黄疸诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,黄疸的诊断和治疗,内 容,1.,黄疸的基本概念,3.,黄疸的分类与发生机制,2.,胆红素在肝脏中的代谢,4.,黄疸的实验室检查,5.,黄疸的其他诊断检查,6.,黄疸的治疗,毛细胆管,肝血窦,Herring,管和胆管细胞,指由于血清胆红素增高致使巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。属于胆红素代谢紊乱。不是一个独立疾病，而是多种疾病的共同症状和体征。,黄疸,Jaundice,注意：皮肤黄染受人种肤色影响,胆红素的来源,衰老红细胞,网状内皮系统分解,血红蛋白,(,血红素,),胆绿素,胆红素,bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,胆红素的正常来源,每日生成胆红素约,200250mg,8090%,：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统,被破坏而来,1020%,：其他物质（“旁路性”胆红素，,shunt,bilirubin,）,-,骨髓内血红蛋白前质,-,过氧化氢酶,-,过氧化物酶,-,细胞色素,-,肌红蛋白,胆红素在血液中的转运,血浆,胆红素,白蛋白,血管,与血清中的白蛋白结合，形成,胆红素,-,白蛋白复合物,Alb,胆红素,胆红素,白蛋白,胆红素,-,葡萄糖醛酸,+,结合胆红素,Conjugated Bilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,两种胆红素的比较,非结合胆红素,UCB,Unconjugated Bilirubin,结合胆红素,CB,Conjugated Bilirubin,脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出,血中与白蛋白结合而运输,水溶性，可从尿中排出,肝中与葡萄糖醛酸结合,不易与重氮试剂反应,易与重氮试剂反应,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,胆红素,-,白蛋白,胆红素在肠管中的变化,黄疸的分类：依发生部位,黄疸分类：依黄疸性质,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,混合性黄疸,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,肝内胆汁淤积性黄疸,阻塞性黄疸,黄疸分类：性质和发生部位的关系,肝细胞,肝内、外,肝 前,黄疸分类：依发生机制,非结合胆红素,产生过多,性黄疸,非结合胆红素,摄入肝细胞发生障碍,性黄疸,肝细胞,葡萄糖醛酸移换酶缺乏,所致非结合胆红素升高性黄疸,肝细胞,分泌胆汁发生障碍,所致的黄疸,结合胆红素,自肝细胞排入毛细胆管发生障碍,性黄疸,结合胆红素和胆汁其他成分,在胆管系统排泄发生障碍,性,黄疸,肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍,性黄疸,黄疸分类：依胆红素类型,主要为非结合胆红素增高症,生成过多,-,溶血,-,无效的红细胞生成,肝细胞的摄取功能受损,- Gilbert,综合征（,I,型）,-,某些药物（如胆囊造影剂）,胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）,-,Gilbert,综合征（,型）,- Crigler-Najjar,综合征,-,葡萄糖醛酸转移未成熟,（新生儿及早产儿的生理性黄疸）,-,葡萄糖醛酸转移酶受抑制,-,暂时性家族性新生儿高胆红素血症,-,母乳性黄疸,非结合胆红素和结合胆红素双相增高,-,病毒性肝炎,结合胆红素增高,肝排泄功能受损（肝内缺陷）,-,家族性或遗传性,-,慢性特发性黄疸（,Dubin-Johnson,综合征、,Rotor,综合征）,-,良性复发性肝内胆汁淤积症,-,妊娠期胆汁淤积性黄疸,-,获得性异常,-,病毒性肝内胆汁淤积症,-,药物性肝内胆汗淤积症,肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）,黄疸分类：依胆红素类型 （,）,衰老红细胞破坏,血红蛋白,200250mg,“,旁路性”胆红素,非衰老红细胞来源,15-30 mg,非酯型胆红素,与血浆白 蛋白结合,肝窦,与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,Z,蛋白,Y,蛋白,高尔基氏体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,光面内质网,黄疸的分类,肝细胞,肝前性,/,溶血性黄疸,肝后性,/,阻塞性黄疸,肝内,/,肝外阻塞性,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,先天性溶血性贫血,获得性溶血性贫血,溶血性黄疸的发病机制,特点,血液,总胆红素,非结合胆红素,尿液,尿胆原,粪便,粪胆原,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,各种肝病,肝细胞性黄疸的发病机制,特点,尿液,尿胆红素,尿胆原,粪便,粪胆原,尿胆红素,血液,总胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,阻塞性黄疸的发病机制,特点,血液,总胆红素,结合胆红素,尿液,尿胆红素,粪便,粪胆原,尿胆红素,衰老红细胞破坏,血红蛋白,“,旁路性”胆红素,非衰老红细胞来源,与血浆白 