一月快速康复外科处理高危人群的关节置换手术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,关节外科高龄患者的围手术期处理,南京军区南京总医院骨科 赵建宁,2013-1-15,近十年来，人工关节置换在国内得到突飞猛进的发展，在严重的髋、膝关节疾患治疗中适应证逐步明确，手术技术日臻成熟，大宗病例证实疗效肯定，已成为临床常用的标准手术之一。 对髋、膝骨关节炎采用人工关节置换被誉为“治疗中的革命性进展” 。关节假体是临床使用最为广泛和成熟的内植入物。,高龄：社会人口老年化，高龄病人手术数量增加；机体功能处于边缘或临界状态，多合并有二种以上基础疾病,高危：严重感染、低蛋白血症、器官功能不全、严重心脑血管疾病、脑心管意外等,假体松动、感染、脱位、骨折及其它机体并发症是影响关节置换效果的主要因素。,如何提高假体置换术后疗效、减少并发症发生是极为关注问题,围手术期内正确处理可以“防危于未然”，加速患者康复过程，可以提高患者术后的满意度,快速康复外科,（Fast-track surgery) 是指应用临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此产生的负反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快的康复。,应强化围手术期处理，加速康复、缩短住院日，不增,加并发症发生率，不增加返院率,快速康复外科 （Fast-track surgery),快速康复外科 （Fast-track surgery),减少围手术期内病人的应激反应,对机体更小的创伤,维持围手术期内病人的器官功能,止痛早期活动、营养,防治围手术内并发症,减少住院时间，使病人快速、,早期康复,尽量少的药物及手术干预，,维持机体应激传递系统，,争取早日下床活动,选择创伤小、手术入路熟练、适合患者具体情况的假体类型,采用腰段硬膜外麻醉，,减少过多麻醉药物对患者,血压、脉搏的影响,术后止痛、,早期功能练习,高龄病人注意围手术期内,用药安全性，应适当减量,麻醉方式的选择,腰段硬膜外麻醉方式对患者影响小，维持了机体的应激状态，实施方便，术后患者清醒快。对于老年患者应为首选方式。,围手术期内术前准备,术前评估：全身情况及关节功能,术前机体状态的调整与改善,对伴有内科疾患情况进行相应处理,同病人的交流，告知手术相关事项,关节置换术中处理,麻醉方式选择，同麻醉医师的沟通配合,手术组成员的配合、假体类型与大小的选择、手术操作的规范化进行,术中生命体征动态的监测、是否需要输血,术后处理,生命体征监护,止痛,手术感染的预防和治疗,预防性抗凝药物应用,维持心肺等重要器官功能及营养支持,肢体功能练习,围手术期内并发症发生状况63例患者行人工髋关节置换手术，平均年龄82.3岁。,术后伤口周围血肿形成，伤口延迟愈合 6,术后尿潴留，伴或不伴有尿路感染 31,腹胀、纳差，上消化道症状 14,便秘或腹泻 12,嗜睡、神志间断性模糊 11,血压过低，术后贫血 28,消瘦、低蛋白血症 4,患肢肿胀、静脉回流受阻 9,局部皮肤对碘伏过敏 8,臀背部褥疮 6,假体周围骨折 3,心血管疾病,术前评估心脏功能、心脏超声检查,病人长期口服药物对手术的影响（如降压药、抗凝药等）,输液量的控制,术后心脏功能的支持,Goldman心脏危险指数（非心脏手术）,高危险手术,缺血性心脏病病史（心肌梗死、运动负荷试验阳性、病理性Q波等）,心衰病史,脑血管病史,术前使用胰岛素,术前血清肌酐超过177qmol/l,骨科手术多属于中度风险手术，但对于发生血管容量明显变化或多次输血患者，因容量及负荷的改变，危险水平相对升高,围手术期内处理：,1，心脏病治疗用药不间断，尤其服用B-受体阻滞剂,2，注意：减少心肌缺血、心衰促发因素、循环动力学改变等因素,3，术后过度疼痛可诱发或加重心肌缺血现象，对于高风险的患者要给予恰当的止痛治疗,4，建议围手术期内使用B-受体阻滞剂，随机试验证实可减少中-高风险手术患者的短期或长期死亡率,5，建议内科医生参与术前及术后的治疗,高血压,较多关节病人术前存在高血压问题,研究表明：针对术后30天死于心血管疾病的76名患者研究，术前具有高血压病史为对照组4倍,分为：严重高血压、轻到中度高血压、继发性高血压,高血压可诱发多种心血管反应，加剧手术风险：充血性心力衰竭、肾功能损害、脑血管意外、冠脉阻塞性疾病。