病毒性肝炎本科powerpoint

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病 毒 性 肝 炎,viral hepatitis,熊英,江西医学院第一附属医院感染科,定 义,病毒性肝炎（,viral hepatitis）,是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病,.,甲型肝炎,其他肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,戊型肝炎,肝炎的种类,病 原 学,甲型肝炎病毒（,HAV）,.,是一种微小核糖核酸（,RNA）,病毒。,.,HAV,可分为,7,个基因型，我国均为,1,型。,.,能感染人的血清型仅有一个，因此只有一个抗原,抗 体系统。,IgM,型抗体,:,仅存在于起病后,3,6,个月之内，是近期,感染的标志。,IgG,型抗体,:,可长期存在，是既往感染的标志。,HAV,只有,1,个血清型和,1,个抗原抗体系统。,IgM,型抗体仅存在于起病后,3,6,个月之内，是近期感染的标志。,IgG,型抗体可保存多年，是既往感染的标志。,乙型肝炎病毒（,HBV）,一种嗜肝,DNA,病毒。由胞膜和核心组成。,形态：有三种形式,（）,Dane,颗粒：由胞膜和核心组成是完整的乙肝病,毒（,HBV,），故而具有传染性,（）小球形颗粒,（）管形颗粒由乙肝表面抗原（,HBsAg,）,组成，没有核心，故而无传染性,HBV,形态结构,大球形颗粒（,Dane,颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,Dane,颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,HBV,基因结构,.,由不完全环状双链,DNA,组成,.,.,双链组成：长链（负链），短链（正链）,.,长链（负链）：含有,HBV,基因组的四个开放读码,框，分别为,S,区、,C,区、,P,区、,X,区,不同的区各自承担着不同的重,要功能,.,HBV,基因组中有,4,个,open reading frame,（,ORF,）,S,区：,.,组成：由,PreS,1,、,PreS,2,、,S,三个编码区组,成，分别编码前,S,1,、,前,S,2,蛋白及,HBsAg,。,.,功能（,）,前,S,蛋白：具有很强的免疫原,性，可制备乙肝疫苗。,（）,HBsAg,：是,HBV,表面抗原。,C,区,：,.,组成,：,前,C,基因和,C,基因,。,.,功能,（）,前,C,基因：编码,HBeAg,。,当,前,C,基因,1896,位核苷酸发生变异，不,能生成,HBeAg,。,（）,C,基因：编码,HBcAg,。,P,区,：,编码包括,HBVDNAP,等多种,功能蛋白、参与,HBV,复制。,X,区：,HBxAg,HBV,抗原抗体系统,HBsAg,PreS1,抗,PreS1,抗,HBs,PreS2,抗,PreS2,HBeAg,抗,HBe,HBcAg,IgM,抗,HBc,IgG,HBV,抗原抗体系统意义,HBsAg：1. HBV,感染最早出现指标（12,W）。,2.,本身无传染性，具有抗原性。,3.,HBsAg,存在提示最新感染/慢性携带，可持续终身。,HBsAb,： 1. HBV,感染后期，,HBsAg,转阴后出现。,2 .,是一种,保护性抗体。（,见于恢复期、过去感染、接种疫苗）,Pre S1 ：,1.,紧接在,HBsAg,后出现，提示,HBV,存在和复制,。,2.,急性期,PreS1,迅速转阴提示病毒,清除，持续阳性提示感染慢性化。,抗,Pre S1,：,保护性抗体,。,Pre S2 ：,HBV,复制的指标,。,抗,Pre S2,：,保护性抗体,。,HBeAg:,1.,仅见于,HBsAg,阳性血清。,2.,是病毒复制、高传染性标记，。,抗,HBe,：,1.,病毒复制处于静止状（,HBVDNA,阴,性），传染性降低。,2.,一种情况例外：前,C,区基因变异，不能生,成,HBeAg,。,HBcAg:,1.,血液中仅存在于,Dane,颗粒核中，游离,HBcAg,极少。,2.,有很强的免疫原性，故,HBV,感染者几乎均,可检出抗,HBc,。,抗,HBc,：,1.,有两种抗体：抗,HBcIgM,、抗,HBcIgG,。,2.,抗,HBcIgM,阳性：急性感染或慢性感染急性发作。,3.,抗,HBcIgG,：曾经感染。