蛋白结合,肝窦,与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肠道,原胆元,正常或减少,尿胆原,正常或减少,体循环,尿胆素,胆红素阳性,大便色可变浅,Z,蛋白,Y,蛋白,高尔基体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,肾脏,尿胆元,正常,或减少,胆红素增加,尿胆元,光面内质网,非酯型胆红素增加,酯型胆红素 排泌障碍,胆汁淤积性黄疸,逆流入血,黄疸,肝细胞,破损,胆汁淤积的发病机制,Na,K,+,-ATP,酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积,胆汁淤积的发病机制,胆汁淤积的发病机制,各种黄疸的常见临床特征,溶血,面色苍白,、,身体乏力,、,头昏,肝炎,发烧、疲乏、食欲减退,结石,腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深,肤色,饮食、药物,病程,体征的影响因素,黄疸实验室检查的方法,血清胆红素的测定,血清肝酶谱的检测,血、尿常规的检查,有无黄疸,确定类型,确定类型,血清胆红素的测定,结合胆红素,非结合胆红素,重氮试剂,偶氮胆红素,B,加速剂,偶氮胆红素,A,直接胆红素,(CB),总胆红素,(STB),间接胆红素,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸,?,血清肝酶谱的检测,反映肝细胞损害,反映胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,碱性磷酸酶,(ALP),谷氨酰基转移酶,(GGT),丙氨酸氨基转移酶,(ALT),门冬氨酸氨基转移酶,(AST),血液常规检验（,Routine,Blood Test,）,球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫,血细胞分析仪血涂片镜检,血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断,尿液成份分析 （,Urinalysis,）,尿胆红素尿胆红素,尿胆原,尿胆红素 ,尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断,实验诊断病例 （,Case,）,医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？,王某某，男，岁，出差,2,月回家，突感乏力，发烧，在家休息，,3,日后出现,皮肤黄染,来院就诊。,李某某，女，岁，右上腹疼痛近,1,月，近日发热，疼痛加剧，,皮肤黄染,伴瘙痒，被家人送来急诊。,周某之子，男，天，出现,皮肤发黄,，精神不振，转儿科治疗。,张 某，女，,32,岁， 为美容吃大量水果（广柑），发现,皮肤渐渐变黄,，来美容科就诊。,实验室检验的选择,肝功能试验,血液常规检查,尿液成份分析,黄疸的实验室鉴别诊断,项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性,结合胆红素,非结合胆红素,丙氨酸转氨酶,门冬氨酸转氨酶,碱性磷酸酶,谷氨酰基转移酶,尿胆红素,尿胆原,血红蛋白,影像学检查,Imaging Test,B,超 检 查,CT,扫 描,磁共振成像,胆 管 造 影,诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因,肝穿刺活检,Liver Biopsy,确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变,肝损害,病毒,药物,溶血,胆汁淤积,肝硬化,胆结石,肿 瘤,黄疸病因诊断机制图,血常规、溶血特检,肝功能检查,肝炎病毒标志物,肝纤谱,肿瘤标志物,实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）,血清胆红素增高，大多数不超过，非结合胆红素在,75%,以上,外周血红细胞显著减少,尿胆原呈强阳性,尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性,血中网织红细胞增多,骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞,实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）,血红蛋白尿或尿潜血阳性,含铁血黄素尿,红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）,抗人球蛋白试验（,Coombs,试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）,酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）,实验室检查：肝细胞性黄疸,肝功能试验,血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主,反映肝细胞功能的试验表现异常,尿二胆试验,尿胆红素阳性,尿胆原一般呈阳性,特殊异常,肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（,+,）,自身免疫性抗体（,+,）（,PBC,和,AIH,）,甲胎蛋白（原发性肝癌）,实验室检查：先天性非溶血性黄疸,血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：,Gilbert,综合征、,Crigler-Najjar,综合征、,Lucey-Driscoll,综合征等,血清胆红素升高以结合胆红素为主者：,Dubin-Johnson,综合征、,Rotor,综合征,溴磺酞钠（,BSP,）试验有潴留,尿胆红素阳性,Dubin-Johnson,综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影,其他肝功能正常,图,Dubin-Johnson,综合征,Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 223,广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积,腹腔镜下“黑肝”（“,black Liver”,）,实验室检查：阻塞性黄疸,血清胆红素，主要为结合胆红素升高。,尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少,血清胆固醇、,ALP,和,GGT,明显升高,超声检查,胆管扩张,胆管不扩张,CT,、,MRCP,、,ERCP,、,PTC,根据临床资料,？胆管疾病,？肝内淤胆,MRCP/ERCP,肝活检,结石,胰腺或壶腹,部肿瘤,胆汁淤积的诊断步骤,黄疸病人的诊疗路径,病史，体检，,实验室常规检查,碱性磷酸酶或,转氨酶异常？,胆道梗阻的,临床可能性,超声（或,CT,扫描）异常,检查溶血，遗传,性高胆固醇血症,特定肝病的,生化检查,观察，考虑,肝活检,MRCP,、,ERCP,或,PTC,治疗干预,是,小,胆管,不扩张,胆管,扩张,胆道梗阻,无胆道梗阻,无,否,诊断和鉴别诊断（,1,）,病史,年龄,性别,饮食和营养,职业与环境,家庭史,用药史,输血及手术史,临床症状,发热与寒战,消化道症状,腹痛,皮肤瘙痒,诊断和鉴别诊断（,2,）,体格检查,-,黄疸：色调、持续时间、深度,-,肝脏,-,胆囊肿大,-,脾肿大,灰色或白色粪便,尿液颜色,皮肤黄色瘤,淋巴结肿大,腹水,腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）,心动过缓（阻塞性黄疸）,诊断和鉴别诊断：实验室检查,血清胆红素、尿胆红素,血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯,血清脂蛋白,X,（,LPX,）,凝血酶原时间,BSP,试验,血清乙型肝炎病原,免疫球蛋白和自身抗体,X,线检查、影像检查、病理检查,肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查,梗阻性黄疸的主要特点,病史,-,腹痛,-,发热，寒战,-,胆道手术史,-,年龄较大,体检,-,高热,-,腹部压痛,-,腹部触及包块,-,腹部疤痕,实验室检查,-,血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出,-,凝血酶原时间正常或应用维生素,K,后正常,-,血清淀粉酶增高,胆汁淤积性肝病的主要特点,病史,-,厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状,-,已知感染接触史,-,接受血制品，静脉吸毒,-,接触已知肝毒素,-,家族性黄疸史,体检,-,腹水,-,肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、,Kayser-Fleischer,环）,-,扑翼样震颤、脑病,实验室检查,-,血清转氨酶增高突出,-,凝血酶原时间延长，不能因维生素,K,的应用而恢复正常,-,血液化验提示特定肝病,淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）,较长期（,2,4,个月）肝内梗阻性黄疸,皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、,ALP,及,GGT,表 两型,Gilbert,综合征比较,表 先天性非溶血性疸鉴别表,总结,发病机制,形成机制,：,3,个原因（溶血、肝损、阻塞）,鉴别方法,：,3,个方面（体征、化验、影像）,实验室检查,胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度,血清酶检查,：确定肝胆病因并形成诊治方向,血液学检查,：诊断各种溶血性黄疸,识黄魔,直胆色素特占强,间胆贫血柠檬黄,直胆为主示阻黄,间胆为主示溶黄,肝黄乏力纳差现,阻黄疼痛加瘙痒,溶黄贫血和浅黄,非驴非马示肝黄,卧床或适当休息,适当保肝，输液,低脂、低糖、清淡易消化饮食,补充脂溶性维生素等,勤洗澡和换衣服,被子和衣服不要过厚,一般对症治疗,退黄药物：中药,茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用,复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微,循环起辅助退黄作用,茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝,病有一定退黄作用,片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈,诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和,Na,-K,-ATP,酶的活性,促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆,红素的酯化,常用量为,30,60mg,，,3,次,/d,改善酶活性药物苯巴比妥,在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源,性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆,汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细,胞的损害减少,可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功,能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用,治疗剂量一般为每日,13,15mg/kg,保肝利胆药物：熊去氧胆酸,(UDCA),一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重,要作用。