CAP初始治疗失败评估和诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CAP,初始治疗失败 评估和诊治,2021/3/2,1,内容,社区获得性肺炎治疗失败的概念,社区获得性肺炎治疗失败的思考,社区获得性肺炎治疗失败的处理,2021/3/2,2,社区获得性肺炎治疗失败的概念,2021/3/2,3,社区获得性肺炎治疗失败的定义,社区获得性肺炎治疗失败,(Treatment failure,TF),：,(,Nonresponse to treatment,):,对抗菌素治疗临床反应差或无反应。主要指症状和影像学在需要缓解和消散时间内没有缓解。临床反应评价在第一个,72,小时（抗菌素治疗需要这段时间降低感染灶细菌的浓度）。,早期治疗失败,（,Early treatment failure,）：,指,72,或早于,72,小时的进展性肺炎，需要机械通气支持和感染性休克者，也包括血液动力学不稳定，呼吸衰竭加重和出现新病灶者和需要改变治疗及胸腔引流者。,2021/3/2,4,CAP,患者,TF,的发生率及危害,住院,CAP,患者早期治疗失败率,2.4%-31%,，晚期治疗失败率,3.9%-11%,，平均在,10-15%,。,治疗失败增加住院时间、,ICU,入住率和停留时间。,研究报告：,6%,早期治疗失败患者中,39%,发生进展性肺炎。,与非治疗失败者比较，治疗失败者的死亡率增加,5,倍。治疗失败 死亡率最高达,43%,。,诊断治疗失败的时间非常重要，治疗失败越早死亡率越高,（,30%,对,17%,） 。,CHEST 2007; 132:1348.,Semin Respir Crit Care Med 2009, 30:15460.,2021/3/2,5,按,ATS,和,IDSA,指南规定，治疗失败的定义,（,1,）门诊患者，需要更换抗菌素和需要收住院者被定义为治疗失败。,（,2,）住院患者，,72,小时评价达不到临床稳定被认为治疗失败。,（,3,）非,ICU,住院患者，, 进展性肺炎： 入院,72,小时内需要机械通气、出现 感染性休克。,无反应性肺炎 ：持续发热，临床症状不稳定。,CHEST 2007; 132:1348.,2021/3/2,6,没有覆盖,CAP,常见致病菌或常见致病菌的耐药情况,治疗不正规，没有按照指南要求,耐药,: DRSP,、起始敏感变为耐药,病原体估计不足：未覆盖常见致病菌,CAP,常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体,(,如肺炎支原体，肺炎衣原体等,),，流感嗜血杆菌等,无反应和恶化的原因,(ATS/IDSA,指南,),Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,2021/3/2,7,CAP:,经验性抗生素给药方案,和死亡率的关系,12945,个,65,岁以上住院肺炎,30,天死亡率和 起始抗生素方案的,cox,分析,b,-,内酰胺类,/,b,-,内酰胺抑制剂,+,大环内酯类,氨基糖甘类,+,其它抗生素,无抗假单胞活性的,3,代头孢,+,大环内酯类,2,代头孢,+,大环内酯,无抗假单胞活性的,3,代头孢,氟喹诺酮,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0.00,校正的死亡率,0 5 10 15 20 25 30,Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572,2021/3/2,8,单用,内酰胺类 口服或静脉,常见方案,静脉,内酰胺类联用静脉注射大环内酯类,口服或静脉注射呼吸喹诺酮类,不覆盖非典型病原体,单用大环内酯类 口服或静脉,耐药,2021/3/2,9,治疗失败和起始抗菌药物治疗关系,与常见抗菌治疗方案相比，,在不同病情严重程度不同，,初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率,Ott SR,et al. EurRespir J 2012; 39: 611618.,2021/3/2,10,临床稳定,(Clinical Stability),的概念,CAP,患者第一个,72,小时评价病情是否稳定非常重要，没有达到稳定需要重新评价治疗并寻找原因。,推荐稳定性评价指标：,最高体温和心率，最低收缩压，呼吸频率，血氧饱和度,5,项指标。,CAP,初始严重程度是影响达到稳定的最主要因素，初始程度越严重，达到稳定需要时间越长。,其它因素：基础情况、合并症，及是否遵循指南用药,。,CHEST 2007; 132:1348.,2021/3/2,11,不同,CAP,临床稳定判定标准,Halms criteria,T 37.8C, HR 100,次,/min, RR24,次,/min, SBP 90 mmHg,SaO2 90%,或,PaO2 60 mmHg,精神状态正常 ，可正常进食,。,ATS stability criteria,咳嗽与 呼吸困难改善, T 37.8 8,小时, WBC,计数减低,10%,，正常进食。