一旦出现可保持多年或终,身。,HBV,分子生物学标记,HBVDNA,：,病毒复制、传染性的直,接指标。,HBVDNAP,：,判断病毒复制和传染,性主要指标。,急性乙型肝炎病毒感染并康复,典型的血清学变化,暴露后周数,滴度,症状,HBeAg,抗,HBe,HBcAb,总抗体,抗,HBc IgM,抗,HBs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,丙型肝炎病毒（,HCV）,1.,为单股正链,RNA,病毒,。,HCV,可以分为,6,个基因型，,同一基因型,中可再分为不同亚型。基因型分布有显,著的地域性差异，我国以,Ib,型为主。,HCV,抗原抗体系统：,HCVAg,：含量低，检出率低。,抗,HCV,：不是保护性抗体，而,是感,染性指标,。,IgM,持续阳性,提示病毒复制，,IgG,为感,染标志之一。,HCVRNA:,是病毒复制和感染标志。,丙型肝炎病毒基因分型,丁型肝炎病毒（,HDV）,1.,为一种缺陷性,RNA,病毒。,2.,具有,HBsAg,的外壳，核心为丁肝抗原（,HD-Ag）,内含单股环状,RNA。,3. HDV,可与,HBV,可同时感染，但大部分为重叠感染。,4. HDV,仅一个血清型和一个抗原抗体。为,抗,HD-IgM,和,抗,HD-IgG,（,非保护性 抗体,）。,5.,HDVRNA,：,血清中,/,肝组织中，为,HDV,感染最直接证据,。,戊型肝炎病毒（,HEV）,1.,是经肠道传播的病毒性肝炎的新病原，,属单股正链,RNA,病毒 。,2.,两个基因型：墨西哥型和缅甸株型，属同一亚型,。,3.,血清中测不到,HEVAg,。,抗,-HEV IgM,和,抗,-HEV IgG,均可作为近期感染,HEV,的标志。,表 肝炎病毒标记物,肝炎型别,血清标记物,临床意义,甲肝,抗,-HAV IgM,现症感染,抗,-HAV IgG,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,乙肝,HbsAg,现症感染（急性,/,慢性）,抗,-HBs,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,抗,-HBc IgM,活动性复制（有传染性）,抗,HBc IgG,低滴度既往感染，高滴度提示复制,HBeAg,活动性复制（传染性大）,抗,-HBe,复制（持续阳性提示 “整合”）,HBV DNA,活动性复制（有,Dane,颗粒，传染性大）,丙肝,抗,-HCV,现症感染,/,既往感染,HCV RNA,活动性复制（传染性标记）,丁肝,抗,-HDV IgM/IgG,似抗,-HBc IgM/IgG,戊肝,抗,-HEV IgM,现症感染,抗,-HEV IgG,现症感染,/,近期感染,流行病学,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,传染,源,急性病人,隐性感染者,急性病人,慢性病人,慢性病毒携带者,（同乙型）,(,同乙型,),(,同甲型,),传播,途径,粪,-,口,体液（水平）：,输血,/,血制品,注射器,/,针制品,/,手术,皮肤黏膜损伤,性接触,母婴（垂直）！,（同乙型）,（尤输血,/,血制品）,(,同乙型,),(,同甲型,),易感性与免疫力,终身免疫,较持久（产生抗,-HBs,者）,未明,未明,不持久,流行,特征,可暴发,秋冬,(,散发,),全球不均衡,散发,/,家庭集聚,不明显,全球不均衡,散发,/,输血流行,不明显,全球不均衡,散发,不明显,全球不均衡,可暴发,秋冬,(,散发,),全球不均衡,易感人群：,人群对五型肝炎均易感，病后产生同型免疫，但对其他型无交叉免疫；甲肝终身免疫；戊肝免疫力不持久；我国30岁以上成年人半数以上抗-,HBs,阳性。,HCV,病毒株之间无交叉免疫。,乙肝病毒垂直传播,父婴传播,母婴传播,生殖细胞,（精子）,宫内感染,(上行感染),密切接触,生殖细胞,（卵子）,宫内感染,产时,经胎盘,上行感染,渗漏,胎盘感染,PBMC,胎盘感染,游走入胎儿,产后,HBV,感染的流行情况及其严重性,全世界,HBV,中国占亿；,有慢性乙型肝炎3 000 万，其中10%-20%发展为肝硬化；1%-5%肝硬化可以发展为肝癌；国内60%-80%肝癌与,HBV,感染相关 ；每年死于乙肝相关肝病及肝癌约30万人,全世界慢性,HBV,感染地域分布,HBsAg,地方性流行, 8%,高 (占全世界人口,45%,),2%7%,中,(占全世界人口,43%,), 2%,低,(占全世界人口,12%,),6070,%(,9,个省),4060%,(,11,个省),70%,(,7,个省),重庆,HBV,流行率,黑龙江,吉林,辽宁,内蒙古,北京,天津,河北,山东,江苏,上海,浙江,台湾,福建,广东,海南,广西,云南,贵州,四川,西藏,新疆,青海,甘肃,宁夏,陕西,河南,湖北,湖南,安徽,19921995年全国病毒性肝炎血清,流行病学调查,6070%(9,个省),70%,(,7,个省),WHO.,Wkly Epidemiol Rec,. 