病理泌尿系统疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,肾的大体结构,a.,皮质,b. 髓质,c. 肾乳头,d. 肾柱,e. 髓放线,f. 肾纤维膜,g. 肾小盏,h. 肾血管,i. 肾窦,j. 肾大盏,k. 肾盂,l. 肾窦脂肪,m. 肾小盏,n. 输尿管,a.,皮质,b. 髓放线,c. 髓质,d. 肾柱,e. 肾乳头,f. 肾小盏,肾的大体结构,肾脏的正常结构和功能,泌尿小管,肾单位,集合小管,肾小球,肾小管,弓形集合小管,直集合小管,乳头管,血管球,肾小囊,近端小管,细管,远端小管,a. 入球,小动脉,b.出球小动脉,c. 毛细血管节段,肾小球,(模式图),a. 入球,小动脉,b.出球小动脉,c. 肾小囊基底膜,d. 壁层上皮细胞,e. 肾小囊腔,f. GBM,g. 柱层上皮细胞,h. 内皮细胞,i. 系膜细胞,肾小球,(模式图),a. 入球,小动脉,b.出球小动脉,c. 肾小球旁器,e. 近端肾小管,g. 柱层上皮细胞,肾小球,(模式图),a. GBM,b.柱层上皮细胞,c.内皮细胞,肾小球,(模式图),上皮细胞,外疏松细胞,致密层,内疏松细胞,内皮细胞,肾小球过滤屏障,(模式图),滤过屏障,结构屏障,电荷屏障,内皮细胞,基底膜,上皮细胞,内皮、上皮细胞,唾液酸糖蛋白,基底膜硫酸肝素,（负电荷）,a.,血管极 b. 尿极 c.肾小囊 d. 毛细血管襻,A. 入球,小动脉,E.出球小动脉,a. 肾小囊基底膜,b. 壁层上皮细胞,c. 肾小囊腔,d. 柱层上皮细胞,e. GBM,f. 内皮细胞,g. 系膜细胞,肾小球,(电镜图),a. 脏层上皮细胞,肾小球,(扫描电镜图),a.,弓状动静脉,b. 小叶间动脉,c. 小叶间静脉,d. 皮质肾单位,e. 髓旁肾单位,f. 肾小管周围,毛细血管网,g. 直小动静脉,肾的血管分布,a.,小叶间动脉 b.入球小动脉 c.出球小动脉 d. 毛细血管襻 e. 毛细血管节段,肾小球肾炎,Glomerulonephritis,GN,概念,肾小球肾炎是一组以肾小球损害和改变为主的变态反应性炎症性疾病,肾小球肾炎,原发性,继发性,原发于肾的独立性疾病,继发于其它疾病或全身疾病的一部分。,病因及发病机制：,型变态反应,抗原（antigen）,外源性：药物和食物、细菌、真菌、支,原体、病毒等,肾小球本身成分：GBM、足突、,内源性 内皮细胞、系膜细胞,非肾小球成分：核抗原、DNA、,Ig、免疫复合物,1、循环免疫复合物性肾炎,免疫复合物沉积部位：, 系膜区（电荷中性）, 内皮细胞下（负电荷）, 上皮细胞下（正电荷）,显示颗粒荧光,病理变化：,中性白细胞浸润，内皮细胞、系膜,细胞、脏层上皮细胞增生。,结局：,抗原一过性炎症很快消退,抗原持续性肾小球慢性炎,循环,免疫复合物,内皮细胞下,上皮细胞下,基底膜,2、原位免疫复合物性肾炎, 抗肾小球基膜抗体引起的肾炎,动物模型：Masuqi肾炎,大鼠肾皮质匀浆免疫兔抗大鼠肾组织抗体注入健康大鼠抗体与基底膜反应肾炎,人类：,抗GBM自身抗体肾炎,荧光：连续性线型荧光,抗体,抗原,抗原-抗体复合物,Heymann肾炎,动物模型：,肾小管刷状缘抗原免疫大鼠相应抗体 作用于肾小管刷状缘及足突细胞肾炎,人类：,膜性肾小球肾炎,荧光：上皮下颗粒荧光,3、细胞免疫性肾小球肾炎,4、抗肾小球细胞抗体,无免疫复合物 细胞毒反应,抗系膜细胞抗体：系膜溶解、系膜细,胞增生,抗内皮细胞抗体：内皮损伤血栓形成,抗上皮细胞抗体：蛋白尿,5、补体替代途径的激活,6、肾小球损伤的介质,补体-白细胞介导机制：,补体激活C5a趋化因子中性白细胞单核细胞浸润释放各种细胞因子（蛋白酶氧自由基花生四烯酸等） 基底膜、细胞损伤,基本病理变化,肾小球细胞增多,正常肾小球,囊壁上皮增生,基底膜增厚,系膜增生、基质增多,白细胞渗出,肾小球硬化、玻璃样变,临床表现,1.急性肾炎综合征:,起病急、明显血尿、,蛋白尿、水肿、高血压,3.肾病综合征：,三高一低,高,蛋白尿、,高,度水肿、,高,脂血症、,低,蛋白血症.,2.