【医学课件】肿瘤病人的护理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺癌病人的护理,肺部解剖,肺左右各一，左肺上下两叶，右肺三叶,肺段顶部在肺门，其内支气管为肺叶支气管分支。,气管起于环状软骨下缘，在主动脉弓下缘约平胸骨角部位分为左右支气管,左右支气管属于一级支气管，肺叶支气管属于二级支气管，肺段支气管属于三级支气管,一.流行病学,肺癌多起源于支气管黏膜上皮，因此，也称为支气管肺癌。,1.欧美兴旺国家肺癌发病率明显增加。,2.在我国大城市中肺癌的发病率和死亡率明显增加。肺癌发病仍在逐年上升，现已居男性肿瘤首位。,3.肺癌发病年龄多在40岁以上。,4.肺癌发病男性多于女性，男女比为3-5：1。,二.病因,1 . 长期吸烟,2 . 长期接触致癌物质,3 . 大气污染,4 . 身体内在因素,5 . 癌前病变,二.病因,1 . 长期吸烟,2 . 长期接触致癌物质,3 . 大气污染,4 . 身体内在因素,5 . 癌前病变,1烟草中含有3，4苯并芘，是致癌物质。,2烟草中含有镭226,同位素钋 210，有致癌作用。,3临床调查重度抽烟者，在支气管分叉部发现高浓度钋210。,二.病因,1 . 长期吸烟,2 . 长期接触致癌物质,3 . 大气污染,4 . 身体内在因素,5 . 癌前病变,1长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放射线物质，有致癌作用。,2Harting在1879年就报导德国萨克森地区钴矿工人，长期接触矿物粉尘，75%以上死于肺癌。钴矿含放射性元素铀、镭、另外有砷。,二.病因,1 . 长期吸烟,2 . 长期接触致癌物质,3 . 大气污染,4 . 身体内在因素,5 . 癌前病变,1厂矿烟尘、废气、居民生活废气、汽车尾气排放污染空气，实验分析：废气中含有3，4苯并芘。,2根据空气污染质量调查也发现工业厂矿的城市空气污染重。,3临床证实工业兴旺的城市肺癌发病率高，而且妇女发病逐渐升高。,二.病因,1 . 长期吸烟,2 . 长期接触致癌物质,3 . 大气污染,4 . 身体内在因素,5 . 癌前病变,1自身免疫状态：有免疫缺陷者,2代谢活动：有代谢障碍者,3遗传因素：遗传基因与生长因子的突变和表达变化。,二.病因,1 . 长期吸烟,2 . 长期接触致癌物质,3 . 大气污染,4 . 身体内在因素,5 . 癌前病变,1长期患有肺间质肺炎、肺硬皮病、类脂质肺炎。,2患有慢性间质性肺纤维化、肺结核病灶。,三. 病 理,肺癌分布部位,：右肺多于左肺，上叶多于下,叶，前段多于后段。,中心型肺癌,：起源于主支气管和叶支气管内的,肺癌。,周围型肺癌,：起源于段支气管和以下支气管,内的肺癌。,肺癌的生长部位,肺癌按细胞类型分为四类：,鳞癌,腺癌包括细支气管肺泡癌,小细胞癌,大细胞癌,混合型肺癌,鳞癌：多发男性，50岁以上，常为中央型。分,化程度高、中、低不等，生长速度较,慢，放化疗较敏感，先有淋巴转移，,晚期才有血行转移。,腺癌：多发女性，40岁以上，常为周围型，生长缓慢，早期可没有病症，但可血行转移，淋巴转移较晚。,小细胞癌：发病率稍低，多发男性，常为中央型。年龄较轻，生长快，恶性度高，放化疗敏感。淋巴、血行转移早。,大细胞癌：分化低，常为中央型。生长速度较快。细胞大，胞浆丰富，胞核不规那么，转移早，预后很差。,肺癌的生长与局部扩散,肺癌起源于支气管粘膜上皮，向腔内生长，造成支气管局部或完全阻塞；引起阻塞性肺炎,向外生长直接侵入临近肺组织或肺叶及其他胸内组织和器官。,肿块增大后，中心区坏死液化形成癌性空洞。,转移途径,1.直接扩散,2.淋巴转移,3.血行转移,肺癌的淋巴转移 小细胞癌、鳞癌、腺癌,癌细胞首先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，肺门淋巴结，纵隔、气管食管旁、锁骨上及颈淋巴结。转移可在同侧，也可交叉到对侧。,胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移。,肺癌的血行转移小细胞癌、鳞癌、腺癌,癌细胞直接侵入肺动脉，经右心随血流转移到全身各处。常见的有脑、骨骼、肝、肾上腺。,临床表现,与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。早期肺癌，特别是周围型经常无病症，多经x线检查时发现。