2000;75:18-19.,丙肝,病毒感染:,全球,流行概况,3%( 14 省),23%( 11 省),2%( 6 省),我国不同省市自治区抗-,HCV,流行率,新疆,西藏,四川,贵州,海南,广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,内蒙古,重庆,( 全国病毒性肝炎血清流行病学调查 19921995 ),发病机制,免 疫 损 伤,目前甲、乙、丙、丁、戊各型肝炎发,病机制尚未完全明了。现认为各型肝炎,肝细胞损伤是由免疫应答造成，且主要,是细胞免疫。,甲 型 肝 炎,HAV,经口胃肠道血流（病毒血症）肝脏复制经胆汁排入肠道经粪便排出,免疫介导肝损,NK,细胞,CD8,+,T,细胞,HAV,感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关,杀伤肝细胞,乙 型 肝 炎,HBV,经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（,T/B,淋巴细胞）细胞,/,体液免疫病毒清除,慢性化机制,HBeAg,大量产生免疫耐受。,HBV,复制过程,部分双链,的,DNA,胞浆膜,细胞核,细胞浆,内质网,A(n),有感染性的,HBV,毒粒,(-)-,DNA,mRNA,cccDNA,有感染性的,HBV,毒粒,有包膜的,前基因组,肝细胞,转录,逆转录,翻译,细胞免疫应答与临床类型,.无症状携带：机体处于免疫耐受状,态，不发生免疫应答,.急性肝炎：机体免疫功能正常,.慢性肝炎：机体免疫功能低下、不,完全免疫耐受等.,.重型肝炎：免疫反应过强.,丙型肝炎,急性,HCV,感染：可能是,HCV,直接致病作用,慢性,HCV,感染：,.,病毒的细胞毒作用,.,免疫介导,丁型肝炎戊型肝炎,免疫损伤,病理解剖,基本病变：,肝细胞弥漫性变性坏死，,炎性细胞浸润，间质增生和肝细胞,再生。,急性肝炎：以炎症、变性、坏死为主，,纤维化不明显,慢性肝炎：除炎性坏死外，还有不同程,度纤维化，甚至发展为肝硬,化。,ASC：,正常肝组织10%，轻微病变11.548.2%，,非特异性炎症反应。,。,重型肝炎,：急性重型坏死占2/3以上，无纤维增生，无肝细胞再,生。,亚急性重型坏死,1/2，小叶周边肝细胞再生形成结节，,周围纤 维包绕。,慢性重型肝炎在慢肝、肝硬化基础上亚大快/大快坏死，,桥接/碎屑坏死。,肝硬化：,活动性：硬化伴炎症，假小叶边界不清。,静止性：硬化结节内炎症轻，假小叶边界清晰。,淤胆性肝炎,：毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内色素滞留，,汇管区水肿， 小胆管扩张。,急性肝炎组织观,A：,肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer,细胞,肝细胞胞浆疏松化，图中央为点状肝细胞变性坏死，由炎细胞浸润取代。,肝窦扩张，肝细胞内有褐色胆色素淤积,肝细胞水样变性，并可见肝细胞小灶状坏死，炎细胞聚集。本病例为丙型肝炎,肝细胞肿胀，呈球形，胞浆疏松化为水样变性,汇管区静脉分支,图 慢性肝炎,（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）,胆管,肝纤维化,图 无肝硬化时的纤维间隔,图 汇管区纤维化,（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）,图 亚急性重症肝炎,（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,图 肝硬化（大体照片）,图 肝硬化（大体照片 小视野）,图 肝硬化（染色后低倍镜照片）,图 急性重型肝炎,1.,坏死带扩大，形成,V,P,间的桥联坏死。