DD和FDP检测临床意义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,D-二聚体和FDP检测,的临床实践,1,血栓及止血,本质：血液凝固。,生理性的血液凝固：止血（有限）。,病理性的血液凝固：血栓（失控）。,涉及临床各个专业。,发病率高、致死和致残率高。,实验室检查的目的：,（,1,）早期监测,（,2,）早期诊断,（,3,）有效预防,（,4,）及时治疗,2,平衡：多系统间的相互制约,血管内皮系统,凝血系统,抗凝血系统,纤维蛋白溶解系统,血小板系统,血液流变系统,3,增高,降低,DD,01,g/ml,正常人体内无或极低,血栓形成史且抗凝治疗,动、静脉血栓,溶栓治疗,外科大手术,4,周内,创伤,临床大出血,恶性肿瘤,败血症,/,各种感染,妊娠,肝硬化,高龄,4,增高,降低,FDP,05,g/ml,动、静脉血栓,溶栓治疗（监控）,外科大手术,4,周内,创伤,临床大出血,恶性肿瘤,败血症,/,各种感染,妊娠,肝硬化,高龄,正常人体内无或极低,血栓形成史且抗凝治疗,5,血栓风险性疾病,深静脉血栓、肺栓塞,DIC,恶性肿瘤、白血病,外科手术后,肝脏疾病（爆发性肝炎、肝硬化、肝癌）,肾脏疾病（肾病综合征）,心血管疾病,（,ACS,、,CHF,、,AF,、,PCI,、,CABG,）,卒中,溶栓治疗,妊娠期,血栓性血小板减少性紫癜, ,6,临床常见的血栓类型,静脉血栓,动脉血栓,微血栓,7,纤溶,和,纤溶亢进,血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化的过程，谓之“,纤维蛋白溶解,”（,纤溶,）。,纤溶活性异常增强，谓之“,纤溶亢进,”。,纤溶亢进又分为“,原发性,”和“,继发性,”两类。,8,原发性纤溶亢进,仅有,纤溶酶,的大量生成。,可分为获得性和先天性。,获得性：,（,1,）严重肝脏疾病（是原发性纤溶最常见的原因）,（,2,）某些蛇毒有直接激活纤溶作用或蛋白水解酶活性。,（,3,）羊水栓塞时，可纤溶增强，显著出血。,（,4,）去除原发病（诱因）和抗纤溶治疗。,先天性：,（,1,）,2,AP,缺乏,（,2,）纤溶酶原活化物增多 （,t-PA,增高、,u-PA,增高）。,9,原发性纤溶亢进的病因（,1,）,腺癌（前列腺癌、胰腺癌） 、急性早幼粒细胞白血病等，肿瘤细胞可释放纤溶酶原活化物（,u-PA,）。,u-PA,10,原发性纤溶亢进的病因（,2,）,前列腺、胰腺、子宫、卵巢、胎盘、肺、甲状腺等组织中含较丰富的,t-PA,，这些器官发生肿瘤、创伤或进行手术时，,t-PA,释入血液诱发纤溶。,泌尿生殖道创伤和手术时，,u-PA,入血引起纤溶。,11,原发性纤溶亢进的病因（,3,）,低血压及休克时，血流淤滞和组织缺氧。,（,1,）促使血管内皮细胞释放,t-PA,，可导致纤溶亢进。,（,2,）血管内皮损伤时， 释放,PAI,，抑制纤溶。,12,继发性纤溶亢进,原因：血栓、高凝状态。,阶段,1,：,凝血活性增强，凝血酶大量生成，促进,纤维蛋白大量生成,（血栓形成）。,阶段,2,：,凝血酶大量形成激活纤溶系统功能，纤溶酶生成，引起纤溶亢进，,D-,二聚体,显著升高。,13,纤维蛋白（原）降解产物（,FDP,）,在纤溶酶的作用下，纤维蛋白,(,原,),可以降解产生不同分子量的碎片,X,、,Y,、,D,，,E,以及其他一些碎片，总称为纤维蛋白,(,原,),降解产物,(FDP),，,主要反映纤维蛋白溶解功能。,原发性、继发性纤溶亢进时，,FDP,均增高。,血管栓塞性疾病（,AMI,、,CI,、,DVT,）。,白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。,尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。,14,D-,二聚体的形成,病理因素导致凝血系统活化。,血栓凝块形成：经交联后的纤维蛋白凝块形成。,继发纤溶亢进：,溶解血栓凝块，产生,D-,二聚体。