理工大常用临床病原学检测2017

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。应用于如链球菌、肺炎链球菌、鼠疫耶尔森菌的鉴定,凝集反应,：颗粒性抗原与相应抗体可发生特异性结合，在一定条件下出现肉眼可见的凝集小块。用于沙门菌、志贺菌、致病性大肠埃希菌、霍乱弧菌、布氏杆菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌及链球菌等的鉴定。,荚膜肿胀试验：常用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和炭疽芽胞梭菌等检测。,制动试验：主要用于霍乱弧菌的快速鉴定。,3.,免疫学检查法,17,18,4.,分子生物学检查法,应用分子生物学方法进行细菌检测，如部分的核酸杂交技术、聚合酶链反应技术（PCR）及质粒指纹图谱技术，还有逐渐成熟的蛋白质芯片技术及DNA芯片技术。,-,全自动细菌鉴定飞行质谱仪（简单介绍）,二、细菌耐药性检查,常用检测细菌耐药性的方法为：,KB,法,（即纸片扩散法）：根据纸片中所含药物的抑菌环大小来判断。抑菌环,越大越敏感,。,优点,：选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药,缺点,：影响因素多,MIC法,：,检测能够抑制被测菌生长的最低药物浓度，,MIC,值,越小越敏感,。,优点,：操作容易（一次可操作检测多种药物）；敏感株的,MIC呈正态分布,；已实现自动化等,19,药敏试验折点的建立,1.,MIC,的分布,2.,药代动力学和药效学,定,MIC的折点,3.,临床疗效和细菌清除率,4.,抑菌圈直径的分布,定抑菌圈折点,药代动力学和药效学,药代动力学,：药物吸收，分布，代谢，排泄,药效学,：药物对机体的作用,时间依赖型（,TMIC,：,内酰胺类，大环内酯类,浓度依赖型（,AUC/MIC,比率：,AGS, FQ,这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案,22,选药原则,主要根据,细菌种类,和,抗生素作用机制,选药。选择试验的药物应具有确切的临床疗效，试验药物的体外试验结果可以接受，并且试验药物具有,代表性,。,预报用药,测试药菌名 推测其它药物的敏感性,苯唑西林葡萄球菌所有,-内酰胺类,四环素所有（除葡多西环素，米诺环素,萄球菌和不,动杆菌,红霉素,G,球,菌,罗红,霉素,，克拉,霉素,，阿奇,霉素,克林霉素所有林可霉素,测试药 菌名 推测其它药物的敏感性,氨苄西林 肠球菌青霉素,青霉素,G,葡萄球菌,氨苄，美洛，替卡,头孢噻吩,肠杆菌科,拉定，氨苄，克罗,万古霉素,s,所有,替考拉宁,s,奈啶酸,肠杆菌科,所有,FQ,s,预报用药,报告结果方式,敏感（,S,）,用常规用量治疗有效,常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的,MIC 5倍以上。,耐药（,R,）,用常规用量治疗不能抑制细菌的生长,MIC,高于药物在血、体液中可能达到的浓度,中介,(I),MIC接近,血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株,药物生理浓集部位有效,(,尿,FQ),加大用药剂量可能有效,非敏感（,NS,）,：,由于没有耐药菌株或耐药菌发生罕见，此分类特指仅有敏感解释标准的分离菌株。,报告结果方式,ESBL,筛选和确证,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,产酸克雷伯菌,奇异变形杆菌,头孢泊肟,17mm,（或,MI,C8ug/ml),头孢他啶,22mm,（或,MIC2ug/ml),头孢噻肟,27mm,（或,MIC2ug/ml),头孢曲松,25mm,（或,MIC2ug/ml),氨曲南,27mm,（或,MIC2ug/ml),头孢泊肟,22mm,（或,MI,C8ug/ml),头孢他啶,22mm,（或,MIC2ug/ml),头孢噻肟,27mm,（或,MIC2ug/ml),初筛,初筛,头孢他啶,/,克拉维酸,-,头孢他啶,和,头孢噻肟,/,克拉维酸,-,头孢噻肟,=,抑菌圈直径增大值,5mm(,或,MIC,减低,3,个倍比稀释度）,判为产,ESBL,确证,确证,目前国家规定需监测,ESBLs,的菌株是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变性杆菌。,ESBL,解读：,（一）,ESBLs,阳性（,+,）,：,若实验室采用,CLSI M100-S19,及之前的标准，则需要将所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南修订为耐药。,当使用当前的解释标准时（,采用,CLSI M100-S26,标准），在报告结果前不再需要常规测试,ESBL,（即，不再需要将青霉素类、头孢菌素类或氨曲南结果从敏感修正为耐药）,。,（即检测为敏感即为敏感，耐药即为耐药）,。,然而，,为了流行病学调查或感染控制目的,仍可测试,ESBL,。,ESBL,解读：,氨苄西林,测试结果可用于,预报,阿莫西林,结果。,在许多国家供货有限药物（如，,拉氧头孢、头孢尼西、头孢孟多和头孢哌酮,）的解释标准没有被评估，假如考虑使用这些药物治疗大肠埃希菌、克雷伯菌或变形杆菌引起的感染，,应执行,ESBL,试验,：如果分离菌株,ESBL,试验阳性，应报告以上药物为耐药。,对,四环素,敏感的菌株也被认为多西环素和米诺环素敏感。然而，对四环素中介或耐药的某些菌株可以对多西环素或米诺环素或二者敏感。