,2.,终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,表 慢性肝炎病变的分级、分期,炎症活动度,纤维化程度（,S,）,G,汇管区及周围,小叶内,S,纤维化程度,0,无炎症,无炎症,0,无,1,汇管区炎症,变性及少数点，灶状坏死灶,1,汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化,2,轻度,PN,变性，点、灶状坏死或嗜酸小体,2,汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留,3,中度,PN,变性、融合坏死或见,BN,3,纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化,4,重度,PN,BN,范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）,4,早期肝硬化,根据炎症活动度及纤维化程度分别分为,1,4,级（,Grade,，,G,）和,1,4,期（,Stage,，,S,）,五病理 生理,黄疸,以肝细胞黄疸为主,1)胆小管壁上肝细胞坏死 胆汁反流入血,2)肿胀肝细胞压迫胆小管,胆 酸形成,3)炎症细胞压迫肝内小胆管,淤胆,4)肝细胞通透性增高,黄疸,5)胆红素摄取、结合、排泄障碍,黄疸,肝性脑病,1,.,血氨上升，毒物潴留（肝硬化门-体性脑病）,2,.,支/芳比例失调,3,.,假性神经递质（羟苯乙醇胺）,4.,诱因：利尿,低钾、低钠；消化道出血、,高蛋白饮食、感染、镇静、放腹水等,出血,凝血因子合成减少；脾亢、,BPC,下降；,DIC；,再障；,ITP,肝肾综合征,功能性肾衰：内毒素、血管紧张素、缺血、,PG-E2,下降 肾小球滤过率下降 。,肝肺综合征,肺毛细血管扩张，,A-V,分流 气体交换功能下降 导致低氧血症，高动力循环症。,腹水,门静脉高压、低蛋白血症肝淋巴液生成增加。,临床表现,临 床 分 型,急性肝炎,黄疸型,无黄疸型,慢性肝炎：,慢性轻、中、重度,急性重型肝炎,重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢加急性重型肝炎,慢性重型肝炎,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,：活动型和静止型肝硬化,肝炎共同临床表现,症状,：,消化道症状,:,如乏力、纳差、厌（烟）、,恶心、上腹部 不适腹胀等。尿黄。,体征,：皮肤巩膜黄染（黄疸型肝炎），肝大，,有压痛，叩击痛。慢性肝炎可出现肝外,体征如：男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝,掌、脾大。,实验室检查,:,肝功能损害,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（,d,）,5,45,30,180,15,150,未定,10,70,平均（,d,）,30,70,50,未定,40,各型肝炎潜伏期,潜伏期,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（,d,）,5,45,30,180,15,150,未定,10,70,平均（,d,）,30,70,50,未定,40,急性黄疸型肝炎：,24M,黄疸前期：,27 d,主要症状：消化道症状,(,乏力、纳差、厌油（烟）、恶心、上腹部不适,),，尿黄。戊肝、甲肝（,80%,）有畏寒、发热等类似上感症状。,黄疸期：,26 W,出现黄疸。此期热退、消化道症状加重,/,减轻，。,恢复期：,2 W4 M,（,1M,）,黄疸渐退，症状消失,2 W4 M,（,1M,）,急性病毒性肝炎,引自:,CDC,急性无黄疸型肝炎：占,90%,同急性黄疸性肝炎,区别,：,1.,全程无黄疸,2.,症状轻,3.,由于无黄疸而不易被发现，而,发生率则高于黄疸型，成为更重,要的传染源。