,15,静脉血栓的实验室监测,16,静脉血栓,形成,血流淤滞,血管内皮损伤,促凝物质入血,获得性抗凝血缺陷,遗传性抗凝血缺陷,17,18,指南推荐的诊断策略：,Wells,可疑,PTE,诊断流程,+,18,静脉血栓风险因素（美国,ACCP,血栓治疗指南第,8,版）,老年人,肥胖,静脉血栓栓塞病史,外科手术、,创伤（严重创伤或下肢损伤）,制动,癌症,/,癌症治疗期间,妊娠期、产后、,抗磷脂综合症的筛查,口服避孕药,/,激素治疗,急性发作的内科疾病、,SLE,肠道感染性疾病,中心静脉置管和静脉压力增加,遗传性易栓症（基因缺陷）,19,静脉血栓风险因素（美国,ACCP,血栓治疗指南第,9,版）,风险因素,分值,活动性癌症,3,静脉血栓栓塞病史（不含上肢静脉血栓）,3,制动,3,遗传性、获得性易栓症、高凝状态,3,近期（,1 m,内）的创伤或,/,手术,2,老年人（,70,岁）、心衰、急性心肌损伤和缺血性卒中,1,感染性疾病和风湿性疾病,1,肥胖（,BMI,30,）、激素治疗,1,20,Wells,诊断,PE,评估,DVT,临床表现及体征显著,心律,100/min,近期有手术,/,制动,此前曾经发生,PE,或,DVT,咳血,癌症,仅符合,1,项，进行,D-Dimer,测定。阴性，排除,PE,。,如有,2,项，则需要进一步影像学检查。,ACCP-8,21,不同类型手术的血栓风险分层,血栓风险,患者范围,预防选项,低度风险,可活动患者的较小手术,可完全活动患者的中等手术,无特殊的预防措施,早期的积极活动,中度风险,多数普通外科手术,开放性妇科手术,泌尿外科手术,LMWH,或低剂量肝素,或磺达肝癸钠,高度风险,膝关节或髋关节整形手术,膝关节骨折手术,严重创伤,脊索损伤,LMWH,或磺达肝癸钠,或华法林,（,INR2.0-3.0,）,22,外科术后静脉血栓的监测,术后,DVT,发生率及年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。,DVT,可在术后,3 d,2 w,内发生，需连续监测。,手术损伤造成的,D-,二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。,手术类型,D-Dimer,峰值时间,恢复正常的,上限时间,腹壁和小型皮外手术,（除外大面积烧伤）,多数正常,腹腔内手术,5-7 d, 30 d,腹膜后手术、肝脏手术,5-7 d, 40 d,整形外科手术,5-7 d, 50 d,CABG,手术,10-14 d,50%,的有症状的血栓栓塞事件和,70%,的致死性肺栓塞发生于非手术患者中。,对于部分有血栓风险的,内科住院患者,进行适当的血栓预防是重要的。,指南,：应用,LMWH,、低剂量肝素和磺达肝癸钠的预防性治疗对于内科患者是有效的。,24,内科急症,和,ICU,指南,：,（,1,）对于因,急性内科疾病,入院的患者，包括慢性心力衰竭、严重呼吸疾病、制动并有一个或多个其他血栓风险因素（活动性癌症、,VTE,病史、脓毒症、神经系统疾病、肠感染等），,建议密切实验室监测和预防,。,（,2,）对于进入,ICU,的患者,，建议常规评价其,VTE,风险并对多数患者进行密切监测和常规血栓预防。,25,恶性肿瘤及静脉血栓,恶性肿瘤对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。,文献：,恶性肿瘤患者血栓发病,率约,10,30,，以,腺癌,并发血栓,最为常见。,临床：,癌症患者常见术后,肺栓塞发生。,Armand Trousseau,26,D-,二聚体增高,肺部占位.性质未定,D-二聚体：,5700,g/L,LMWH：0.,4,ml，7d，D-二聚体,4300,g/L,停LMWH，2d，D-二聚体,7100,g/L,肺栓塞.诊断：小细胞肺癌广泛脏器转移,27,高凝状态总是,早,于癌症表现,的,原因,血管生长,（,1,）,肿瘤,组织,生长依赖于肿瘤内部血管形成。,（,2,）,管腔通透性强，肿瘤的代谢产物大量入血,。,（,3,）,内皮细胞薄且更新快，易损伤,。,血,路转移,（,1,）肿瘤细胞释放,TF,激活凝血和血小板系统。,（,2,）肿瘤细胞,表面,被血小板和纤维蛋白原,包裹,。使肿瘤细胞表面的特异性抗原,不易,被免疫监视系统所识别和杀灭,，有利于肿瘤细胞血路转移。,高凝状态的出现总是,早,于癌症表现。,实验室检查,D-,二聚体,、,FDP,、,F,、,F,、,FIB,、,vWF,28,项 目,应 用 范 围,口服避孕药,特征：,D-Dimer,、,FDP,随用药显著,增高。,年龄：,35 y,的妇女尤为明显。,禁忌：,血栓、心绞痛和,TIA,、,DM,、高血压、癌症。,抗磷脂综合症,早期流产,：,3,次以上，,原因不明,，常罹患血栓。,凝血试验：,D-Dimer,、,FDP,增高、,APTT,延长、,F,、,、,、,活性减低，原因不明。,围产期,D-Dimer,、,FDP,：,持续增高提示,DVT风险,。