,需要满 足全部标准。,CURB stability criteria,CURB-65,条件全 部正常：神智正常 ，,urea7 mM/L, RR30,次,/min,，,SBP,90,或,DBP,60 mmHg,。,C-reactive protein,(British Th oracic So ciety gu idelines),CRP,减低到 基线的,50%,。,Clin Microbiol Infect 2013; 19: 11741180,2021/3/2,12,IDSA/ATS,关于,CAP,临床稳定评价标准,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27.,2021/3/2,13,治疗有效达稳定状态时间：,中位数是,3,天 ，但有四分之一病人,6,天才能达到 稳定状态。高,PS I,评分者达到临床稳定状态的时间要长,CAP,抗菌素疗程：,疗程最少为,5,天。初始治疗没有覆盖病原体，或合并肺外感、染等，疗程会相应延长。没达到临床稳定性的指标在,1,个以下可以考虑 停药（,B,）,何时由静脉改为口服：,血液动力学指标稳定，临床情况改善，胃肠道功能正常，能口服药物，就可由静脉改为口服（,B,）,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27.,2021/3/2,14,达到临床稳定性意味着：,1,、,治疗有效,2,、,部分患者有可能改静脉抗菌素为口服,3,、,有可能在短时间内 （,3-5,天 ）出院,2021/3/2,15,社区获得性肺炎治疗失败的思考,2021/3/2,16,初始治疗失败诊疗流程图,2016,版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,2021/3/2,17,CAP治疗失败常见原因,感染因素,：,40%,是感染 原因（,不规范 应用抗菌素比例更高,）,抗菌素选择问题,可能需要长于,72,小时抗菌素疗程,初始治疗没有覆盖,CAP,病原体（包括少见病原体）,注意社区获得性侵袭性肺真菌病、肺结核等。,病情严重（,重症肺炎、,ARDS,、脓毒血症,）,伴有胸腔积液或脓胸或混合感染,伴肺外感染（,如脑膜炎、肝脓肿、心内膜炎、关节炎或积液等,）,高龄、基础疾病严重或加重 ，免疫功能低下,Respir Med. 2015;109:157-69,.,CHEST 2007; 132:1348.,2021/3/2,18,CAP治疗失败常见原因,非感染因素,：,类似,CAP,的非 感染性相关肺部疾病 ：,全身疾病的肺部表现,BOOP/COP,栓塞性肺疾病,肺部肿瘤,肺嗜酸性细胞增多症,过敏性肺炎,肺出血,ICU,患者 治疗失败包括：,药物引发的肺炎,胃内容物吸入,肺血栓栓塞,癌性淋巴管炎,心源性肺水肿,Respir Med. 2015;109:157-69,.,CHEST 2007; 132:1348.,2021/3/2,19,CAP初始治疗失败的思考, 是否感染？, 是否,CAP,？, 是哪一种病原体相关,CAP,？, 是否病毒、结核、真菌和少见病原体？,CAP,治疗成功的关键很大程度决定于准确的病原学诊断，包括耐药、药敏的评价及针对性抗菌素治疗。,将患者分类为,CAP,非,CAP,感染疾病,非感染性疾病,2021/3/2,20,生物标志物辅助区别感染与非感染疾病,SWISS MED WKLY 2006;136:434440,2021/3/2,21,重症患者PCT辅助鉴别脓毒症与 非感染性SIRS,PCT,折点,2.0 ng/ml,，敏感 性,0.75,，特异性,0.83,J Clin Neurosci.2014;21:1153-8.,3487,报告，,30,篇符合标准文 章,3244,例患者。,PCT,折点,2.0 ng/mL,，敏感性,0.77,，特异性,0.79.,Lancet Infect Dis. 2013;13:426-35.,2021/3/2,22,生物标志物辅助确诊CAP,下呼吸道感 染患者中，,CRP,折点,106 mg/L,（,M,），,110 mg/L,（,F,）诊 断,CAP,的 敏感性,80.51%,，特异性,80.72%,。,CHEST 2004; 125:13351342,CRP,可以作为,CAP,诊断的指标 ，,CRP,100 mg/L,影像学或临床不确 定,CAP,的 重要诊断指标。,Am J Med. 2004;116:529 535.,以,100 mg/L,为折点，诊断影 像学确诊的,CAP,特异性为,91%,。,Swiss Med Wkly 2006;136:43440.,2021/3/2,23,细菌性,肺炎,血,WBC,、中 性粒细胞和,NLR,增 高、嗜酸细胞减低 提示可能细,菌感 染或重度细菌性,CAP,。,细菌性,CAP,，,PCT,明 显高于非典型病 原体,(,支原体,衣原体等,),、,病毒 、真菌等病原体。,PCT,在,G-,细 菌,CAP,高于,G+CAP,。