,慢 性 肝 炎,定义,1.,急性肝炎病程超过半年,2,反复肝功能异常，病史超过半年,3.,原由,HBsAg,携带史超过半年，出现肝,功能异常,4.,无肝炎病史，但有慢性肝炎体征（蜘蛛,痣、肝掌等）或影响学表现（脾大、肝缩小,等）,蜘 蛛 痣,肝 掌,慢 性 肝 炎,分 型,轻型：,症状、体征少，肝功能轻度异常,中型：,在轻、重型之间,重型：,症状明显，肝硬化体征,慢 性 肝 炎 的 分 型,ALT,TBiL,A/G,-,球蛋白,PTA(%),3,倍,70,3,25,1.41.0,2621,7060,3,5,1.O,26,6040,急性肝衰竭,（暴发型肝炎）,亚急性肝衰竭,（亚急性肝坏死）,慢加急性（急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,重型肝炎（,肝衰竭）,肝衰竭可分为四类：,重 型 肝 炎,（肝衰竭）,特点：,1.,病死率高。,2.,临床表现（肝衰竭症候群）,（,1,）严重的消化道症状、肝臭。,（,2,）进行性加深的黄疸，每天,TB,上升,mol/L,。,（,3,）有明显出血现象：瘀点、瘀斑。,（,4,）严重并发症：肝性脑病、肝肾综合征、消化道,出血、电解质紊乱等。,（,5,）肝浊音界进行性缩小。,图 瘀斑（手）,图 瘀点（腹部）,急 性 肝 衰 竭,起病急，发病,2,周内出现,度以上,肝性,脑病,为特征的肝衰竭症候群。,特征,:,1.,发病多有诱因。,2.,病死率高，病程不超过三周。,亚急性肝衰竭,定义,:,起病较急，发病,15d,26,周内出现肝衰竭症,候群。,分型,：,脑病型,:,首先,出现,度以上肝性脑病者。,腹水型,:,首先,出现腹水及相关症候者。,特点,1.,容易转化为慢性肝炎或肝硬化。,2.,晚期可有难治性并发症,:,脑水肿，消化道大,出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失,调，肝肾综合征。,慢加急性（急性）肝衰竭,是在,慢性肝病,基础上出现的急性肝功能,失代偿。,慢性肝衰竭,是在,肝硬化,基础上，肝功能进行性减退,导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障,碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功,能失代偿。,分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加 急性（急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期,分期,肝衰症状,PTA,出,血 肝性脑病腹水 并发症,早期,有 ,40%,无 无,有出血倾向,中期,有,20,PTA,30%,有 无,出血倾向,（瘀点、瘀斑）,晚期,有,20%,严重出血倾向 有 有,（注射部位瘀斑）,淤胆型肝炎（毛细胆管型肝炎）,急性淤胆型肝炎：,起病类似急性黄疸型肝炎，但,症状轻。,慢性淤胆型肝炎：,是在慢性肝炎或肝硬化基础上,发生。,特点：,症状： 梗阻性黄疸临床表现（症状轻、黄,疸深。大便颜色浅、皮肤瘙痒）,实验室：,PT,60%,，,AKP,、,r-GT,、,CHO,、,TBIL(DBIL) ,肝 炎 肝 硬 化,共同表现：,门脉高压表现（门静脉增宽、脾,大、腹壁、食道静脉显露或曲张、,肝缩小质地硬）,代偿性肝硬化（静止性肝硬化）,：,门脉高,压表现。,ALB,35g/L,，,A/G,，,胆红素,35,mol/L,，,PT,60%,失代偿性肝硬化（活动性肝硬化）,中晚期肝硬化，有明显症状、肝功能明,显异常及失代偿征象（如,ALB,35g/L,，,A/G,，胆红素,35,mol/L,，,PT,60%,）,可有腹水、肝性脑病及上消化道出血,。,图 脐疝,图 腹壁静脉曲张,特殊人群的肝炎,小儿病毒性肝炎,1.,多为隐性感染,2.,感染,HBV,后易成为,HBsAg,携带者,老年病毒性肝炎,1.,老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎,较多见。,2.,淤胆型较多见，合并症较多。,3.,重型肝炎比例高，病死率较高。,妊娠合并肝炎,病情较重，尤其以妊娠后期为严重。,消化道症状较明显，产后大出血多见。,较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。,实验室检查,（一）血常规、尿常规,（二）肝功能试验,1.黄疸指数、胆红素定量试验,2.血清酶测定：,ALT、AST,及,-GT,3.,血清蛋白 ：,白蛋白,、球蛋白,4.,胆固醇、,甘油三酯,5.