,位置：,左下肢发病显著多于右下肢。,人群：,高龄产妇围产期静脉血栓监测,重度子痫前期,病理基础：,血管内皮广泛损伤。,实验室检查：,D-Dimer,、,FDP,、vWF、AT,妇产科患者的血栓风险,29,低年龄组的血栓风险,患者：,男，,37,岁,检查,：,左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射疼痛），深吸气和活动后加剧，伴发热，腹痛。体温,38.3。咯血，有暗红色血块。,病史：,12岁脑梗塞，27岁下肢静脉血栓形成。,实验室检查：,D-二聚体,8700,g/L,。,影像学诊断：,肺栓塞、肠系膜静脉血栓、肾静脉血栓、腹主动脉栓塞,。,项 目,（,1,）,（,2,）,AT:A,87.6,83.8,vWF:Ag,252.4,291.2,PC:A,81.8,83.4,PS:A,5.4,6.1,30,动脉血栓的实验室监测,31,D-,二聚体,及,动脉血栓,静脉血栓：排除诊断,动脉血栓：病情监测,D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新,认识,目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。,32,动脉血栓形成,血管内皮损伤,单核细胞,/,泡沫细胞,血小板活化,炎性介质,趋化因子,血流动力学异常,粥样斑块破裂,凝血系统,33,34,动脉粥样硬化：血管内皮损伤,血管狭窄：, 70,，,PCI,和,CABG,的适应症。,内皮细胞损伤胶原暴露释放,vWF ,血小板活化,粥样斑块损伤,TF,进入血液,激活凝血系统血栓形成,继发纤溶亢进：,D-dimer,、,FDP,2,型,DM,时，更为明显。,35,急性冠脉综合征,机制：粥样斑块崩解，,TF,释放，凝血活化，血栓形成。,心绞痛和,NSTEMI,患者,：,D-,二聚体,、,FDP,正常或,。,STEMI,患者,：,D-,二聚体,、,FDP, 。,应用D-二聚体的时机？,36,D-Dimer,、,FDP,在,ACS,的变化特征,根据临床表现,（,1,）不稳定型心绞痛（,UAP,）,（,2,）非,ST,段抬高型心肌梗死（,NSTEMI,）,（,3,）,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）,根据冠脉造影结果,（,1,）右冠状动脉（,RCA,）,（,2,）左回旋支（,LCX,）,（,3,）左前降支（,LAD,）,根据狭窄病变累及血管数量,（,1,）,1,支,（,2,）,2,支,（,3,）,3,支,37,PCI,术后,D-dimer,、,FDP,水平变化,恢复灌注减轻心肌和血管损伤。,PCI,术后,D-dimer,、,FDP,降低。,缺血组织持续恢复灌注的标志。,循环重建的标志。,连续监测以评估预后。,监测,D-dimer,反弹现象。,38,PCI,术后,D-dimer,、,FDP,水平变化,未实现血管再通，血浆,D-dimer,、,FDP,增高。,部分接受,PCI,并在治疗后恢复了冠脉流量的,MI,患者，很快又显示心肌灌注异常，梗死面积增加，,D-dimer,、,FDP,水平增高，左心室功能减弱。,存活率降低。,常见原因：行,PCI,术本身加重血管内皮损伤，引发高凝状态（特别是置入多个冠脉支架）。,39,D-,二聚体、,FDP,及冠脉搭桥术,评估术后恢复灌注情况,桥血管再栓塞风险,评估再灌注损伤风险,特点：,持续高凝状态,围手术期持续抗栓治疗,D-dimer,、,FDP,峰值时间长,长期监测（,3 mo,）,40,治疗后,D-dimer,、,FDP,增高的原因,PCI,过程中血管损伤严重,PCI,术造成夹层,依靠侧枝循环维持生存,大右冠区域,恢复灌注过快,CABG,术后抗凝不足,再灌注损伤,41,慢性心力衰竭血栓风险,血流动力学的异常：,低心输出量引起血流动力学异常，心腔扩张，血液在外周血管床上淤滞。,左心衰竭：肺循环淤血和心排出量降低。右心衰竭：体循环淤血。全心衰竭。,血管壁损伤：,血流动力学异常导致内皮细胞从血管壁脱落，进而使循环中内皮细胞的数量增加 。内皮细胞损伤或功能紊乱。,血液成分异常：,D-Dimer,、,FDP,、,FIB、TF、,vWF:Ag,。,（,1,）,及病情相关的指标：,D-Dimer,、,vWF:Ag,、,FDP,（,2,）,及死亡率相关的指标：,vWF:Ag,、,TF,、,F,1+2,、,TAT,42,D-,二聚体在脑梗塞中应用,腔隙性脑梗塞患者：,D-Dimer,、,FDP,增高不常见,心源性脑栓塞患者：,D-Dimer,、,FDP,增高常见。