快速进行性肾炎综合征：,后迅速出现少尿、无尿、肾衰,血尿、蛋白尿,肾 炎,滤过膜通透性,高度蛋白尿,低蛋白血症30g/L,肝脏合成脂蛋白,高脂血症,血浆胶体渗透压,组织间液,高度水肿,肾 炎,滤过膜通透性,高度蛋白尿3.5g/24h,低蛋白血症30g/L,肝脏合成脂蛋白,高脂血症,临床表现,5.慢性肾炎综合征 ：,缓慢发生的肾衰竭,4.无症状性血尿或蛋白尿：,指持续或复发性肉眼或镜下血尿可伴有轻度蛋白尿。,尿改变,尿量,尿质,少尿、无尿,多尿、夜尿 水、电解质紊乱,血尿,蛋白尿,管型尿,水肿、高血压,氮质血症 尿毒症,肾小球肾炎的研究及诊断方法,材料来源：,肾活检、手术标本、尸解、 动物实验。,光镜检查：,观察形态变化、特殊染色显 示GBM和免疫复合物。,免疫病理学：,显示免疫复合物的种类和,沉积部位，包括免疫荧光和免疫组化,电子显微镜：,组织的超微结构及电子致 密物,观察形态变化、特殊染色显示GBM和免疫复合物。,1、光镜检查：,毛细血管内增生性肾小球肾炎，内皮和系膜细胞弥漫性增生(PASM)。,显示免疫复合物的种类和沉积部位，包括免疫荧光和免疫组化。,IgA呈团块沉积于系膜区，+，异硫氰荧光素显绿色,免疫组化ABC法,(模式图),含IgG的免疫复合物,卵白素,兔抗人IgG血清,羊抗兔IgG血清,生物素,辣根过氧化酶,IgA肾病， IgA呈团块状沉积于系膜区(ABC，DAB显,色),含IgG的免疫,复合物,荧光素,兔抗人IgG血清,直接免疫荧光法,(模式图,),2、免疫病理学：,期膜性肾病，电子致密物沉积于上皮细胞下(D),观察组织的超微结构及电子致密物,上皮细胞下,基膜内,系膜内,内皮细胞下,电子致密物沉积部位,(模式图),3、电子显微镜：,肾小球肾炎的病理分类,原发性肾小球肾炎：, 急性弥漫性增生性肾小球肾炎, 快速进行性（新月体性）肾小球肾炎, 膜性肾小球肾炎（膜性肾病）, 微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）, 局灶性/节段性肾小球硬化, 膜性增生性肾小球肾炎, 系膜增生性肾小球肾炎, IgA肾病, 慢性肾小球肾炎,病变范围,肾脏,弥漫性,局灶性,全部或大部分肾小球受累,少数或部分肾小球受累,肾小球,球性,节段性,整个肾小球受累,肾小球的一部分或少数cap袢受累,急性,弥漫性增生性肾小球肾炎,（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）,又称急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，感染后肾小球肾炎,病因、发病机制,由免疫复合物引起。最常见的病原体是：A族乙型溶血性链球菌中致肾炎菌株（12、4和1型），抗“O”升高。,急性,弥漫性增生性肾小球肾炎,（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）,肉眼：,双肾体积轻到中度肿大，包膜紧张，表面充血，称大红肾。表、切面有小出血点者，称蚤咬肾,急性,弥漫性增生性肾小球肾炎,（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）,病理变化：,光镜：,弥漫性内皮细胞、系膜细胞明显增生肿胀、伴有中性粒细胞浸润。,内皮细胞增生,系膜细胞增生,上皮下驼峰状电子致密物沉积,毛细血管内增生性肾小球肾炎,急性,弥漫性增生性肾小球肾炎,（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）,电镜下：,特征性改变为在基底膜与脏层上皮细胞间有大小不等的电子致密物呈驼峰状或小丘状沉积。,毛细血管内增生性肾小球肾炎，内皮和系膜细胞弥漫性增生，上皮下驼峰状电子致密物(D)沉积,。,急性,弥漫性增生性肾小球肾炎,（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）,免疫荧光：,IgG和C,3,沿毛细血管壁粗颗粒状沉积,急进性肾小球肾炎,（rapidly progressive glomerulonephritis）,分类:, 型：抗肾小球基底膜性肾炎。