凝血酶原时间测定（,PT）,6.,血糖测定,辅 助 检 查,（三）肝炎病毒标志物检查,肝炎型别,血清标记物,临床意义,甲肝,抗,-HAV IgM,现症感染,抗,-HAV IgG,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,乙肝,HbsAg,现症感染（急性,/,慢性）,抗,-HBs,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,抗,-HBc IgM,活动性复制（有传染性）,抗,HBc IgG,低滴度既往感染，高滴度提示复制,HBeAg,活动性复制（传染性大）,抗,-HBe,复制（持续阳性提示 “整合”）,HBV DNA,活动性复制（有,Dane,颗粒，传染性大）,丙肝,抗,-HCV,现症感染,/,既往感染,HCV RNA,活动性复制（传染性标记）,丁肝,抗,-HDV IgM/IgG,似抗,-HBc IgM/IgG,戊肝,抗,-HEV IgM,现症感染,抗,-HEV IgG,现症感染,/,近期感染,（四）影像学检查,B,超、,CT、,MRI,诊断意义大,（,五）肝穿刺病理检查,并 发 症,肝内： 肝硬化、肝癌、脂肪肝等,肝外： 糖尿病、甲亢、再障、乙肝相关性肾病、,关节改变等,重型肝炎,肝性脑病：,不同程度的精神神经症状及体征。根,据程度不同分为,、,、,、,度,肝肾综合征：,少尿、无尿、氮质血症、电解质平,衡失调等。,出 血：,皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，,以皮肤及消化道出血为常见。,继发感染,诊 断,（一）,流行病学资料,（二）,临床诊断,1.,症状,2.,体征,3.,实验室检查,（三）病原学诊断,临床诊断（肝炎类型）,急性肝炎 淤胆性肝炎,轻度,慢性肝炎中度 肝炎肝硬化,重度,隐匿性慢性乙型肝炎,HBV,携带,急性肝衰竭 （,1,）慢性,HBV,携带,重型肝炎 亚急性肝衰竭 （,2,）非活动性,HBsAg,携,（肝衰竭） 慢加急性（急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,肝炎病毒标志物检查,肝炎型别,血清标记物,临床意义,甲肝,抗,-HAV IgM,现症感染,抗,-HAV IgG,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,乙肝,HbsAg,现症感染（急性,/,慢性）,抗,-HBs,既往感染，疫苗接种（保护性抗体）,抗,-HBc IgM,活动性复制（有传染性）,抗,HBc IgG,低滴度既往感染，高滴度提示复制,HBeAg,活动性复制（传染性大）,抗,-HBe,复制（持续阳性提示 “整合”）,HBV DNA,活动性复制（有,Dane,颗粒，传染性大）,丙肝,抗,-HCV,现症感染,/,既往感染,HCV RNA,活动性复制（传染性标记）,丁肝,抗,-HDV IgM/IgG,似抗,-HBc IgM/IgG,戊肝,抗,-HEV IgM,现症感染,抗,-HEV IgG,现症感染,/,近期感染,鉴 别 诊 断,1、,病毒性肝炎与黄疸的关系。,2、,病毒性肝炎与转氨酶的关系。,非肝炎病毒所致肝炎、肝外阻塞性黄,疸，溶血性黄疸。,治 疗,急性病毒性肝炎,治疗原则,：,休息、保肝消炎、对症治疗,慢 性 肝 炎,治疗原则：,1.,抗病毒治疗,2.,一般治疗：,休息、保肝消炎、对症疗。,3.,药物治疗,重 症 肝 炎 的 治 疗,3.免疫调节剂的应用临床使用,4.,支持治疗,5.,人工肝治疗,6.,肝移植,抗 病 毒 治 疗,目 的,：,1.,抑制病毒复制，从而减轻肝组织病,变，改善肝功能；,2.,抑制病毒复制，阻止或延缓肝硬化,及肝衰竭的发生、发展，减少肝癌,发生率；,3.,抑制病毒复制，减少病毒数量，从而减少,传染性。,抗 病 毒 药 物,干扰素（,interferon、IFN）,1.,普通干扰素,2.,长效干扰素,核苷（酸）类似物,1.,拉米夫定,2.,阿的福韦酯,3.,替比夫定,4.,恩替卡韦,两类抗病毒药比较,干扰素：,优点,1.,有固定疗程,2.,停药不易反跳,3.,有可能出现表面抗原转换,缺点,1.,用药不方便,2.,副作用相对多,核苷（酸）类似物,优点,1.,用药方便,2.,副作用少,缺点,1.,没有固定疗程,2.,容易变异,3.,停药易反跳,抗病毒治疗适应症,1. ALT:,1. ALT 2ULN,2.,如为干扰素：,10,ULN,ALT,2 ULN,TBIL,2 