,43,脑血栓形成,脑血栓栓塞,脑动脉粥样硬化或动脉炎,由原发病引发血栓形成,血管内皮损伤,血小板活化,纤溶活性减低,血液粘度增加,身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）,原发病引起的止凝血系统紊乱。,血流缓慢或瘀滞,栓子经血流进入颅内,血管管腔狭窄或闭塞,脑血管闭塞,及闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。,导致及闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）,44,DIC,（继发性纤溶亢进）,特点,1,：血管内皮损伤、血小板聚集，凝血酶大量生成，纤维蛋白在微血管内沉积，形成广泛微血栓。,特点,2,：早期呈现高凝状态，,Antithombin,大量消耗。,特点,3,：,DIC,后期，,消耗大量血小板和凝血因子，继发纤溶亢进,（,D-Dimer,、,FDP,），出血风险增加。,原发病：严重感染、严重创伤,、,白血病,、,病理妊娠、溶血性输血反应、,ARDS,、化学中毒, ,。,解除病因是治疗成功的关键。,45,一般认为：,PLT/FDP/DD,和,ATIII,应作为诊断,DIC,基本实验指标,FDP,和,DD,是快速诊断,DIC,特异指标,ATIII,变化可以用来判断,DIC,严重程度和预后,DIC,（弥散性血管内凝血）,46,DIC,实验室,监测指标,项 目,变 化 特 征,血小板计数（,PLT,）,10010,9,/L,，或进行性下降,纤维蛋白原（,FIB,）, 4.0 g/L,，或进行性下降,D-dimer,、,FDP,进行性增高,vW,因子抗原（,vWF:Ag,）,增高，不需要连续监测。,抗凝血酶活性（,AT:A,）,降低，不需要连续监测，为,DIC,早期标志物。,F,活性（,F:A,）,50%,游离蛋白抗原（,FPS:Ag,）,在重症感染时，最为敏感。,47,脓毒症,及,DIC,脓毒症患者止凝血系统的改变,vWF:Ag,AT,:A,PC:A,T,P,S,:A,Normal,F,ree,P,S,:A,D-dimerFDP,脓毒症是指机体对各种微生物及其他刺激原在细胞、器官和器官系统水平上的全身炎症和高代谢反应。,引发DIC和多器官功能衰竭。,48,DIC,（,1,）：,AMI,项 目,结 果,单 位,WBC,8.6,10,9,/L,RBC,5.93,10,12,/L,HGB,168,g/L,PLT,86,10,9,/L,PT,24.7,sec,APTT,52.1,sec,FIB,80,mg/dl,D-Dimer,3700,g/L,AT,37,%,FDP,6.1,mg/L,49,DIC,（,2,）：,突发性耳聋,D-Dimer,5900,g/L,50,DIC,（,3,）：,颅内占位,项 目,结 果,单 位,WBC,519.12,10,9,/L,RBC,2.34,10,12,/L,HGB,88,g/L,PLT,162,10,9,/L,PT,20.1,sec,APTT,45.6,sec,FIB,163.6,mg/dl,D-Dimer,4400,g/L,FDP,11.7,mg/L,51,DIC,和,原发性纤溶亢进,原发性纤溶,DIC,血小板计数（,PLT,）,N,-TG,N,PF4,N,P-,选择素,N,F1+2,N,FPA,N,SFMC,N,PAP,N,D-,二聚体,N,FDP,B1-42,肽,N,B15-42,肽,N,52,纤溶活性亢进性出血筛选试验,变化特点,临床疾病,FDPs,（）,D-D,（）,纤溶活性正常，即使临床有出血症状，也及纤溶症无关。,FDPs,（）,D-D,（）,原发性纤溶（纤维蛋白原被降解）,肝病、剧烈运动后、类风湿关节炎,FDPs,（）,D-D,（）,纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解。几乎不可能出现，见于,FDP,假阴性。,FDPs,（）,D-D,（）,纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如,DIC,和溶栓治疗后。,53,血栓,性疾病诊疗时需要考虑的问题,如何确认患者处于血栓风险中？,如何有效预防和治疗血栓疾病？,如何选择最佳抗凝溶栓时机和监测时机？,54,谢 谢,55,