,CD64,以,1.62,为折点，区分重度感染与非感染,SIRS,的敏 感性,87%,， 特异性,97%,Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159,167,CHEST 2012; 141:1537,1545,Ann Emerg Med. 2012;60:591-600,2021/3/2,24,Conclusions:,PCT,可以帮助鉴别流感病毒肺炎是否合并细菌感染,.,PCT,水平低于,0.8ng/l,结合临床情况，考虑细菌感染可能性小。,2021/3/2,25,病毒感染,病毒感染,WBC,和中性粒细胞减低，,NLR,减低，甚至倒置。,呼吸道病毒感染,PCT,浓度不升高或轻度升高 。单纯病毒感,染,PCT,平均水平（,0.7 ng/ml,）,病毒与细菌混合感染,PCT,为（,2 ng/m l,）。,2009,年研究,单纯,H1N1,病毒性肺炎,PCT,平均水平明显低,于混合细菌感染者,(0.15ng/mlvs,3.45ng/ ml,P=0.0 l9).,IFN-Y,可以抑制,PCT,的分泌,多种呼吸道病毒感染均可引起,血浆中,IFN-Y,明显 升高。,Crit Care.2014;18:R44.,Influenza Other Respir Viruses. 2013;7:349-55.,2021/3/2,26,真菌感染,抗菌素治疗无效,PCT,在,1 ng/ml,左右提示可能真菌感染，,这类患者,PCT,值不 会非常高,真菌感染者,PCT,峰值在发病第,3-5,天才能达到，甚 至更迟，,PCT,上升是预后不 良或疾病晚期的标 志,念珠菌感染 者,PCT,中位数为,0.6n g/ml,，治疗有 效时，真菌,感染者,PCT,下降比 细菌要快,研究显示，,PCT 0.5ng/ml,可以除外活动性结核,根据,PCT,区,分肺炎与结核的敏,感性,78%,(95%CI 67-,86),，特异性,85%,(95%CI 78-90),。,NLR,区分肺结核与,CAP,的敏感,性,91.1%,，特异性,81.9.%,。,TB,患者,NLR,减低，, 7,是一个折点区分,CAP,需要注意的,是，少数播散性肺,结核,PCT,升高,，则预后不,佳伴随高的死亡率,Int J Tuberc Lung Dis.2014;18:470-7,Ann Lab Med.2013;33:105-10.,2021/3/2,29,PCT 危重症自身免疫疾病患者诊断细菌感染的荟萃分析,最初,24h PCT,峰值高于,0.94 g/L,对于诊断细菌感染敏感性,0.79,特异性,0.90,BMC Anesthesiology. 2015;15:137,2021/3/2,30,生物标志物与辅助 CAP 鉴别诊断,疾病,WBC,CRP,PCT,CD64,细菌性,CAP,+,+,+,+,病毒性,CAP,-,+,-,-,肺结核,+,+,- +,+,真菌感染,+,+,- +,NA,结缔组织病,- +,+,-,-,2021/3/2,31,社区获得性肺炎治疗失败的处理,2021/3/2,32,病史查体再回顾与分析：,完整再评价临床病史，有可能改变诊断或指导鉴别诊断。要注意评价患者免疫状态，特别注意全身性疾病肺表现的可能,重要的微生物流行病学线索可以指导诊断的确立，如与季节性呼吸道病毒、旅行、动物接触、嗜好相关的少见微生物感染,CHEST 2007; 132:1348,.,2021/3/2,33,治疗失败后，,提倡侵入性检查获取病原学标本,，明确诊断，决定治疗措施。,无菌毛刷取痰或分泌物，气管切开后气管分泌物。,肺泡灌洗（细胞学分析、离心后涂片、细菌培养）,经气管镜取病变组织，涂片、增菌后培养、病理学检查,经皮穿刺病变组织，涂片、组织研磨、增菌后培养、病理学检查,有创检查的再评价,2021/3/2,34,有创检查的临床意义,研究发现应用气管镜可明确,52%,治疗失败和,49%,无痰患者的诊断。,保护性毛刷和肺泡灌洗可诊断,41%,治疗失败患者,CHEST 2007; 132:1348.,2021/3/2,35,肺泡灌洗是肺部感染性疾病诊断流程的重要部分,2021/3/2,36,经气管镜与经皮穿刺取标本，,对肺部疾病,(,感染与非感染性,),临床意义重大,气道异常者的活检非常具有诊断价值，研究显示，对,25%,的,TF,患者进行了经气管镜活检，其中,57%,的患者被诊断。,病情越重、越复杂、病史越长、穿刺的意义越大。,ICU,重症更提倡有创检查。,CHEST 2007; 132:1348,.,2021/3/2,37,提高CAP诊治成功的措施,严,格按照指南治疗可减少,CAP,治疗失败的几率；,72,小时,CAP,临床稳定和疗效评价非常必要；,早期治疗失败或进展患者需要及时评价，没有获得细菌学证据之前抗菌素治疗依然要,充分覆盖,；,初始治疗失败，病史查体、实验室指标再分析和病原学检查对应非常必要；,气管镜肺泡灌洗、组织活检是治疗失败特别重症患者必要检查，,侵入性检查临床价值更高。,2021/3/2,38,感谢您的聆听,2021/3/2,39,