病毒性脑炎诊断困惑

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病毒性脑炎诊断的困惑,脑出血,炎症,病毒性脑炎,病毒性脑炎引发的脑出血,Herpes zoster encephalitis presenting as multiple cerebral hemorrhages a rare presentation:a case report.Journal of Medical Case Reports 2013, 7:155,Herpes simplex 1 encephalitis presenting as a brain haemorrhage with normal cerebrospinal fluid analysis: a case report. Journal of Medical Case Reports 2008, 2:387,单纯疱疹病毒性脑炎合并出血性脑卒中,1,例报告,.,新医学,2007,11(38)752-753.,病毒感染破坏脑组织的同时波及病灶中的血管，一般只表现为出血坏死性炎症反应，如损害较大动脉，则会发生蛛网膜下隙出血和脑实质血肿。,Neuropathology of viral infections. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 123 (3rd series),2014.,诊断的困惑,病毒性脑炎的诊断依据,感染性脑炎,自身免疫性脑炎,感染性脑炎,自身免疫性脑炎,自身免疫性脑炎的临床分类,自身免疫性脑炎中国专家共识,2017,自身免疫性脑炎的诊断条件,4,合理地排除其他病因,确诊,鉴别,病原学,检测,病毒,分布,传播途径,传媒,预防,治疗,疱疹,病毒,单纯疱疹病毒,世界范围,人际传播,无,阿昔洛韦,水痘带状疱疹病毒,世界范围,人际传播,疫苗接种,阿昔洛韦,EB,病毒,世界范围,人际传播,无,更昔洛韦,膦甲酸钠,巨细胞病毒,世界范围,人际传播,无,更昔洛韦,膦甲酸钠,人类疱疹病毒,-6,世界范围,人际传播,无,更昔洛韦,膦甲酸钠,猕猴疱疹病毒,-1,非洲（除马达加斯加之外）,猴抓咬伤,避免与猴子直接接触,阿昔洛韦,更昔洛韦,泛昔洛韦,病毒一览,Epidemiology of viral encephalitis in 2011.,Mdecine et maladies infectieuses 41 (2011) 453464,病毒,分布,传播途径,传媒,预防措施,治疗,虫媒病毒,西尼罗河病毒,美洲、中东、非洲、欧洲、澳洲、南亚,虫媒传播,库蚊及其他蚊种,驱虫杀虫,无,圣路易斯脑炎病毒,美洲,虫媒传播,库蚊,驱虫杀虫,无,日本脑炎病毒,亚洲、澳洲,虫媒传播,库蚊,驱虫杀虫,疫苗接种,无,蜱传脑炎病毒,中、东欧，俄罗斯,虫媒传播,硬蜱属,驱虫杀虫,疫苗接种,无,东方马脑炎病毒,加拿大至阿根廷,虫媒传播,多种蚊,驱虫杀虫,无,西方马脑炎病毒,加拿大至阿根廷,虫媒传播,跗斑库蚊,驱虫杀虫,无,委内瑞拉马脑炎病毒,美洲,虫媒传播,伊蚊,驱虫杀虫,无,拉克罗斯病毒,北美,虫媒传播,伊蚊,驱虫杀虫,无,托斯卡纳病毒,地中海盆地,虫媒传播,白蛉,驱虫杀虫,无,科罗拉多蜱热病毒,北美,虫媒传播,革蜱属,驱虫杀虫,无,病毒,分布,传播途径,传媒,预防措施,治疗,其他病毒,狂犬病毒,除西欧、日本及部分岛屿之外的世界范围,食肉哺乳动物及蝙蝠抓咬后，经皮肤及粘膜感染，亦可见于器官移植,避免接触未知动物，接触之后，依据,WHO,的建议接种疫苗,无,流行性腮腺炎病毒,世界范围,人际传播,疫苗接种,无,麻疹病毒,世界范围,人际传播,疫苗接种,无,风疹病毒,世界范围,人际传播,.,疫苗接种,无,JC,病毒,世界范围,人际传播,无,流感病毒,世界范围,人际传播,空气传播,疫苗接种,奥司他韦,扎那米韦,诊断思路,病毒性脑炎患者病毒学诊断需要首先考虑以下因素,:,A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin InfectDis. 2013;57:e22-e121.,Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis. 2013;57:1114-1128.,Brain regions affected by viruses that cause meningitis and encephalitis,Viral diseases of the central nervous system. Current Opinion in Virology 2015, 11:4454,影像学的帮助,单纯疱疹病毒脑炎,Central nervous system infections in cancer,patients. Semin Neurol,2010,30: 296310.,水痘,-,带状疱疹病毒脑炎,Postvaricella basal ganglia,infarction in children. AJNR Am J Neuroradiol,1995,16:449452.,St. Louis encephalitis and the substantia nigra: MR imaging evaluation.,AJNR Am J,Neuroradiol,1999,20: 12811283.,圣路易斯脑炎,Comparison of CT scan and MRI findings in the diagnosis of Japanese encephalitis. J,Neurol Sci,2010, 174: 38.,日本脑炎,Multiple reversible MR signal changes caused by Epstein-Barr virus encephalitis. AJNR Am J Neuroradiol ,2006,27: 14471449,.,EB,病毒脑炎,Congenital cytomegalovirus infectionand disease. 