,肺出血肾炎综合征,Goodpasture syndrome,抗GBM抗体与肺泡基底膜交叉反应，出现咯血、,血尿、蛋白尿、轻度高血压、肾衰。, 型：免疫复合物性肾炎。, 型：原因不明，血管炎，较多见。,又称快速进行性肾小球肾炎、急性弥漫性毛细血管外增生性肾小球肾炎,病理变化：,肉眼：,双肾体积增大，色苍白，皮质表面可,有点状出血，切面皮质增厚。,光镜：,肾小球（50%以上）内形成新月体新,月体由增生的囊壁上皮细胞和渗出的,单核细胞构成，可有中性和淋巴细胞。,在球囊壁层形成新月状或环状分布。,细胞新月体、细胞-纤维新月体、纤,维新月体。,急进性肾小球肾炎,（rapidly progressive glomerulonephritis）,正常,上皮细胞增生,单核巨噬细胞浸润，,新月体形成,GBM,断裂，纤维蛋白漏出,新月体性肾小球肾炎(模式图),细胞纤维性新月体形成,Fibrinogen,-,ir,电镜：,毛细血管基底膜断裂、缺损，有纤维素及电子致密物沉积。,新月体性肾小球肾炎， GBM断裂()， 肾小囊细胞增生，纤维素沉积(F)。,急进性肾小球肾炎,（rapidly progressive glomerulonephritis）,免疫荧光：,IgG和C,3,呈线性荧光或颗粒状、团块状荧光或无。,型新月体性肾小球肾炎， IgA团块状和颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，即新月体性IgA肾病,。,急进性肾小球肾炎,（rapidly progressive glomerulonephritis）,血浆胶体渗透压,组织间液,高度水肿,肾 炎,滤过膜通透性,高度蛋白尿3.5g/24h,低蛋白血症30g/L,肝脏合成脂蛋白,高脂血症,3、肾病综合征及相关的肾炎类型,为慢性免疫复合物性肾炎，原发性为自身免疫性疾病即自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，形成上皮下沉积物；继发性为免疫复合物沉积，如：乙肝性肾炎，SLE等。 类似,Heymann肾炎,具有膜攻击作用的补体复合体C5b-C9,激活细胞蛋白酶、氧化剂，可在无中性粒细胞参与时引起肾小球损伤。,膜性肾小球病,( membranous glomerulonephritis ),又称膜性肾病,病理变化：,光镜：,肾小球cap壁呈均匀一致性增厚，肾小球内无明显增生及炎性渗出，银染见基底膜呈钉状突起，晚期肾小球纤维化，玻璃样变。,膜性肾小球病,( membranous glomerulonephritis ),电镜：,BM表面、上皮细胞下有许多小丘状蛋白沉积物，沉积物间BM形成钉状突起相隔，以后BM增厚包埋其内，沉积物溶解呈虫蛀状，BM物质填充，BM增厚。,膜性肾小球病,( membranous glomerulonephritis ),免疫荧光：,呈颗粒状荧光，内含IgG、C,3,膜性肾小球病,( membranous glomerulonephritis ),病理变化：,光镜：,肾小球无变化或轻微节段性系膜增生,BM有轻度增生,肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积和玻璃小体,.,微小病变性肾小球病,(minimal change glomerulonephritis ),电镜：,肾小球囊壁脏层上皮细胞足突广泛融合消失,微小病变性肾小球病,(minimal change glomerulonephritis ),病理变化：,光镜：,病变呈局灶性、节段性分布，病变肾小球内部分小叶和cap袢系膜基质增多，透明物或脂质沉着，肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化。,局灶性节段性肾小球硬化,( focal segmental glomerulosclerosis ),电镜：,系膜基质增多，BM增厚，足细胞足突消失,局灶性节段性肾小球硬化,( focal segmental glomerulosclerosis ),免疫荧光：,受累部位呈颗粒状荧光，内含IgM和C,3,局灶性节段性肾小球硬化,( focal segmental glomerulosclerosis ),病理变化：,光镜：,系膜细胞和基质弥漫性增生，系膜细胞突起插入毛细血管袢并形成基质，分离GBM，双轨征形成。,膜增生性肾小球肾炎,（membramoproliferative glomerulonephritis）,又称弥漫性系膜性毛细血管增生性肾小球肾炎,电镜：,型：内皮细胞下电子致密物沉积。型：GBM内电子致密物沉积。,膜增生性肾小球肾炎,（membramoproliferative glomerulonephritis）,又称弥漫性系膜性毛细血管增生性肾小球肾炎,免疫荧光：,Ig和C,3,沿系 膜区和毛细血管管壁团块和颗粒状沉积。,膜增生性肾小球肾炎,（membramoproliferative glomerulonephritis）,又称弥漫性系膜性毛细血管增生性肾小球肾炎,病理变化：,光镜：,系膜细胞和基质增生，系膜区增宽,系膜增生性肾小球肾炎， 电子致密物(D)沉积,。,正常,系膜细胞和基质增生,中度系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,（mesangial proliferative glomerulonephritis）,电镜：,系膜内有电子致密物沉积,系膜增生性肾小球肾炎， 电子致密物(D)沉积于系膜区,。,系膜增生性肾小球肾炎,（mesangial proliferative glomerulonephritis）,免疫荧光：,IgG和C3沿系膜区沉积。,系膜增生性肾小球肾炎， IgG在系膜区团块状沉积,。,系膜增生性肾小球肾炎,（mesangial proliferative glomerulonephritis）,本病是Berger于1968年首先报告，其病变特点为肾小球系膜增生，系膜内有IgA沉积，,为本病的特征及诊断依据。,可呈弥漫性或局灶性。电镜见系膜有电子致密物沉积，多见于儿童、青年人，临床表现为复发性血尿。,4、IgA肾病,( IgA nephropathy ),系膜增生,IgA-ir,病理变化：,光镜：,大量肾小球纤维化，玻璃样变且相互靠近、集中，所属肾小管萎缩、纤维化，部分肾单位代偿，间质纤维增生明显，炎细胞浸润，小动脉硬化。,5、慢性肾小球肾炎,(chronic glomerulonephritis),又称弥漫性硬化性肾小球肾炎,肉眼：,双侧肾体积缩小,重量减轻,质地变硬,皮质变薄,表面呈弥漫性细颗粒状。,5、慢性肾小球肾炎,(chronic glomerulonephritis),肾盂肾炎,( pyelonephritis）,概念：,肾盂肾炎是感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管的炎症性病变。,病因及发病机理,感染途径,上行感染,血源性感染,单侧或双侧,双侧,泌尿系统防御机制,膀胱粘膜产生IgA,尿液冲洗,膀胱壁内的白细胞,输尿管斜行进入膀胱壁,男性前列腺液抗菌作用,病因及发病机理,尿路阻塞,泌尿道结石、瘢痕狭窄,诱发因素,前列腺肥大、妊娠子宫,医源因素,膀胱镜检查、导尿,泌尿道手术,先天异常,膀胱三角区发育不良,输尿管畸形,下尿道阻塞,类型,急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,是由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎。,病理变化,肉眼：,肾肿大、充血，表面、切,面散在大小不等的脓肿灶，,髓质内见黄色条纹，向皮,质延伸，肾盂粘膜充血、,水肿，并见有脓性分泌物,切面髓质内见黄色条纹，向皮质延伸,病理变化,镜下：,上行性感染肾盂粘膜充血水肿并,有中性粒细胞浸润，炎症沿肾小管及周围组织扩散，在间质内形成大小不等的脓肿灶，晚期累及肾小球。,血源性感染肾组织内多数散在小脓肿，先累及肾小球或肾小管周围组织，可破入肾小管蔓延至肾盂。