ULN,3.,如,ALT,2ULN,，但肝组织学,Knodell,4,或,G2,炎症坏死,4.,丙型肝炎,HCVRNA,阳性,2. HBVDNA,HBVDNA,10,5,cop/ml(HBeAg,阴性者为,10,5,cop/ml),抗病毒治疗疗效判断,完全应答,部分应答,不应答,干扰素抗病毒机制示意图,HBV,颗粒,前基因,mRNA,逆转录酶,负链,DNA,细胞膜,IFN,NK,MHC,I,+,+,+,_,+,cccDNA,mRNA,细胞核,T,H,Tc,拉米夫定抗病毒机制示意图,血清胆红素升高,2,倍正常值上限,失代偿性肝硬化,自身免疫性疾病,有重要脏器病变,干扰素抗病毒治疗禁忌证,干扰素抗病毒治疗剂量及疗程,用法：普通干扰素每次,3,5MU,，推荐剂量,为每次,5MU,，每周,3,次，皮下或肌肉注射，,疗程,1,年，根据病情可延长至,1,年。长效干扰,素（,PEG,干扰素）每周,1,次，疗程,1,年。,丙型肝炎：可将疗程延长至,18,个月，且可联用利,巴韦林。,类流感综合征：,通常在注射后,2,4h,发生；,骨髓抑制：,表现为粒细胞及血小板计数减少；,神经精神症状：,如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；,失眠、轻度皮疹、脱发,；,少见的不良反应：,如癫痫、肾病综合征、间质性肺,炎和心律失常等时，应停药观察；,诱发自身免疫性疾病：,甲状腺炎、血小板减少性紫癜、,溶血性贫血、风湿性关节炎、,型糖尿病等。,干扰素抗病毒治疗的不良反应,完全应答（显效）：,ALT,复常，,HBV DNA,、,HBeAg,、,HBsAg,均阴转；,部分应答（有效）：,ALT,复常，,HBV DNA,和,HBeAg,阴,转，但,HBsAg,仍阳性；,无应答（无效）：,未达到上述指标者；,持续应答：,完全应答（显效）或部分应答（有效）者，,停药后,6,12,个月仍为显效或有效者；,复发：,治疗结束时为显效和有效，停药,6,12,个月内出现,ALT,异常及,HBV DNA,阳转者为复发。,干扰素治疗慢乙肝的疗效评定标准,核苷,(,酸,),类似物,抗病毒机制,作用于,HBV,的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。,拉米夫定抗病毒机制示意图,根据患者情况而定,:,HBeAg,阳性,:,HBeAg,血清转换,后继续用药,1,年以上,;,HBeAg,阴性,:,至少,2,年以上；,肝硬化患者,:,需长期应用。,核苷,(,酸,),类抗病毒治疗无论在治疗中还是,治疗结束时都,不宜减量给药,。,核苷（酸）类似物,抗病毒治疗疗程,图 肝移植术所摘除的病肝,图 肝移植术所移植的供体肝,预 防,控制传染源,急性患者隔离期：甲、戊肝病后,3,周，乙肝,HBsAg,阴转，丙肝,HCV RNA,阴转,慢性患者,/,病毒携带者（乙、丙型）：加强管理,切断传播途径,甲、戊型：重点搞好卫生措施,乙、丙、丁型：重点防止血液,/,体液传播,保护易感人群,主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗,被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝,HBIG,（高滴度抗,-HBV,IgG,）,典型病例,女，,18,岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染,6,天。,患者于,4,天前受凉后发热,体温,39,左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛,曾诊断为“上感” 及胃病，予银翘片及胃舒平治疗，,5,天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。,其母,HBsAg (+),，无长期服药史。,体查：,T 37,，,P70,次,/,分，,BP100/70mmHg,，发育营养 可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝在肋下，质软，压痛，表面光滑，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。,化验结果,:,血常规正常，尿常规：尿胆红素,(+),，尿胆 原,(-),。肝功能：,84mol/L,，,60mol/L,，,ALT,200u/L,。,分 析,本例最可能的诊断是什么,?,诊断依据？,为确定诊断需作什么检查,?,Thank,you,