住院医真菌讲课赵燕妮

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,For internal use only,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,91,For internal use only,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,For internal use only,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,34,For internal use only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,fifth,For internal use only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,60,For internal use only,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,For internal use only,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,15,For internal use only,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,For internal use only,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Fare clic per modificare lo stile del titolo dello schema,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,Quinto livello,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,住院医真菌讲课赵燕妮,日 程,真菌细胞构造及形态,侵袭性真菌病简介,侵袭性真菌病的诊断,常见真菌病的流行病学及诊断治疗,常用抗真菌药物回忆,真菌的形态,白念 隐球菌 曲霉菌 毛霉菌,细胞壁：葡聚糖棘白菌素类:卡泊芬净科赛斯,米卡芬净,细胞质：,P450,酶,唑类,:,氟康唑伊曲康唑伏立康唑,细胞膜：麦角固醇,多烯类,:,两性霉素,B,两性霉素,B,脂型,DNA,抗代谢药,:,氟胞嘧啶,真菌的细胞构造,Courtesy of K. Marr, FHCC, Seattle, USA,抗真菌药物的作用机制,核苷类似物,-(1,3)-D-,葡聚糖,麦角固醇,多烯,氮唑类,真菌细胞膜,磷脂双分子层,真菌细胞壁,-(1,6)-,葡聚糖,-(1,3)-D-,葡聚糖合成酶,葡聚糖合成抑制剂,细胞核,棘白菌素,真菌细胞膜,真菌细胞膜最主要固醇是麦角固醇，人类细胞含有胆固醇,多烯类：与真菌细胞固醇类形成复合体如两性 霉素B，与人细胞胆固醇有一定的穿插作用，可作用于人体的细胞膜，产生毒性。肝肾毒性及输液反响。,唑类：抑制在细胞质中负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。药物间相互相互作用多，肝功能影响明显。,多烯类,细胞膜,与麦角固醇结合，导致,细胞死亡,强效、广谱抗菌活性。,副作用大,三唑类,细胞膜,抑制负责麦角固醇合成的,CYP-450,酶，破坏细胞膜,同类中，抗菌谱和,抗菌活性差异很大。,副作用多，药物相互作用多，念珠菌穿插耐药,科赛斯,卡泊芬净,细胞壁,抑制葡聚糖合成，破坏,细胞壁构造,广谱抗真菌活性，,联合治疗中有协同作用,耐受性好,制剂,真菌细胞靶位,作用方式,临床意义,CYP-450=,细胞色素,P-450.,总结-常用的抗真菌治疗药物的作用机制比较,真菌的分类,形态特性,酵母菌 单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在,如 隐球菌 念珠菌,霉菌丝状菌 多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成,如 曲霉菌 毛霉菌等,二形型真菌 不同条件下可以两种形式存在，常为地方 