膜磷脂,SAMe,依赖性甲基化可恢复肝细胞,膜结构的流动性和,Na,-K,-ATP,酶活性,促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用,肝病时内源性,SAMe,合成减少，导致谷胱甘肽减少,或耗竭。因此补充外源性,SAMe,对肝内胆汁淤积有,防治作用,常用剂量：，静滴或分次肌注,S-,腺苷蛋氨酸,(SAMe),去氢胆酸,利胆醇,(,苯丙醇,),利胆酚,(,柳胺酚,),胆通,(,羟甲香豆素,),胆维他,加诺,促进胆汁分泌药物,具有抑制免疫、消炎、利胆作用,常用剂量为强的松,10,30mg/d,以后逐渐减,量。或地塞米松,5,10mg,，加入葡萄糖液中,静脉点滴，,3-5,天后递减,免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素,激素的适应证,自身免疫性肝炎,急性酒精中毒,淤胆型肝炎,急性重型肝炎,使用激素的缺点,促进病毒复制,诱发出血,诱发感染,激素治疗无效的原因,激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死,激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使,ATP,合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆,激素影响肝脏单核,/,巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，,Na,+,，,K,+,-ATPase,活力下降而加重淤胆,甲氨喋呤,(MTX),：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效,环孢素,(CSA),：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病,免疫抑制、消炎利胆药物：其他,对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用,改善肝脏微循环，增加肝脏血供,抑制肝脏中枯否细胞生成,TNF,和,IL-1,抑制肝纤维化的胶原基因表达,改善微循环药物：,PGE1,前列地尔,继发症状的治疗,瘙痒：抗组胺药,苯海拉明和,非那根,缓解瘙痒作用可能与镇静有关,可作为夜间瘙痒患者的辅助用药,瘙痒：肝药酶诱导剂,利福平：可在天内使瘙痒缓解，,6,周内使,50%,患者的瘙痒消失,-,问题：尿色变红，可出现中毒性肾损害、肝,毒性，偶有溶血发生,苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，诱导细胞色素,P450,，增加胆汁酸羟化，对瘙痒有改善作用,瘙痒：鸦片受体拮抗剂,内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关,阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效,对胆汁淤积本身无作用,瘙痒：,5-,羟色胺拮抗剂,（,5-HT,）,中枢,5-HT,可能参与诱发胆汁淤积瘙痒,昂丹司琼为选择性,5-HT3,受体拮抗剂,昂丹司琼,4,8mg,静推，,30,60,分钟后瘙痒显著减轻，持续时间达,2,6,小时,口服,8 mg Tid,，一周后起效,瘙痒：肝移植手术,经上述治疗无效的顽固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术,骨质疏松症,慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症,需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重,这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，,1 500 mg/d,，可同时补充维生素,D400-1 000IU/d,每,1-2,年定期检查骨质密度和血清维生素,D,水平,脂溶性维生素缺乏,可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍,应补充维生素,A,、,D,、,E,和,K1,继发症状的治疗只是使症状暂时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病的治疗,结 论,发病机制：尚未完全阐明,诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作,CT,、,MRCP,（胰胆管造影）、,ERCP,（内镜下逆行胰胆管造影术）等,治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗,