卒中后抑郁的几点问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,山东大学齐鲁医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,山东大学齐鲁医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,山东大学齐鲁医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卒中后抑郁的几点问题,内容,患病率,发病机制,病变部位,相关因素,预后,治疗,内容,患病率,发病机制,病变部位,相关因素,预后,治疗,神经系统疾病中抑郁的发生率,吴文源 季建林 ?综合医院精神卫生?,PSD,的患病率,国外报道：40%-50%20%-79%,国内报道：26.97%-61.74%不等,可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同有关,齐鲁医院,PSD,的患病率,仅为,6.1%,？,得到治疗者,4/5,抽样复查后,27.5%,内容,患病率,发病机制,病变部位,相关因素,预后,治疗,卒中后抑郁的机制,额叶皮层下,-,基底节环路,损害可能与卒中后抑郁有关。,各种假说,纹状体,-,苍白球,-,丘脑,-,皮质回路功能受损,直接损害额叶、背外侧额叶、前扣带回通路,损伤脑干上行到该回路的单胺类神经纤维,基底节损伤导致眶额通路和前额叶,5-HT,功能紊乱,皮层下多灶性梗死，白质脱髓鞘，神经联系破坏,直接损伤神经递质的合成,PSD,三种学说,NE与5-HT神经纤维通路损伤,脑干丘脑、基底节区额叶皮层,病前侧脑室/脑，第三脑室/脑比例增大皮层下萎缩为PSD易感因素,社会心理因素心理生理平衡失调,反响性抑郁状态,脑脊液检测：,NE,5-HT,DA,5-羟吲哚己酸5-HI-AA),高香草酸HVA),卒中后抑郁的机制,内容,患病率,发病机制,病变部位,相关因素,预后,治疗,卒中后抑郁的,病变部位,病变部位,额叶：注意力下降、记忆力减退、心境低落、思维阻滞,颞叶,-,边缘系统：恐惧、暴怒、攻击、防御,下丘脑：愤怒、沉静、疲乏、进食、性功能,蓝斑核：睡眠、觉醒、情绪、记忆,病变部位,病变部位,皮层合并皮层下梗死,皮层下梗死,皮层梗死,皮层下梗死,基底节区,侧脑室旁,丘脑,多个梗死灶,与面积大小无关,病变部位,病变部位,大脑损伤的不对称性,左侧大脑半球损伤,前循环卒中,病变部位,左半球损害,左前半球损害,左前半球皮质或皮质下损害累与左额背外侧,我们的资料未发现左右有区别,内容,患病率,发病机制,病变部位,相关因素,预后,治疗,相关因素,神经功能缺损情况,神经功能缺损程度,性格因素,年龄,性别,社会心理因素,早期康复治疗,内容,患病率,发病机制,病变部位,相关因素,预后,治疗,PSD对卒中预后的影响,大局部研究已经证明卒中后抑郁会导致更为严重的神经功能缺损,生活质量和满意度下降,预后,Paolucci: 470例首次卒中后病人神经后遗症的康复因素进展多元回归分析，结果说明卒中后抑郁是一个显著的、独立的因素，显著降低病人的ADL。,抑郁未愈者 ADL评分低于抑郁治愈者,卒中后1年时生活满意度差的患者在3年中很难恢复,预后,脑卒中伴发抑郁状态的不良后果,住院时间长,死亡率上升,躯体疾病治疗复杂化,增加残障时机,认知损害严重,语言康复差,社会活动能力降低,不能重返工作岗位,在一个,10,年的研究中，在控制了人口统计学因素、共病、既往有卒中并正在用药、躯体功能与认知功能缺损等参数后，发现卒中后抑郁的患者死亡率是没有发生抑郁的患者的倍。,(Morris et al 1993).,是增加脑卒中的病死率的一个独立的危险因素,预后,内容,患病率,发病机制,病变部位,相关因素,预后,治疗,治疗,原发病的治疗,心理治疗,药物治疗,在科学文献中已经证明抗抑郁治疗对于卒中后抑郁是有效的。,最近证明这些治疗不仅仅是改善病人的情绪状态，而且促进其卒中后神经功能与智力的恢复。,卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高,治疗12周,除外血管病变本身的因素与其他因素，观察服用抗抑郁药物治疗与抚慰剂治疗的结果,Jorge et al. Am J Psychiatry 2003 (Oct): 160: 1823-29,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,苯乙肼,异卡波肼,苯环丙胺,丙米嗪,氯丙米嗪,去甲替林,阿米替林,去甲丙米嗪,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀氟伏沙明 西酞普兰,奈法唑酮,米尔塔扎平,文拉法辛,马普替林,阿莫沙平,抗抑郁药物的开展,卒中后抑郁用药选择,老龄病人,多有高血压或动脉硬化病史,常伴心血管病变或心脏反响性病变,常伴大小便功能障碍,卧床多见,常伴有认知功能障碍,合并用药,卒中后抑郁药物选择,药物,三环类：,心血管、抗胆碱能不良反响,小剂量,四环类：可以应用,MAOI: 高血压危象,SSRIs：,开场就可以予有效剂量,抗胆碱能副作用小,无膜稳定性，减少心脏猝死,无a2肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压,无三环类过量的心脏毒性,脑电图无改变,SNRIs：,SSRIs,氟西汀：半衰期长,帕罗西汀：抗胆碱能作用，镇静作用,氟伏沙明：镇静，对华法令有作用,西肽普兰：特异性强,舍曲林：特异性强，对华法令无明显影响,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs：,作用机制：,高度选择性抑制5-HT的再摄取,兴奋5HT2受体：性功能障碍、焦虑、失眠,兴奋5HT3受体：胃肠道病症,5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂SNRIs：,作用机制：,抑制5-HT的再摄取,抑制NE的再摄取,温和抑制DA的再摄取,SNRIs,文拉法辛,度洛西汀,疗程,首次发病者,12,个月,首次复发,2-3,年,再次复发终生服药,心理治疗,适用于轻型、缓解期患者,良好的医患关系,良好的治疗环境,积极暗示，建立康复信心,解释药物作用,适当的病情解释，减轻心理负担,家庭成员教育，争取社会家庭的支持,认知行为治疗,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进。,39,谢谢！,