性分布的致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌,酵母菌：单个细胞A，芽孢细胞B和假孢子C,1.,细胞核,2.,局部酶溶解,3.,母细胞,4.,芽孢,酵母菌的构造,隐球菌,念珠菌,医学重要的酵母菌分类,Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,条件致病的酵母菌,念珠菌属,非念珠菌属,白念珠菌,非白念珠菌,热带念珠菌,近平滑念珠菌,隐球菌属,新型隐球菌,毛孢子菌属,白吉利毛孢子菌,头形毛孢子菌,酵母属,酿酒酵母,红酵母属,光滑念珠菌,克柔念珠菌,季也蒙念珠菌,葡萄牙念珠菌,霉菌的构造-菌丝和孢子,菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据,(,单列,),分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子,烟曲霉菌,霉菌的构造-菌丝和孢子,孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据,(,单列,),分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子,(,二列为主,),分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、梗基、分生孢子,黄曲霉菌,医学重要的霉菌分类,Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,霉菌,曲霉菌属,非曲霉菌属,烟曲霉,非烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,土曲霉,镰刀霉,茄病镰刀霉,尖孢镰刀霉,赛多孢属,尖端赛多孢,多育赛多孢,接合菌,根霉属,毛霉属,根毛霉属,梨头霉属,小克银汉霉属,暗色孢霉,链格孢霉属,万氏霉属,双极菌属,弯孢属,真菌细胞构造及形态,侵袭性真菌病简介,侵袭性真菌病的诊断,常见真菌病的流行病学及诊断治疗,常用抗真菌药物回忆,日程,侵袭性真菌感染,侵袭性真菌感染，又叫系统性真菌病或,深部感染,，通常累及内脏器官或真菌血症,侵袭性真菌感染的部位,真菌血症,深部真菌病,表浅、皮肤和皮下真菌感染,脑,肺,心 肝 脾 肾,侵袭性真菌感染的途径,1.,外源性,2.,内源性,(,念珠菌属酵母菌感染,),副鼻窦,血管内导管,肺,食道,皮肤,肠,生殖道,消化道,胃,侵袭性真菌感染常见的致病菌,时机性致病菌：念珠菌 曲霉菌 隐球菌 毛霉菌 镰刀菌，依氏肺孢子虫(PcP)等，通常发生于免疫力低下的病人,二形性真菌： 组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后发病,侵袭性真菌感染的危险因素,念珠菌病,曲菌病,隐球菌病,毛霉菌病,主要危险,因素,中性粒细胞减少症,术后,ICU,静脉内吸毒,血管内导管,皮质激素,静脉输入营养液,烧伤,糖尿病,新生儿,中性粒细胞减少症,淋巴瘤,移植术,皮质激素,烧伤,慢性肉芽肿性疾病,AIDS,淋巴瘤,移植术,皮质激素,类肉瘤病,糖尿病,去铁铵,静脉内吸毒,烧伤,中性粒细胞减少症,获得的主,要形式,内源性，血管通,路，医院接触感染,空气传播，经常是,医院内感染,空气传播,空气传播,累及的主,要器官,血液，心脏,肾，肝和脾,眼，脑和脑脊膜,胃肠道，肺（罕见）,关节，骨（晚期）,肺，脑，窦，眼,胃肠道，皮肤，骨,肺,脑和脑脊膜,前列腺,皮肤,血液,窦和脑,肺,胃肠道,肾,皮肤（烧伤）,侵袭性真菌感染的高危因素,-,小结,免疫抑制,根底疾病：肿瘤、糖尿病,药物：化疗、激素、免疫抑制剂,侵入性操作：深静脉插管,广谱抗生素致菌群失调,其他,常见真菌感染的科室,血液科：,化疗致粒细胞减少患者,造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗,实体移植科：肝、肾移植等,ICU,及其他科室各种重症患者,真菌细胞构造及形态,侵袭性真菌病简介,侵袭性真菌病的诊断,常见真菌病的流行病学及诊断治疗,常用抗真菌药物回忆,日程,真菌感染诊断的根本思路,流行病学史：有真菌感染的危险因素,临床特征： 病症及体征,实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血 清学，PCR等,诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊,2021 EORTC/MSG真菌感染的诊断标准与治疗原那么,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,proven,+/-,+/-,+,*,+,临床诊断,probable,+,+,-,拟诊,possible,+,+,-,*,正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等,EORTC/MSG,European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group,2021 EORTC/MSG曲霉/毛霉菌确诊病例,标本,霉菌,镜检,-,无菌标本,细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的霉菌菌丝，并发现伴有相应的组织损害。,培养,-,无菌标本,临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现霉菌。标本不包括支气管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等标本,培养,-,血液,血培养阳性，曲霉通常为污染,2021 EORTC/MSG念珠菌/隐球菌确诊病例,标本,酵母菌,镜检,-,无菌标本,细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的酵母菌细胞和,/,或假,/,真菌丝,培养,-,无菌标本,临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现酵母菌。标本可包括,24,小时内置管引流标本,培养,-,血液,血培养发现酵母菌,血清学检测,-,脑脊液,隐球菌抗原,2021 EORTC/MSG宿主因素,中性粒细胞减少:中性粒细胞计数2周,前90天内承受T细胞抑制剂治疗,先天性严重免疫缺陷,2021 EORTC/MSG临床标准,下呼吸道感染,: 1,项,CT,表现,致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征,新月形空气征,实变区域内出现空腔,支气管炎,支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等,鼻及鼻窦感染,:,影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现,局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶,4.,中枢神经系统感染,:1,项表现,影像学检查提示局灶表现,CT,或磁共振脑膜增厚,扩散性念珠菌病,前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现,肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出,2021 EORTC/MSG微生物学标准,直接检测,(,细胞学、直接镜检、培养,),霉菌 痰液,/,支气管肺泡灌洗液,/,支气管刷检,/,鼻窦样本检测,霉菌的成分,培养发现霉菌,间接检测,(,抗原或细胞壁成分,),曲霉： 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液,GM,检测,除隐球菌和接合菌外：,G,检验,治疗策略,治疗,诊断,0,36,37,38,39,40,41,Temperature,培养,+,组织活检,+,-7,0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,-14,0.1,1,10,Days of neutropenia-,Granulocytes,经验,可疑,预防,危险因素,针对,确诊,抢先,临床诊断,Galacto-,mannan,真菌感染,-,实验室诊断,直接镜检及组织病理学,真菌培养,血清学检测,PCR,实验室检查,-,直接镜检,方法：临床标本用不同的染色方法，如,口腔念珠菌氢氧化钾(KOH)标本,墨汁标本检查隐球菌,作用：快速而特异地进展分类或查出真菌,缺点：常取不到适宜的标本，如深部感染组织,口腔念珠菌氢氧化钾标本,新生隐球菌的脑脊液墨汁染色,染色直接镜检,实验室检查：组织病理学,曲霉菌的组织病理学,菌丝,孢子,真菌培养,方法：临床标本培养，别离和鉴别真菌,菌落形态不一样：霉菌 酵母菌,霉菌的鉴定通常是以它们无性孢子的显微镜检查为根底的,酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等,缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本,霉菌,A,酵母菌,B,菌落形态不同,念珠菌显色培养基,CHROMagar Candida,真菌病诊断,-,血清学检测,血清学实验室检测体液中的真菌抗原或抗体,G- test 鲎试验检测真菌感染的定性试验，检测 -D-葡聚糖,半乳甘露糖GM 抗原检测用于侵袭性曲霉病诊断,血清学方法受特异性和敏感性的限制,G-,试验假阳性,内毒素：,NaOH,预处理,抗肿瘤药：香菇糖、裂殖菌多糖,免疫治疗：白蛋白、球蛋白,血液透析中使用硝酸纤维素制品,术中使用棉制品、海绵等,血红蛋白,Pickering J, et al. J Clin Microbiol 2005; 43: 595762,GM,试验的影响因素,假阳性,哌拉西林/他唑巴坦特治星,与其它细菌或真菌成分有穿插反响,肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环,含有谷物的食物中存在GM抗原，通过受损肠黏膜进入血循环导致抗原血症，化疗后出现严重黏膜炎的更易发生,*,抗体多,*抗真菌药：两性霉素,B,、泊沙康唑、伊曲康唑,通过抑制菌丝生长从而减少,GM,的分泌。,*感染部位：,GM,检测的敏感度在局限性感染,比侵袭性感染低：慢性肉芽肿。