NSAIDs类药物与围术期镇痛

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,NSAIDs,类药物,AND,围术期镇痛,山西医科大学第一医院,韩 冲 芳,手术后疼痛来源,术中切割皮肤、肌肉、神经、骨骼及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激,术后伤害性刺激的传入，包括,继发性炎症反应,和术中神经损伤后的,异常神经活动,参与中枢、外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生,围术期疼痛,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,中枢痛觉敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,外周痛,觉敏化,术后疼痛管理的目标,1,迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛,2,控制药物不良反应,3,达到最佳身体和心理功能,4,最大限度地提高生活质量,围术期镇痛治疗的现状,阿片,/,弱阿片类药物,NSAIDs,类药物,选择性,COX-2,抑制剂,非选择性,NSAIDs,局麻药,辅助药物,阿片类药物带来的临床问题,大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留,Br J Anaesth.,2005 Nov;95(5):584-91.,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence (%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,29.1%,副作用,便秘最常见；恶心、呕吐,30%,；尿潴留,5-30%,1,眩晕,6%,；镇静与感觉异常,1,瘙痒、皮疹,呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡,1,多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用,1,特殊问题,耐受性和成瘾性,1,戒断症状,1,1,.,麻醉药品临床使用与规范化管理培训,.,2 .,杨世杰,.,药理学,.,人民卫生出版社,.2001.,阿片类药物带来的临床问题,?,术后镇痛不足对机体的危害,短期不利,长期不利,增加氧耗量,心血管功能,呼吸功能,胃肠,泌尿系统,骨骼肌肉系统,神经内分泌系统,心理情绪,睡眠障碍,慢性疼痛,行为改变,手术可引发慢性疼痛,手术,发生率,因素,截肢术,3081%,幻肢痛、残肢痛,开胸术,47%,持续术后疼痛、 肋间神经损伤,乳腺手术,1157%,持续术后疼痛、手术类型、,肋间神经损伤,胆囊手术,356%,心理创伤、手术前较长的静置期、,症状,腹股沟疝,11%,强烈的早期术后疼痛、神经损伤,Perkins and Kehlet, Anesthesiology 93:1123, 2000,NSAIDs,的药理作用,药理作用,抗炎,解热,镇痛,NSAIDs,的适应证,各种非感染性急慢性关节炎,非关节风湿病,癌性疼痛,牙痛,痛经,胆、肾绞痛,运动性损伤,术后疼痛,发热,NSAIDs,的发展,古希腊、罗马用柳树皮叶等,1860 合成水杨酸,1899 阿司匹林,1950,s,保泰松,1960,s,消炎痛,1970,s,布洛芬、双氯芬酸、萘普生、炎痛喜康,1980,s,舒林酸、阿西美幸,1990,s,萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、,特异性,COX-2,抑制剂,NSAIDs,的副作用,上消化道反应,肝脏毒性,肾脏损害,血液系统损害,过敏性反应,神经系统损害,其它,NSAIDs,围术期镇痛机制,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,抑制,COX-2,过量表达,降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,抑制外周炎症,NSAIDs,类药物作用机制,Adapted from Needleman P et al.,J