH2O)，证实的方法是将引流瓶降低再观察有无脑脊液流出；b 引流管放入脑室过长，在脑室内盘曲成角，可提请医师对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定；c 管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁；d 若疑引流管被小凝血块活挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，引起日后脑脊液循环受阻。经上述处理后，仍无脑脊液流出，必要时换管。,观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后12日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过57日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查细菌培养。拔管：开颅术后脑室引流管一般放置34日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管24小时。以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶或开放夹闭的引流管、并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室内引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥善处理，以免引起颅内感染。,【与引流相关管路】,T管引流护理,目的：引流胆汁;胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、隔下脓肿等并发症。引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；术后亦可经T管溶石、造影等。支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。,护理：1、妥善固定: 术后除用缝线将T管固定于腹壁外，还应用胶布将其固定于腹壁皮肤。但不可以固定于床上，以防因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。对躁动不安的病人应由专人守护或适当加以约束，避免将T管拔出。,2、保持有效引流：平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。若引流带的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。T管不可受压、扭曲、折叠，经常予以挤捏，保持引流通畅。若术后1周内发现阻塞，可用细硅胶灌插入管内行负压吸引。1周后，可用生理盐水加庆大霉素8万U低压冲洗。,T 管引流的护理,3、观察并记录引流液的颜色、量和性状：正常每日的胆汁分泌量为8001200ml，呈黄色或黄绿色，清凉无沉渣。术后24小时内引流量约为300500ml，恢复饮食后，可增至每日600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，则可能有受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出。应立即检查，并通知医师及时处理。若引流量多，提示单到下端有梗阻的可能。,4、预防感染：严格无菌操作。长期带T管者，应定期冲洗，每周更换无菌引流带。引流管周围皮肤每日以0.5%碘伏消毒，管周垫无菌纱布，防止胆汁浸润皮肤引起发炎、红肿。行T管造影后，应立即接好引流管进行引流，以减少造影后的反应和激发感染。,5、拔管：一般在术后2周，病人无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml、清亮，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、胆道通畅，夹管实验无不适时，可考虑拔管。拔管前引流管开放23小时，使造影剂完全排出，拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合。,胸腔闭式引流的目的,排除胸膜腔内积液,排除胸膜腔内积气,恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀,发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等,【,适应证,】,自发性气胸，肺压缩大于,50%,者,外伤性血、气胸,大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底 引流，便于诊断和治疗者,脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张,开胸术后引流,引流的原理,当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内。,当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔,。,引流的装置,水 封 瓶,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下,3-4cm,，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。,引流管的位置安放,引流气体一般选在锁骨中线第,2,肋间或腋中线第,3,肋间插管,引流液体选在腋中线和腋后线之间的第,6,8,肋间插管,胸膜腔闭式引流管的安置,【,护 理,】,1,、体位：,半卧位,2,、置管部位：,排出气体,患侧锁骨中线,外侧第,2,肋间引流液体,患侧,6,8,肋骨,腋中线或腋后,线引流脓液,脓腔最低点,上肺叶切除,2,根,上,-,排气,下,-,排液,【,护 理,】,3,、影响引流的因素：,水封瓶,:,胸部水平下,60,100cm,，禁高于胸部,管短,咳嗽、深呼吸,胸水回流,感染,管长,扭曲、增大呼吸道死腔,不易引流,影响肺膨胀,翻身活动,防止受压、打折、扭曲、脱出 保持通畅,每,15,30,分钟挤压一次,正常水柱波动,4,6cm,伴有气体或液体排出。随着肺不断膨胀，波动逐渐减少至停止。水柱波动大，提示肺不张或胸腔残腔大；水柱平液面，提示胸腔闭式引流有漏气处；水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好。,【,护 理,】,4,、维持引流系统密封,长管液下,3,4cm,，接头固定，预防感染。 更换或倾倒时放无菌生理盐水,500ml,，并做好标记。,5,、保持管道的密闭和无菌,使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先,双重夹闭,引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。,【,护 理,】,6,、观察记录引流液量：,开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。 正常者术后,5,小时内每小时少于,100ml,，,24,小时少于,500ml,。引流量,100ml/hr,，应及时通知医生给予相应处理。,7,、观察记录引流液的性质：,正常者术后引流液为淡红色；引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。,【,护 理,】,8,、搬动病人,时应注意保持引流瓶低于胸腔，以免瓶内,液体倒流，导致感染；对有气体逸出的患者，需始,终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。,9,、健康宣教,:,A.,讲解胸腔引流管的重要性,目的。,B.,指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护,引流管；勿脱出、打折。,C.,病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平；避,免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染,。,【,拔 管 指 征,】,1,、生命体征稳定,2,、引流瓶内无气体溢出,24h,后,3,、,24h,引流量小于,50ml,，脓液小于,10ml,4,、听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好,【,异常情况分析,】,1,、几种常见的异常水柱波动分析,水柱与水平面静止不动：,提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压；,水柱在水平面上静止不动：,多提示肺已复张，胸腔内负压建立；,水柱在水平面下静止不动：,提示胸腔内正压，有气胸；,水柱波动过大：,超过,6,10cmH,2,O,，提示肺不张或残腔大；,深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：,提示有气胸或残腔内积气多。,【,异常情况分析,】,2,、引流不畅,原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞、引流管过软、被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以致打折扭曲等等。,【,异常情况分析,】,2,、引流不畅,正常胸腔负压随呼吸变动，引流管通畅时，水封瓶玻璃柱内的液面平亦随呼吸而上下移动，范围为,3,6cm,当出现液平面停止不动或波动范围,3cm,时，多半原因就是引流不畅。一般可通过挤压引流管或用无菌盐水冲管而得到解决。否则应及时报告医生，以明确原因，及时处理，值得注意的一点是，水柱移动,3cm,有时并非引流问题，而是肺不张、膈肌活动受限或胸廓病痛活动减小所致。,【,异常情况分析,】,3,、漏 气,漏气可使胸腔与大气压直接沟通，胸腔负压消失，常被忽视；当发现水柱活动,3cm,时，往往在进行其他徒劳的检查处理之后，才想到漏气。漏气的原因常为引流管连接处松脱，引流管破损，胸壁引流口缝合不紧密等。,胸腔闭式引流漏气的分度,一般分为三度：,一度：仅咳嗽时有气,泡逸出,二度：讲话或深呼吸,时有气泡逸出,三度：平静呼吸时有,大量气泡逸出,【与营养相关管路】,鼻饲管的护理,鼻饲前应确定胃管在胃内，且没有腹胀，胃潴留后，再行鼻饲,鼻饲量每次不超过200ml，合理分配，制定间隔时间，鼻饲后再用温开水冲净鼻饲管，,温度要适宜,【与营养相关管路】,1.妥善固定，防止打折，避免脱出。,A。固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换,B。插入长度要合适，成人一般45-55cm，若怀疑胃管脱出，应及时通知医生，此时鼻饲着应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲,c，保持胃管通畅，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折,2.保持胃管的通畅，定时冲洗，抽吸胃液，4小时一次,3.密切观察胃液的颜色，性质，量，做好记录,4，口腔护理,