,*侵血管性弱：菌丝少时,*菌量少,假阴性,Time Axis of Methods for Detection of Pulmonary Aspergillosis,CT positive,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15,chest,X-ray,antigen,-glucan,culture,histology,PCR,真菌病的诊断,-PCR,过程复杂，通常只能在试验中应用,不能常规应用于临床,真菌细胞构造及形态,侵袭性真菌病简介,侵袭性真菌病的诊断,常见真菌病的流行病学及诊断治疗,常用抗真菌药物回忆,日程,真菌感染的流行病学概况,念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科室的分布不同,念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：占总病例约 50%，非白色念珠菌如光滑念珠菌，克柔念珠菌对常用抗真菌药耐药如氟康唑等。,The first Anti-infection Severe Forum,，,July 2004,，,Hangzhou,，,China,念珠菌的分类,常见有致病意义的念珠菌,白色念珠菌 最常见,热带念珠菌,近平滑念珠菌,光滑念珠菌 氟康唑耐药,唑类的穿插耐药,克柔念珠菌 氟康唑耐药,葡萄牙念珠菌 两性霉素B耐药,其他,侵袭性念珠菌病,全身性念珠菌病的诊断,很难确诊，血培养阳性率低,大局部为念珠菌菌血症,痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。,血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断,治疗：,氟康唑用于非白细胞减少症的患者,卡泊芬净科赛斯,两性霉素B,伏立康唑,伊曲康唑FDA未批准该适应症,念珠菌病,IDSA,治疗指南,唑类药物,总体来说唑类包括氟康唑对念珠菌的活性仍然很好，但存在耐药趋势，并且在光滑及克柔耐药情况严重,氟康唑及伊曲康唑的广泛应用导致耐药出现,同样的作用机制导致了相似的耐药机制，有穿插耐药情况。这就要求我们对于已使用过一种唑类预防的病人，发生真菌感染时强调药敏试验。,曲霉菌,:,日益严重的问题,曲霉菌感染的发病率显著升高,免疫抑制患者的发病率显著升高,侵袭方式增多,虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率非常高,Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Groll AH et al. Adv Pharmacol 1998;44:343-500;,Denning DW. Clin Infect Dis 1998;26:781-805; Andriole VT. Curr Clin Top Infect Dis 1998;18:19-36;,Lin S-J et al. Clin Infect Dis 2001;32:358-366; Paterson DL, Singh N. Medicine (Baltimore) 1999;78:123-138.,曲霉菌,已经发现,600,多种，但只有少量人类致病,烟曲霉,黄曲霉,土曲霉,黑曲霉,构巢曲霉,侵袭性霉菌感染,-,治疗时机与预后,没有,IFI,抗原检测,病症/体征,培养,/,组织学,预后,粗死亡率,60-90%,预后,死亡率,G/GM/PCR,Halo sign,预防治疗 经历治疗 抢先治疗 针对性治疗,侵袭性曲霉菌病,最常见：烟曲霉和黄曲霉,通过吸入空气中的无性孢子感染,最常见累及肺部侵袭性肺曲霉菌病,可从肺中进入血循环扩散到胃肠道，肾，肝，脑或其它器官 。也可发生在鼻窦中，扩散至眼窝和脑。扩散性曲霉菌病,治疗：伏立康唑 两性霉素B 卡泊芬净 伊曲康唑,氟康唑对曲霉菌无作用，不能用于预防和治疗。,侵袭性曲霉菌病诊断,痰或鼻腔分泌物培养对侵袭性曲菌病的诊断价值有限,确诊需要活检证实存在组织侵袭或有创方法获得的组织标本培养阳性，如通过支气管镜或开胸肺活检,血培养阳性率低，并且培养所需的时间较长,血清抗原试验 G/GM test，特征性的CT表现,对于痰或鼻腔分泌物培养阳性以及临床表现吻合的高危患者，医生常常采用抗真菌药物进展经历性治疗。,确诊比较困难，常需侵袭性操作如肺穿刺活检,早期改变,-,光晕征,CT表现,实性结节：直径1cm结节周围毛玻璃样“光晕,病理特点,严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润,中心凝固性坏死,中心缺乏血运，外周出血,本质,曲霉菌侵犯局部血管,曲霉菌肺炎早期改变,J Clin Oncol 1997; 15: 139,侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征halo sign,急性出血,凝固性坏死,肺部,CT,表现的演变,图,1,d,0,图,2,d,3,图,3,d,10,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,侵袭性肺曲霉病的CT表现新月形气影air crescent sign,隐球菌病,由吸入空气中的无性孢子引起的，主要是肺部感染,AIDS,，淋巴瘤，白血病和移植受体等,隐球菌性脑膜炎是,AIDS,患者最重要的致命性并发症之一,治疗：,三唑类 两性霉素,B/,氟胞嘧啶,卡泊芬净对其无效，机制不明。