,合并,症, 肾乳头坏死, 肾盂积脓, 肾周围脓肿,临床病理联系,1、全身症状：起病急，发热、寒战、,白细胞高,2、局部症状：腰部酸疼、肾区叩疼,3、尿变化：脓尿、蛋白尿、菌尿、,管形尿、血尿,病变特点：,肾间质炎症，肾组织疤痕形成伴明显的肾盂和肾盏的纤维化和变形。,原因,慢性阻塞性肾盂肾炎,慢性返流性肾盂肾炎,病理变化,肉眼：,表面：,双侧肾脏不对称，大小不等，体积缩小，质地变硬，表面高低不平，有不规则凹陷性瘢痕,慢性肾盂肾炎,慢性肾小球肾炎,切面：,皮质变薄；肾乳头萎缩；肾盂肾盏变形；肾盂黏膜粗糙，颗粒状。,肉眼：,镜下：,肾内纤维组织大量增生及炎细胞浸润，肾小管萎缩、代偿性扩张，管内充满均匀红染胶样管型，早期肾小球囊周纤维化，后期纤维化、玻璃样变，小动脉玻变及硬化，肾盂粘膜增厚。,临床病理联系、结局, 常急性发作；, 肾小管功能受损 多尿、夜尿，,低比重尿，电解质紊乱；, X线肾盂静脉造影 肾盂肾盏变形，,肾脏体积缩小；, 肾性高血压；, 晚期出现肾衰。,泌尿系统肿瘤,一、肾细胞癌,（renal cell carinnoma）,肾细胞癌是来源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。又称肾腺癌。,占肾恶性肿瘤的8090%,好发于6070岁老人,男：女=2：1,、,病因和发病机制,危险因素：,吸烟、肥胖、高血压等,类型,散发性：占大多数，年龄大，多发生,一侧肾,遗传性：常染色体显性遗传，年龄小，,多为双侧肾,显性遗传肾癌三种类型：,1、,VHL,综合征：常染色体显性遗传性疾病,2、遗传性（家族性）透明细胞癌,3、遗传性乳头状癌：常染色体显性遗传性疾病,.病理变化,部位：,可发生在任何部位，多见于两极，以上极为多,单个圆形，315cm，切面呈红、黄、白相间的多彩状，出血、坏死和囊性变，与周围组织界线清楚，可有假包膜，常侵入肾静脉，并沿静脉腔内生长延伸。,肉眼：,.病理变化,1、肾透明细胞癌,占肾细胞癌的70-80%,细胞体大，圆形或多边形，浆空透明或颗粒状、核小，间质具有丰富的毛细血管和血窦。,散发和遗传性病例均有染色体3p的缺失。,镜下：,.病理变化,2、乳头状肾细胞癌,占肾细胞癌的,10-15%，肿瘤细胞,呈立方或矮柱状，,乳头状排列，乳头,中轴间质内常见砂,粒体和泡沫细胞，,并可发生水肿。,散发和家族遗传性两型，与,VHL,基因改变无关。,乳头状肾细胞癌多为多中心起源,镜下：,.病理变化,3、嫌色性肾细胞癌,占肾细胞癌的5%，肿瘤细胞大小不一，细胞膜较明显，胞质淡染，或略嗜酸性，核周常有空晕。,预后较好，常显示多个染色体缺失和亚二倍体。,4、集合管癌,5、未分类性肾癌,镜下：,.临床病理联系,临床上三个典型症状：,血尿、肾区肿块及腰部疼痛,红细胞增多症、高血钙症、高血压,Cushing综合征,可产生副肿瘤型症状：,症状出现前广泛转移，血道为主，常转移于肺、骨,二、膀胱尿路上皮（移行细胞）癌,（transitional cell carcinoma of the bladder）,泌尿系统最常见的恶性肿瘤,好发年龄5070岁,男：女=23：1,影响因素：,吸烟、接触芳香胺、血吸虫、,感染、辐射、膀胱粘膜慢性刺激,膀胱癌发生的分子模式：,+P53缺失、突变,肿瘤浸润,. 病因和发病机制,2、尿路上皮 原位癌 浸润癌,P53突变,9号染色体缺失,9p、9q抑癌基因缺失,1、尿路上皮 浅表乳头状肿瘤,. 病理变化,部位：,好发膀胱侧壁、,单发或多发，大小不等，,肉眼：,三角区近输尿管开口处。,乳头状，扁平状或斑块状。,. 病理变化, 尿路上皮乳头状瘤：,肿瘤乳头状，分化好；, 低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤：,与乳头状,瘤相似，但上皮增厚，乳头粗大，核增大, 低级别乳头状尿路上皮癌：,细胞、结构较规,则，细胞排列紧密，极向存在，核轻度异,性，少数浸润。, 高级别乳头状尿路上皮癌：,细胞异性明显，,排列紊乱，极向消失，多数浸润。,常见症状：,无痛性血尿,并发感染可有膀胱刺激征,