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Clin Infect Dis. 2013;57:1114-1128.,病毒,优先诊断方法,节肢动物病毒,血清及,CSF,特异性,IgM,抗体，,CSF,RT-PCR,EB,病毒,包括病毒壳抗体,IgM,、,IgG,和核抗体,IgG,的血清学检测及,CSF,PCR,HSV-1,、,HSV-2,CSF,或皮肤疱疹内液体,PCR,，或皮肤疱疹内液体培养,HHV-6,CSF,PCR,VZV,CSF,或皮肤疱疹内液体,PCR,，或皮肤疱疹内液体培养,流感,呼吸道分泌物,RT-PCR,麻疹病毒,血清、,CSF,病毒,IgG,，脑脊液、尿液和咽拭子,RT-PCR,非脊髓灰质炎肠道病毒,血清、,CSF,和大便,RT-PCR,，大便或呼吸道分泌物培养,狂犬病病毒,血清、,CSF,特异性病毒,IgG,、,IgM,抗体，唾液,RT-PCR,，唾液病毒培养，颈部皮神经活检标本中寻找病毒,脑脊液,PCR,的敏感性及特异性均超过,95%,，有研究建议在治疗,2,周后，再次进行脑脊液,PCR,检查，如果结果仍为阳性，则需要继续抗病毒治疗。,研究显示，,PCR,在神经系统症状出现,3-7,日后的阳性率最高，第二周病毒,DNA,减少至,3050%,，,15,天后减少至,25%,。,Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis.2013;57:1114-1128.,Diagnosis of herpes simplex encephalitis: application of PCR to CSF from brain-biopsied patients and correlation with disease. J Infect Dis 1995;171:857-863.,RT-PCR,以敏感性高、特异性高、污染少、可定量等优点著称。,PCR,在部分确诊的脑炎患者中呈阴性结果，因此对于具有典型脑炎临床及影像学特征的患者，不要因为此阴性结果而排除病毒性脑炎诊断。,European consensus on viral encephalitis. Lancet ,1997,349: 299300.,DevelopmentandField Testingof a Real-Time PCR Assay for Caprine Arthritis-Encephalitis-Virus (CAEV).Open Virol J. 2012;6:82-90.,脑脊液白细胞计数少于,10/mm,3,时，,PCR,检测阳性率明显下降。,研究证实，单纯疱疹病毒脑炎的病毒负荷在,10,2,-10,7,单纯疱疹病毒基因组,/mL,脑脊液，经治疗后，其数量级将下降，否则标志预后不佳。,Monitoring of herpes simplex virus DNA types 1 and 2 viral load in cerebrospinal fluid by real-time PCR in patients with herpes simplex,encephalitis. J Med Viro,2009,l 81: 14321437.,Prognostic value of intrathecal antibody production and DNA viral load in cerebrospinal fluid of patients with herpes,simplex encephalitis. J Neurol 256: 12431251.,体征,影像,电生理,病原学检测,症状,排他,患者路径,存在的延误,原因,患者到达医院,在急诊、门诊长时间的等待,环境背景与资源,患者临床表现提示需要腰穿检查,依赖于医生对临床特征的识别,知识、记忆,对于诊断结果的信心,决定进行腰穿检查,需要多人做出决定,专业的作用,情绪,社会影响,患者进入病房或其他医疗场所准备腰穿,患者需要再次检查,对于诊断结果的信心,环境背景与资源,医疗人员到位准备腰穿,交接班、其他工作及对腰穿重要性的认识,对能力的信心,对诊断结果的信心,情绪,腰穿前的设备及监测准备,了解需要何种设备以及从何处得到设备,知识、记忆,腰穿进行,技巧及其他外部因素,技巧,对能力的信心,情绪,得到结果并制定治疗计划,谁来制定计划，等待结果并对结果进行分析,专业的作用,对诊断结果的信心,社会流行,需要附加检查,何处进行这些检查，此处再次出现的延误,对诊断结果的信心,知识,Backman et al.The development of an intervention to promote adherence to national guidelines for suspected viral encephalitis. Implementation Science (2015) 10:37,患者路径、延误及原因,士不可以不弘毅，,任重而道远。,孔子,论语,泰伯,