,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2005, p. 28512856,毛霉菌病接合菌病,存在：土壤和腐败物质，以及水果和面包中均可找到,最常见的形式是鼻脑部疾病，在鼻窦增生扩散。也可以侵入性肺部感染的形式出现。,免疫抑制,难以控制的糖尿病,用于透析患者的铁螯合药物去铁铵治疗,治疗：,两性霉素,B,，唑类无效,细胞壁不存在,-1,，,3-D-,葡聚糖，卡泊芬净对其无效,定义,肺孢子菌肺炎PCP，是由耶氏肺孢子菌Pj，旧称卡氏肺囊虫，Pc引起的肺部感染，是一种侵袭性肺部真菌感染。,卡氏 伊氏,肺囊虫 肺孢子菌,原虫 真菌,1909,年,-,1950,年,-,1999,年,临床表现,免疫受损宿主、,发热、呼吸困难、低,氧血症、,双肺弥漫性病变。,正规的抗细菌、抗真菌治疗无效。,磺胺药物有效，不治疗死亡率,100%,。,2006-04-28,2006-04-30,2006-05-09,HRCT,诊断,临床诊断拟诊,免疫受损宿主、发热、呼吸困难、低氧血症、双肺弥漫性病变,正规的抗生素治疗无效、磺胺药物有效,病原学诊断确诊,六胺银染色法Gomori Methenamine Silver Stain，GMS,姬姆萨染色法Giemsa Stain,PCR法polymerase chain reaction ，PCR,真菌细胞构造和形态,侵袭性真菌病简介,侵袭性真菌病的诊断,常见真菌病的流行病学及诊断治疗,常用抗真菌药物回忆,日程,抗真菌药物分类,1,、细胞膜,多烯类：两性霉素,B,唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑,2,、核酸合成,核苷拟似物：氟胞嘧啶,3.,细胞壁：棘白菌素,抗真菌药物研制过程,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,1950,1955,1960,1965,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,# of drugs,Nystatin,B,两性霉素,B,Griseofulvin,5-FC,Miconazole,Ketoconazole,Year,Fluconazole,氟康唑,Itraconazole,伊曲康唑,Caspofungin,科赛斯,Voriconazole,伏立康唑,米卡芬净,Anidulafungin,Posaconazole,泊沙康唑,MoAbs?,两性霉素,B,脂质体,Terbinafine,系统性抗真菌药物的商品名,药物,商品名,氟康唑,大扶康,Diflucan,伊曲康唑,斯匹仁诺,Sporanox,伏立康唑,威凡,voriconazole,两性霉素,B,AmBisome Amphotec,安浮特克,棘白菌素,科赛斯,cancidas,米开民,白念,热带念,近平滑念,克柔念,平滑念,新生隐球菌,荚膜组织胞浆菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,巴西副球孢子菌,卡氏肺孢子,菌,烟曲霉,毛霉,根霉,镰刀霉,各种药物的抗真菌谱比较,真菌,AMB FCZ,ITZ,VCZ,CF,MF,AMB,：二性霉素,B,；,ITZ,：伊曲康唑；,FCZ,：氟康唑；,VCZ,：伏立康唑；,CF,：卡泊芬净；,MF,：米卡芬净,多烯类,两性霉素,B,多烯类穿透真菌细胞壁，并与真菌细胞膜中麦角固醇结合也可与人类细胞膜中的胆固醇结合,活性谱广泛，对大多数真菌有抗菌活性,毒性大，尤其是肾毒性及输注相关的反响。,脂型肾毒性有所改善。,两性霉素,B,作用机制,A,、多烯类,1,穿过真菌细胞壁,2,，并与真菌细胞膜,4,中的麦角固醇,3,结合。,B,、多烯类,1,与麦角固醇,2,的相互作用导致细胞膜中孔道,3,的形成。增加了细胞膜的通透性，导致细胞内许多小分子物质外漏。,两性霉素,B,抗菌谱,两性霉素具有广谱抗菌活性，对绝大局部重要真菌病原体,均有作用,念珠菌属 除葡萄牙念珠菌,曲霉菌属,新生隐球菌,毛霉菌属,皮炎芽生菌属,夹膜组织胞浆菌,球孢子菌属,巴西酿母菌,马氏青霉菌,两性霉素,B,的剂型,局部用于皮肤念珠菌感染,口服悬液可应用于口咽部念珠菌感染,静脉剂型,两性霉素B脱氧胆酸盐BDOC,脂质体两性霉素BL-AMB,两性霉素B脂质复合体ABLC),两性霉素B胶体悬液ABCD,两性霉素,B,的适应症,两性霉素B DOC：,用于治疗严重的真菌感染，如侵袭性曲霉菌病、念珠菌病、隐球菌病、毛霉菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、南美芽生菌病和孢子丝菌病。