,LOREM IPSUM DOLOR,ESBL,筛选阴性,，但,1-3,代头孢菌素类（,R,），,-,内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂（,R,）,：,提示该菌株可能为,高产,AmpC,酶,，,此时对所有青霉素类、,1-3,代头孢菌素类、氨曲南及头霉素均耐药。,可以选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）或四代头孢（头孢吡肟）。,易产生诱导型,AmpC,酶的菌株,主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。而高产,AmpC,酶的产生与,抗生素诱导,有关，,三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂,。,药物,MIC,(g/ml),敏感性,AMP,32,R,AMC,32,R,TZP,128,R,KZ,64,R,COX,64,R,CTX,64,R,FEP,2,S,ATM,16,R,ETP,0. 5,S,FM,512,R,药物,MIC,(g/ml),敏感性,IPM,1,S,AK,16,S,GN,4,S,TOB,4,S,CIP,4,R,LEV,8,R,TE,2,S,SXT,20,S,SPZ,14(KB,法）,R,ESBL,筛选,-,MRSA筛选,解读,：,头孢西丁是被用于检测,mecA,介导苯唑西林耐药的替代品；根据头孢西丁结果来报告苯唑西林敏感或耐药。,筛选阳性表示该菌存在,mecA,介导的苯唑西林耐药，属于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）。,MRSA,对当前所有使用的,b,-,内酰胺类药物均耐药,（除具有抗,MRSA,活性的新的头孢菌素外，如：,头孢洛林,）。,值得注意的是,：,由于,罕见非,mecA,介导,的苯唑西林耐药机制，即,mecA,阴性但苯唑西林,MIC,是耐药（,mecA,4,g/m,l,）的菌株，应报告苯唑西林耐药。,筛选高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌,判断联合用药方案,：,敏感,：,与作用于细胞壁合成，而且也是敏感的药物（如氨苄西林、青霉素和万古霉素）联合时出现协同作用。,耐药,：,与作用于细胞壁合成的药物联合时无协同作用。,临床需了解的一些事：,从脑脊液中分离的流感嗜血杆菌，,常规只测试和报告：,氨苄西林、一种三代头孢菌素（多为头孢曲松或头孢噻肟）、氯霉素和美罗培,南,头,孢噻肟或头孢曲松治疗脑膜炎需用最大剂量,为了在常见感染的脓肿和,/,或血供差的组织中达到最佳药物浓度，治疗,厌氧菌感染,推荐用最大抗菌药物剂量,。当,使用最大剂量，并进行适当的,辅助治疗,，如外科引流和清创术等，对厌氧菌感染的治疗极其重要,。,由于大部分,革兰阳性,微生物是,b,-,内酰胺酶阴性，因此，推荐,青霉素和氨苄西林作为首选,；但对于革兰阴性微生物则否，由于大多产,b,-,内酰胺酶。,（一） 天然耐药！,例如：,肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药,奇异变形杆菌对四环素类（包括替加环素）、呋喃妥因天然耐药,铜绿假单胞菌对复方磺胺天然耐药,阴沟肠杆菌对头孢呋辛天然耐药,产单李斯特菌,对氨曲南天然耐药,曲霉菌对氟康唑天然耐药,等等,肠杆菌科细菌的固有耐药性,葡萄球菌属细菌固有耐药性,肠球菌属细菌的固有耐药性,（二）药敏试验有局限性,药敏报告不是代表致病菌；,药敏标准的局限性；,现在的药敏判断标准和疗效判定的指标不一致,未找到真正的感染菌,有菌部位标本如痰、咽试子、前列腺液、粪便、尿液、阴试子等，标本的采集很难不污染携带菌；,无菌部位的标本如血液和脑脊液，如培养出表皮葡萄或类白喉棒状杆菌也有识别的必要。,现代感染的特点是，低免疫人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断带来了困难。,可想而知，按不是感染菌的药敏结果去治疗感染菌，怎么能获得一致的结果。,药敏标准的局限性,CLSI,制定的药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（,MIC）,间的关系所制定，如（,一般情况）,MIC,最高血液浓度4-8倍为,S,用常规剂量有效,MIC,最高血浓度为,R,无效,存在的问题,药物在个各局部组织分布浓度与血液不同，甚至高几倍或几十倍，局部用抗生素的药敏试验标准是什么?,局部用药依据体外抗生素试验结果与临床疗效的相关性?,如头孢派铜在用药1-3,h,后胆汁中的浓度是血液浓度的100倍；,环丙沙星在尿液的浓度可达200,mg,，是血液的50倍；,左氧氟沙星在肾组织的浓度是血液的2-5倍,4,。因此如果在上述高药物浓度部位感染时，按,CLSI,制定的标准判断敏感性就不能获得体外药敏和体内疗效一致的结果。,药敏判断标准的新观点,要用药代动力学药效学（,PharmacokeneticsPharmacodynamics，PK-PD）,及蒙特卡洛分析法（,Monte Carlo Simulation）,与体外,MIC,值综合计算出药敏折点，即,PK/PD-MIC,折点。,药敏报告解读的,几个要点,折点标准未考虑,PK/PD,和生物学特征,接种物效应问题（,即在高接种菌量时药物对细菌的,MIC,值比标准接种菌量时明显升高的现象）,药敏纸片选择问题（如,SPZ,）,药敏检测方法不一致问题（如,TGC,）,不是所有的药物都需要检测（如：可由代表性药物进行推断），也不可能对所有药物进行检测（因为没操作标准和判断标准）,临床药物选择还需要考虑细菌耐药性产生、药物的抗菌谱、组织分布及浓度、适应症、副作用等因素。,谢谢！,46,