危险因素与高血压严重程度有关,术后血压降的过低或低血容量可导致脑缺血或心肌缺血现象,降压药物的安全性：利尿剂（低钾、血容量丢失）、血管紧张素酶抑制剂（阻断肾素-血管紧张素系统的代偿活化状态，麻醉诱导过程中可发生严重低血压、钙通道阻滞剂（抑制血小板聚集，术后出血增加）-围手术期风险增高,患者女性 高血压，术前存在低血钾、贫血状况。术前纠正低钾，改善营养，控制血压，并评估心脏功能可以耐受手术后，一期进行双侧人工全髋关节置换手术，术后第7天下地活动。,肾脏病患者围手期内评估和处理,准确记录出入量、透析的入路、每日营养摄入标准（低钠低蛋白饮食）,避免或注意应用：含钾的静脉制剂、保钾药物、NSAID、血管紧张素酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、肝素,需剂量调整使用：氨基糖甙类抗生素、万古霉素、地高辛,肾脏功能衰竭时用药需咨询专科医师,容量状态：肺脏、心脏、水肿和血压,尿毒症体征：臭气、震颤、心包磨擦音、神志,实验室监测：生化指标,女性，80岁。既往有高血压、慢性肾功能不全、冠心病、痛风病史。面部浮肿、双手多处结节样肿块,血常规（红细胞计数 3.12、血红蛋白 89、红细胞比积 0.3)；血沉 67mm；尿素 23.2mmol/L；肌酐 169umol/L；尿酸 432umol/L,X线示右侧股骨颈陈旧性骨折,围手术期内用药应避免加重肾脏功能损害,口服药物改善肾脏功能,纠正营养不良状态,选择单髋置换，并告知手术的风险及预后,糖尿病,经常面对；糖尿病增加手术风险；更易患有心血管疾病、高血压、肾损害,围手术期糖尿病控制目标：1，避免明显的血糖升以免；2，避免低血糖发生（2.22.8mmol/l)-心率失常、心脏事件,为了改善伤口愈合及降低感染率，多数医师建议围手术期内血糖应控制在711mmol/l,短期内使用胰岛素利于围手术期内血糖的控制,术前评估主要针对心肺危险评估和纠正，以及有无发生肾脏病变,血糖的监测及控制，围手术期内胰岛素的应用，术前空腹血糖应控制在8.0mmol/l以下,术中可适当补充5%的葡萄糖液体，维持机体应激反应的需求,避免伤口愈合不良、预防感染发生,男性患者，79岁，左侧股骨颈陈旧性骨折、糖尿病。外院保守治疗，骶尾部形成巨大褥疮，严重贫血状况（血红蛋白仅51g/l),控制血糖,术前间断输血,分期处理假体置换手术及骶尾部褥疮清创手术,患者获得康复。,感染患者的围手术期处理,炎症的控制、低蛋白血症以及贫血的纠正等,围手术期内对感染状态的评估：动态监测血常规、CRP、ESR；引流液培养；术中取材病理切片观察,抗生素骨水泥间隔支撑、静脉抗生素的应用、创面引流的处理,二期感染关节翻修手术,女性，77岁，因右侧股骨颈骨折外院行人工股骨头置换手术，术后2周伤口裂开、流脓，体温升高入院,ID：1001541261,诊断：人工关节置换术后假体周围感染,外院已行假体取出,肢体肿胀、创面脓性分泌物；肢体挛缩,感染消耗，严重贫血及低蛋白血症,局部及全身炎症反应明显,手术方式、髋关节功能的重建,围手术期内处理至关重要,1，,营养支持,（肠内营养+肠外营养+间断性输血）,2，全身炎症反应控制,3，与患者及家属交流、沟通（感染发生率、二期翻修手术处理、再感染的可能性等问题）,术中彻底清创,脉冲冲洗髓腔及感染死腔,抗生素骨水泥间隔支撑，维持髋关节张力,术中彻底清创（脉冲冲洗、双氧水碘伏浸泡）抗生素骨水泥间隔支撑（万古霉素1.0+40g骨水泥）,多处封闭式引流（10天以上，术中及术后的培养及病理检查）,二期翻修手术关键：,清创、窦道处理；支撑假体的运用,局部抗生素缓释系统的运用,围手术期处理,翻修成功率可达90%,更为安全的一种治疗方式,二期翻修手术后，感染消除,关节功能恢复，患者可下床自行活动,围手术期镇痛概念,术前镇痛：,在疼痛出现前给药,提高痛阈,多元化镇痛方案：,多环节作用，提高镇痛特异性,减少单一药物的副反应,避免吗啡类药物用量,避免麻醉药物的成瘾性,良好的关节功能与术后有效的止痛及正确的围手术期内处理密不可分,小 结,应用临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此产生的负反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快的康复。,针对术前评估，正确进行围手术期内处理,快速康复外科处理高危人群行人工关节置换手术，能够不增加并发症发生率，不增加返院率。,谢 谢,THANKS,