,主要病症：,咳嗽：为刺激性，继发感染时有咳痰,血痰：多为血丝痰，有时少量咯血,胸痛：较轻,发热：伴阻塞性肺炎,呼吸困难：伴肺不张,晚期肺癌胸内病症：,声音嘶哑,头面、颈、上肢、胸部静脉怒张，组织水肿，紫红色面容,持续剧烈胸痛,吞咽困难,呼吸困难加重：胸腔积液,眼睑下垂，瞳孔缩小，面额无汗及肩背痛,晚期肺癌胸外病症：,头痛，恶心呕吐，昏迷，胸、腰椎疼痛，截瘫、黄疸,内分泌病症：,骨关节综合征杵状指，骨关节痛，骨膜增生,重症肌无力,多发性肌肉神经痛,男性乳腺增大,五.诊断,早期诊断有重要意义，早诊断、早治疗、疗效好。对有病症者应周密检查，及时诊断，提高早期诊断率。,1.x线检查：包括胸透、胸片、断层肺门、气管及肿快、支气管造影、CT.,中心型肺癌胸片：,早期胸片可无异常征象正常胸部征象,阻塞性肺炎：支气管肿块不全阻塞,肺叶或全肺不张：支气管完全阻塞,肺门块状阴影：肿块增大,周围型肺癌胸片：,肺野外侧类圆形不规那么形块影，边缘短毛刺,节段性肺炎或肺不张,肿块中心区液化坏死或厚壁偏心空洞,肺叶，肺段或小片的类似肺,CT扫描：,清楚显示中心型肺癌，肺血管受累程 度。,周围型肺癌1cm以内也能显示。,及时发现肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处病变。,了解纵隔淋巴结转移，纵隔内组织器官受累程度。,2.痰细胞学检查,:,应连续数日重复送痰,痰找到癌细胞可明确诊断,准确性80%以上.多数还能判断病理类型,3.纤支镜检查,:,对中心型肺癌诊断率较高,能直接观察较大支气管内病变,取组织病检,刷片镜检.,4.胸壁穿刺活组织检查,:,适宜周围型肺癌,需准确定位后行穿刺.可产生气胸、血胸或感染,针道播散.,5.放射性核素肺扫描,对40岁以上男性，长期重度吸烟有以下情况者应可疑肺癌：,1、无明显诱因的刺激性咳嗽，持续治疗无效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。,2、持续痰中带血而无其他原因可解释者,3、反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。,4、原因不明的肺脓肿，无中毒病症，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。,5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾,6、X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;,7、原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者;,8、无中毒病症的胸腔积液，血性、量大、增长快、抗结核试验治疗无效。,七.治疗,有手术治疗 , 放射治疗 , 化学治疗 , 中药治疗 , 免疫治疗 , 介入治疗 , 激光治疗 , 冷冻治疗.,(一).手术治疗,手术原那么:,1.彻底切除肺部原发病灶,局部及纵隔淋巴结.,2.尽可能保存健康肺组织.,手术适应症:,1.、期非小细胞肺癌,2.局限一侧胸腔且能完全切除的局部期非小细胞肺癌,(以上为根治手术适应症),3.经非手术治疗,局部病变及全身状况有好转,能行手术者.,手术禁忌症:,1.已有远处转移,如脑、骨、肝等器官(m1),2.心、肺、肝、肾功能不全,全身情况差者.,3.广泛肺门纵隔淋巴结转移,无法去除者.,4.严重侵犯周围器官及组织,估计切除困难者.,手术切除范围：,中心型,：肺叶切除，支气管袖状切除，支气管及肺动脉袖状肺叶切除，全肺切除。,周围型,：肺叶切除，肺叶加胸壁切除。,(二).放射治疗：,钴60治疗，杀灭局部癌细胞，对小细胞敏感，鳞癌次之，腺癌及肺泡癌最差；疗程4-6周，3年生存率10%。,(三).化疗：,单纯化疗：用于晚期肺癌，缓解病症。,辅助化疗：参与综合治疗，防止癌肿复发，提高治愈率。,化疗对分化程度低及小细胞癌疗效较好.,介入治疗：主要用于局部治疗。股动脉插管进支气管动脉，在x线造影中定位，一次性用药。,护理措施,术前护理,1.戒烟,2.纠正营养和水分的缺乏,3.改善肺泡的通气与换气功能,预防术后感染,4.术前指导：练习深呼吸和有效咳嗽,术后护理,1.维持呼吸道通畅，协助咳嗽,2.维持生命体征平稳,3.给予适宜的体位,4.减轻疼痛,增进舒适,5.维持液体平衡和补充营养,6.活动与休息,7.伤口护理,8.维持胸腔引流常规进行护理,肺段切除或楔形切除：健侧卧位，促肺扩张,肺叶切除：允许平卧位或完全侧卧位；如病情较重，呼吸功能较差者，应防止健侧卧位,全肺切除：防止过度侧卧，允许1/4侧卧位,返回,全肺切除后胸腔闭式引流的护理要点：,引流管一般呈钳闭状态,维持气管、纵隔于中间位置,每次放液量不超过100ml,第三十六章,食管疾病病人的护理,第一节 概述,解剖生理,食管上连咽部，约起于第6颈椎平面，下端在膈下与贲门相连接，长约25cm，门齿距食,管起点约15cm。食管位于气管之后,食管分为颈、胸、腹三部，胸部食管为了便于描述，又分为上、中、下三段。,食管有三处较为狭窄,第一节 概述,解剖生理,食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成，无浆膜层，血供不丰富，术后易发生吻合口瘘。,流行病学,食管癌是常见恶性肿瘤，每年全世界大约有20余万人死于食管癌，其中我国有约15万人。,死亡率一直位居世界首位。其发病率有明显的地域差，高发区分布于太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东潮汕地区。,上世纪八十年代以前，食管癌是我国男性第二位的恶性肿瘤，女性为第三位。死亡率为恶性肿瘤的第二位。近年来其发病率呈下降趋势，特别是肺癌死亡率的急剧上升，使食管癌在恶性肿瘤中死亡率的位置发生了变化，1997年的资料显示，中国食管癌居各种恶性肿瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后 。,病因,一般认为是多种因素综合作用的结果。,1亚硝胺类化合物：可使食管癌上皮发生增生性改变，最后开展为癌。,2真菌和病毒：在我国食管癌高发区，食管癌的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关,3遗传因素：食管癌有显著的家族聚集现象。,4营养因素及微量元素的缺乏：在动物蛋白和维生素缺乏的贫穷阶层，食管癌的发病率明显增高，提示营养不良与食管癌有关。,5饮食习惯：进食过热、过快，进粗食可导致食管上皮损伤，增加癌的易感性。吸烟、饮酒亦与食管癌的发生有关。,病理,食管癌一经发现多为中晚期。,1髓质型：70，向腔内外开展，管壁增厚，易累及邻近器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性差，切除率低，预后不良。,2蕈伞型：10，为一椭圆形肿块，向腔内生长，其边缘与正常粘膜分界较清，外表长形成溃疡，外侵少，切除率高。预后较好。,3溃疡型：10表现为塌陷而边缘清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻病症轻。预后不佳。,4缩窄型：10，有明显的纤维组织增生，形成环形狭窄，长度3-5cm，上段食管易出现扩张，梗阻病症重，预后差。,(四)扩散与转移,有三种途径：,1直接浸润：随病情进展，浸犯于食管外。浸犯喉、气管、支气管、肺主动脉、喉返 神经等。,2淋巴道转移：食管的淋巴引流主要的纵行方向引流。,3血行转移：为晚期表现，常见于肝、肺、骨。,三、临床表现,一早期病症,90有病症，10无病症。,1进粗硬食时有哽噎感：,2食物通过停滞感,3食管内异物感,4胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩,擦样疼痛,二中晚期病症,1进行性吞咽困难：最典型及最突出的病症，与病理类型有一定的关系。缩窄型一最重；髓质型和蕈伞型重；溃疡型轻,2呕吐：常见病症,3持续性背痛：常是肿瘤外侵的表现。(提示手术切除困难),4浸犯及转移病症：,喉返神经声嘶；,颈交感神经节Homer综合症；,气管及支气管气管食管瘘；,侵犯食管外组织持续胸背痛,肝转移黄疸、腹水,锁骨上神经转移锁骨上肿块,诊断,中晚期病例病症多典型，诊断无困难。,1食管吞钡x线检查 早期食管癌表现为局限黏膜破坏，小的龛影或溃疡；中、晚期可见充盈缺损、管腔狭窄和梗阻等。,2.食管镜检查 更容易观察到早期食管黏膜病变，并可以钳取组织进行病理检查。,3.食管拉网脱落细胞检查 普查早期食管癌,4.其他CT检查可判断病变有无扩展与转移。,治疗,一外科治疗,是治疗食管癌的首选方法。手术原那么是切除癌肿和上下5cm范围内的食管及所属区域的淋巴结，然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食管吻合。,手术方式：,(1)根治性手术：适用于早期病例，可彻底切除肿瘤，用胃、结肠或空肠做食管重建术。,(2)非根治性手术：适用于中、晚期食管癌，可到达切除肿瘤、去除淋巴结、解除梗阻、改,善营养、延长生存期的目的。,(3)减症手术：晚期不能彻底切除肿瘤的病例，可采用食管腔内置管或食管腔内放置钛合,金支架术、胃造瘘术、食管胃转流术或食管结肠吻合术等。,放射疗法和化学药物治疗适用于术前、术后辅助治疗及晚期病人缓解病症或延缓病情进展。,Esophageal Stent,护理措施,术前护理,1.