,治疗对其它局部性或全身性抗真菌药物无效的口咽部和食道念珠菌病,经历性治疗等,脂型：用作对两性霉素B DOC治疗无效或不能耐受的患者的治疗。,两性霉素,B,的副作用,两性霉素B的毒性副作用可分为急性型或慢性型。,急性毒性作用：急性或注射相关性毒性以发热、寒战、低血压、恶心、呕吐、头痛和血栓性静脉炎为特征,慢性型：肾毒性,脂型两性霉素B易被网状内皮系统大量摄取，进而弥散到肝脏、脾脏、淋巴结，同时肾脏和骨髓中的药物水平明显降低。对真菌细胞膜的亲和力增强，与人体细胞膜亲和力减弱,不良反响的改善程度与剂型相关。肾脏毒性均有中等程度的降低,三唑类药物,三唑类作用于羊毛甾醇去甲基酶，阻止羊毛甾醇转化为麦角固醇，破坏了细胞膜的构造与功能，因而抑制真菌生长。,三唑类主要为抑菌药,羊毛甾醇14 去甲基酶为细胞色素P450依赖酶。三唑类对人CYP450酶也有低程度的穿插抑制作用,氟康唑,有口服和静脉剂型,能很好渗入脑脊液，可用于中枢真菌感染,主要经肾脏排泄，肾功能不全的患者应降低药物剂量。,抗菌谱：新生隐球菌、白色、热带和近平滑念珠菌等有抗菌活性。,但是，克柔、平滑念珠菌耐药率高。,氟康唑治疗用途,念珠菌病：口咽部、食道和阴道念珠菌病，以及全身性念珠菌感染。,尚可用于行细胞毒性化疗或放疗的骨髓移植患者的预防性治疗。,隐球菌性脑膜炎,曲霉菌病或毛霉菌病的治疗和预防无效。,常作为严重感染控制后的维持用药。,氟康唑不良反响,相对较少，常作为真菌药物平安性评价的参照药物,胃肠道不适,皮疹,头痛,肝脏酶短暂性升高,重度肝毒性罕见,秃头症,伊曲康唑,口服剂型，胶囊和口服液；静脉剂型,广谱抗菌活性，包括曲霉菌属、念珠菌属、新生隐球菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌、巴西副球霉菌和孢子丝菌,对毛霉菌无效,伊曲康唑在肝脏代谢,念珠菌株中已发现唑类穿插耐药,伊曲康唑治疗用途,治疗免疫功能受损或无受损患者中的以下真菌感染：,口咽部和食道念珠菌病,对两性霉素B治疗无效或不能耐受的患者的曲霉菌病(肺部或肺外),芽生菌病,组织胞浆菌病,表皮寄生菌所致的甲真菌病甲癣,不良反响明显、药物间相互作用多,胃肠道不适,皮疹、搔痒,头痛,眩晕,肝脏酶短暂性升高,重度肝脏毒性罕见,可能发生盐皮质潴积综合征,药物相互作用多。包括免疫抑制剂环孢霉素与他克莫司、某些抗肿瘤药物如长春新碱、苯妥英、苯二氮、甲基强的松龙、地高辛、奎尼丁等。伊曲康唑如与利福平、利福布丁、异烟肼等联用，其血清水平降低。,伊曲康唑的副作用,-,严重心血管事件,由于有引起严重心血管事件的危险，制止与西沙必利、哌咪嗪、奎尼丁、多非利特和左美沙朵同时使用,伏立康唑,伏立康唑是一广谱抗真菌药,有口服和胃肠外剂型,对念珠菌属 和新生隐球菌属、曲霉菌属等显示出杀菌活性。,作用于P450酶，药物间相互作用多,伏立康唑的治疗用途,治疗侵袭性曲霉病,治疗对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染包括克柔念珠菌,治疗由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染,伏立康唑：副作用,100% 患者会出现异常的视网膜电流图谱；33%以上的患者有暂时的视力障碍闪光幻觉，常描述为象LSD游伴颜色分辨能力改变，视力模糊，眼冒金星和畏光；,停药后副作用消失。,皮疹和光敏性：罕见于Stevens-Johnson 综合征病例。,肝酶水平升高( 13%)。,药物间相互作用,-,多,环孢霉素,、,他克莫司,、长效巴比妥类、利福平、利福布丁 苯妥英、磺脲类、他汀类、生物碱类、钙通道阻滞剂、地西泮、卡马西平、麦角生物碱类 奥美拉唑、奎尼丁、西罗莫司 、华法林,棘白菌素类,-,卡泊芬净,葡聚糖合成抑制剂通过抑制细胞膜中的1，3葡聚糖合成酶阻断葡聚糖的合成,由于其作用机制与麦角固醇无关，葡聚糖合成抑制剂因而能与两性霉素B及唑类联用以治疗感染。,对念珠菌属、曲霉菌属和金罗维氏肺孢子虫有抗菌活性。对夹膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌和粗球孢子菌活性差。而对新型隐球菌和接合菌那么无活性。,对人体细胞无毒，副作用少,念珠菌耐药发生少，药物间相互作用少,卡泊芬净和米卡芬净的适应症,科赛斯,米开民,适应症,剂量,适应症,剂量,中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验性治疗,70mg LD,50mg QD,挽救性治疗侵袭性曲霉菌病,70mg LD,50mg QD,侵袭性念珠菌病,70mg LD,50mg QD,100mg QD,食道念珠菌病,50mg QD,150mg QD,造血干细胞移植患者预防念珠菌感染,50mg QD,谢谢！,谢谢大家！,结 语,