Rheumatol.,1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1,(,基础酶,),COX-2,(,诱导酶,),稳定内环境的,保护胃粘膜,血小板活化,肾功能,巨噬细胞分化,病理的,炎症,疼痛,发热,异常调节的增殖,X,选择性,COX-2,抑制剂,（帕瑞昔布）,(),传统,NSAIDs,前列腺素,前列腺素,治疗疼痛的不同机制示意图,阿片类药物,（扬汤止沸）,COX-2,抑制剂（,帕瑞昔布,）,（釜底抽薪）,阻止疼痛的神经传导,外周：消除导致疼痛的炎症因子,中枢：抑制痛觉超敏,NSAIDs,应用中国专家共识,主要指针,中小手术镇痛,大手术的联合或多模式镇痛,PCA,后的残余痛,术前应用，发挥抗炎及抑制超敏作用,多模式镇痛,轻度疼痛：区域阻滞,NSAIDs,中度疼痛：区域阻滞,NSAID,PCA,重度疼痛：区域阻滞,NSAID,阿片类药物,PCA,特耐（帕瑞昔布）在围术期的应用,中小手术可单独用于术后镇痛,大手术与阿片类或曲马多合用，多模式镇痛作用,术前使用发挥超前镇痛作用,预防术后急性疼痛转变为慢性疼痛,围术期镇痛现代模式,术前给药：切皮前,NSAIDs,术中维持：阿片类、吸入麻醉药,术毕前给予负荷量：局麻药、,NSAIDs,术后维持,24,72h,：,PCA,药物：,阿片,NSAIDs,局麻药镇静镇吐,帕瑞昔布用于妇科腹腔镜术后镇痛的观察,方 法,ASA I,或,II,级的择期全麻下行妇科腹腔镜手术病人,40,例，年龄,2545,岁,随机分为帕瑞昔布组和安慰剂组，每组,20,例,帕瑞昔布组于切皮前,10min,、切皮后,12h,和,24h,分别静注帕瑞昔布,40mg,安慰剂组于切皮前,10min,、切皮后,12h,和,24h,分别静注生理盐水,5ml,用视觉模拟评分法,(Visual Analogue Scale,；,VAS),观察术后,2h,、,4h,、,6h,、,12h,、,24h,的疼痛强度和病人对镇痛的满意度。,帕瑞昔布用于妇科腹腔镜术后镇痛的观察,帕瑞昔布组,安慰剂组,ASA I,或,II,级的择期全麻下行妇科腹腔镜手术病人,40,例，年龄,2545,岁,切皮,10min,12h,12h,1,3,2,帕瑞昔布组,安慰剂组,在以下时点静注,帕瑞昔布,40mg,生理盐水,5ml,2h,4h,6h,12h,24h,手术结束,观察,VAS,和病人对镇痛的满意度,结果,满意度,帕瑞昔布组,24h,镇痛满意度,(8.11.2),明显高于安慰剂组,(5.20.9),，,(P0.05),。,两组间镇痛补救措施的比较,帕瑞昔布组术后需要肌注哌替啶的为,0,例，安慰剂组术后需要肌注哌替啶的为,5,例，均在术后,48h,肌注，两组间比较差异有显著性,(P0.05),。,结论,静注帕瑞昔布用于妇科腹腔镜手术，能有效缓解术后疼痛，提高病人术后镇痛质量。,氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠用于腹腔镜手术后镇痛的观察,择期全麻下行腹腔镜手术患者,90,例随机分为三组，全麻诱导和维持方法相同，手术结束前,15min,。,A,组（对照组）不用任何镇痛药物,F,组（氟比洛芬酯组）静注氟比洛芬酯,1 mg/kg,P,组（帕瑞昔布钠组）静注帕瑞昔布钠,40 mg,记录三组术后,1h,、,2h,、,4h,、,8h,、,12h,的,VAS,评分及观察恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、瘙痒等不良反应的发生情况。,方 法,结果,F,组和,P,组患者术后各时点的,VAS,评分显著低于,A,组（,P0.01,）,P,组患者术后各时点的,VAS,评分明显低于,F,组（,P0.05,）。,结论,氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠均可有效的减轻腹腔镜手术后的疼痛,且不良反应少,帕瑞昔布钠的镇痛效果优于氟比洛芬酯。,术后镇痛方案,Brussels,大学附属医院麻醉科,V.U.B.,观念,:,多模式镇痛以获得最佳镇痛疗效和最小不良反应风险,帕瑞昔布：术后基础镇痛方案,帕瑞昔布,(,特耐,),对乙酰氨基酚,按时使用,(q 12 h, irrespective of VAS),手术日,: 40-80mg,；术后第,1,天,: 40-80mg,；术后第,2,天,: 20-40mg,；术后第,3,天,: 20-40mg,局麻,:,硬膜外插管,持续臂丛,/,外周神经阻滞,需要时加用阿片类药物,护士监控下持续输注：,PCA, epidural,护士监控下按需输注：,IM, SC,无痛的世界需要您、我、他,谢谢,