心理护理,2.营养支持,3.保持口腔卫生,4.呼吸道准备,5.胃肠道准备,l.营养支持 病人进高热量、高蛋白和维生素丰富的流食或半流食，纠正低蛋白血症。对不能进流食而营养状况差的病人，采取静脉高营养疗法，或空肠造瘘进食，以改善全身状况。,2.口腔护理,(1)不能进食的病人每日用淡盐水或其他含漱液漱口数次。,(2)餐后或呕吐后，给予漱口或口腔清洁。,(3)积极治疗口腔慢性病灶,。,3.呼吸道准备 术前严格戒烟，对于患有慢性支气管炎、肺气肿的病火，应用抗生素、支气管扩张剂，改善肺功能。,术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，到达增加肺通气量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张的目的。,4.胃肠道准备,(1)口服抗生素溶液：到达局部消炎抗感染作用。,(2)术前3天改流质饮食，术前1天禁食。,(3)对梗阻明显者冲洗食管，用庆大霉素、甲硝唑加生理盐水100ml经鼻胃管冲洗，以减轻梗阻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。,(4)结肠代食管手术病人，术前35天口服新霉素、庆大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。,(5)术前放置胃管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。,术后护理,饮食护理,1.饮食护理 术后进食晚于腹腔内的胃、肠吻合术。一般要禁食46天以上。先进流质饮食，进食量逐日增加。一般术后第810天起进半流食。23属后病人无不适可进普通饮食，但短期内仍要遵守少食多餐的原那么，防止进食过多、速度过快，防止坚硬食物、太块食物咽下，以免导致晚期吻合口瘘。,食管、胃吻合术后的病人，可能会出现进食后胸闷、气短，应告知病人与胸腔胃进食后扩张压迫肺有关，建议病人少食多餐，12月后此病症多可减轻。,食管癌术后出现胃液反流者较多，所以应防止餐后马上卧床睡眠。,2.病情观察 胸腔胃或肠管对心肺功能有一定影响，应观察血压、脉搏、心率、呼吸。,3闭式胸腔引流的护理 术后监测引流量，有无活动性出血、乳糜胸和吻合口瘘的发生，并认真记录。,4维持水、电解质平衡 由于病人术前存在不同程度的进食障碍，术后57天内不能,进食，所以术后应及时补充水、电解质。,5胃肠减压护理 食管癌术后留置胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气对吻合口的影响。术后胃管应妥善固定，防止脱出，保证持续减压。经常挤压胃管，防止管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗，但不要强行加压。胃管脱出后不应再盲目插入，以免戳穿吻合部位，造成吻合口瘘。术后胃管放置24天，待肛门排气后去除。,6呼吸道护理 食管癌术后易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。应密切观察、保持气道通畅。术后第1日，每12小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促进肺膨胀。对于痰多、咳嗽无力的病人，应及时吸痰。,7并发症的预防与护理,(1)吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。发生的原因主要与手术技巧有关，其次是吻合口周围感染、低蛋白血症、进食不当等。吻合口瘘发生瓣病人表现为呼吸困难、胸壁积氢、积液、恶寒、高热，严重时发生休克。吻合口瘘多发生在术后510天，术后注意以下几方面的治疗与护理：纠正低蛋白血症；保证胃管通畅，防止胃排空不畅增加吻合口张力；加强病人的饮食护理与监控。吻合口瘘发生后，应立即禁饮食，行闭式胸腔引流，抗感染治疗及营养支持疗法。,(2)乳糜胸：因伤及胸导管所致。多发生在术后210日，少数病例可在23周后出现。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。诊断成立，即置胸腔闭式引流，及时排除胸腔内乳糜液，促使肺膨胀。同时采用静脉营养支持治疗，-般行胸导管结扎术。,(3)肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因素，术后易发生肺不张、肺内感染。患有慢性肺部疾病者，术前戒烟、控制肺内感染；术后加强呼吸道管理、叩背、协助病人有效咳痰。,