RA类风湿关节炎概述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,类风湿关节炎,(RA),概念,类风湿关节炎,(Rheumatoid arthritis, RA),是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。,类风湿因子（,RF,）阳性,=,类风湿关节炎吗,?,RF,阳性,+,关节肿痛,=,类风湿关节炎,吗,?,病因病理,病因,不明。,感染,遗传倾向,病,理,1,、滑膜炎,2,、血管炎,3,、类风湿结节（血管炎）,临床表现,1,、一般症状,:,发热、疲倦、体重减轻等。,2,、关节症状,:,以双手、双足小关节明显。,1,）晨僵：,关节僵硬，每天大于,1,小时，活动后缓解。,2,）疼痛和肿胀：,超过,6,周以上。,3,）关节畸形：,较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。,4,）功能障碍：,关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。,几种常见有特征的关节畸形,1),尺偏畸形：,因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致,“,之,”,字形。,2),“,鹅颈,”,畸形：,MCP,屈曲，,PIP,过伸，,DIP,屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。,3),“,钮扣花,”,畸形：,PIP,完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位,DIP,过伸。,3,、,关节外表现,1,）类风湿结节,是,血管炎,的一种表现，,结节中心是纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，外围是肉芽组织，肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞,。,2,）类风湿血管炎,多影响中小血管。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜。,3,）,肺部病变,：,肺间质病变，结节样改变，胸膜炎。,4,）心脏病变,：,心包炎，心瓣膜病变。,5,）胃肠道,：,上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。,6,）神经系统,：,神经受压,多发性单神经炎。,7,）血液学异常,：,贫血常见，原因可能是多因素的：,Felty,综合征,：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。,白细胞及血小板极少减少，如减少可能与药物、,Felty,综合征等有关。,辅助检查,1,、血液常规：,血常规：,1,）,Hb,轻中度贫血；,2,）,WBC,。,3,）,PLT,ESR,：,CRP,：,免疫球蛋白,评价疾病活动度的指标。,2,、类风湿因子,(RF),：,是一种自身抗体。目前已知有,5,种,RF,：,IgM,型、,IgA,型、,IgG,型、,IgE,型、,IgD,型。,IgM,型被认为是其主要类型。阳性率约,70%,80%,。作为诊断,RA,的一个重要指标，但不是唯一指标,。,其他疾病,RF,阳性：,如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性肝病、肺结核。,5,正常人也可以出现低滴度。,3,、抗,环状瓜氨酸多肽,(,CCP),抗体：,敏感性,70%,，特异性,95%,。高滴度与骨侵蚀、功能异常及关节外表现等有关。目前,用于早期,RA,的诊断较为特异性指标。可能在临床症状出现前,5,年出现该抗体。,4,、关节滑液检查：,呈混浊草黄色，白细胞,2000-7500010,6,/L,，约,50%-70%,为中性粒细胞。,RF,一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。,5,、滑膜及类风湿结节活检,对单关节（特别是大关节）的病变活检尤其重要。,6,、线检查：,常规做双手,+,双足,+,胸片,X,线分,4,期：,I,期：关节周围软组织肿胀，骨质疏松。,期：轻度骨破坏，活动受限。,III,期：骨破坏，半脱位，关节畸形。,期：纤维性或骨性强直。,7,、,CT,扫描检查,：,CT,扫描检查,RA,患者腕关节病变阳性率明显高于,X,线片，特别是对关节间隙的分辩能力。,8.,磁共振,(MRI),也是检测早期骨吸收和骨侵蚀改变的灵敏手段,。,9,、高分辨率超声,能鉴别滑膜增厚与积液，鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚。,诊断,RA,病情进展的一般规律,炎症,影像学,致残,疾病病程,(,年,),早期,0,5,10,15,20,25,30, ACR,中期,晚期,Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.,严重程度,(,任意单位,),60%-90%,患者病程呈进展性,1987,美国风湿病学会分类标准,Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24,、晨僵：至少小时（至少,6,周）,、,3,个或,3,个以上关节区的关节炎（至少,6,周）,、手关节炎（至少,6,周）,、对称性关节炎（至少,6,周）,、类风湿结节,、影像学的改变：至少骨质疏松和关节间隙的狭窄。,、阳性,符合其中条或,4,条以上即可确诊,2009 ACR/EULAR RA,分类标准和评分系统,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,A,关节受累情况,1,个中大关节,0,210,个中大关节,1,13,个小关节,2,410,个小关节,3,10,个关节受累（至少有,1,个小关节受累）,5,B,血清学检测（至少需要,1,项检测结果）外,RF,和抗,CCP,抗体,均阴性,0,RF,或抗,CCP,抗体中至少一项,低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,抗体中至少一项,高滴度阳性,3,C,急性时相反应（至少需要,1,项检测结果）,CRP,和,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,升高,1,D,病程,80%发现异常,可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿,高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍,能检测滑膜炎和骨侵蚀,能鉴别滑膜增厚与积液,鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚,PDUS检测血流,治 疗,RA,首要治疗目标是临床缓解,Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637,Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964975.,活动性,RA,缓解,持续缓解,持续低活动度,疾病低,活动度,如病情加重,则调整治疗,根据疾病活动,度调整治疗,主要,目标,每,3,6,个月评估,病情活动度,每,1,3,个月,应用疾病活动度评估,方法评估病情,根据疾病活动,度调整治疗,如病情加重,则调整治疗,替代,目标,Felson DT, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 573586,ACR,提出的,RA,临床缓解标准,符合以下六项或五项以上并至少连续,2,个月者,1.,晨僵时间低于,15,分钟,2.,无疲劳感,3.,无关节疼痛,4.,关节无压痛或活动时无关节痛,5.,无关节或腱鞘肿胀,6.ESR(,魏氏法,),女性小于,30mm/h,男性小于,20mm/h,。,1,、,非甾体类抗炎药,（,NSAIDS,）,如：,阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，美洛昔康，尼美舒利等,。,副作用,:,胃肠道：,消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔。,提高,NSAIDS,治疗胃肠道耐受性,:,与食物同时服用；与水同时服用；保护胃粘膜剂的应用；减少诱发胃炎的因素，如酒、烟等；,COX-2,抑制剂：,如塞来昔布，依托考昔。,2,、改变病情药或称慢作用药,（,DMARDS),药物,常用剂量,毒性反应,甲氨蝶呤,7.5-20mg/W,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、骨髓抑制、肝脏毒性，偶有间质性病变，,柳氮磺吡啶,0.5-1.0g/TID,皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,10-20mg/QD,腹泻、瘙痒、转氨酶升高、脱发、皮疹,氯喹,250mg/QD*5,天,/,周,头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全、传导阻滞,羟氯喹,100-200mg/BID,偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性,硫唑嘌呤,50-150mg/QD,胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制,3,.,糖皮质激素适用于：,伴有血管炎等关节外表现的重症,RA,；,不能耐受,NSAIDs,的,RA,患者作为“桥梁”治疗；,其它治疗方法不佳的,RA,患者；,伴局部激素治疗指征；,剂量：,除有,系统症状,强的松量每日,不宜超过,10mg,。,4,、生物制剂,生物制剂,是通过生物工程方法制造的生物大分子。,靶向治疗,目的是提高治疗部位的药物浓度，降低不良反应，减少药物用量，提高药物的安全性、有效性和患者的依从性。,类风湿关节炎常用生物制剂,TNF-,拮抗剂,抗,CD20,单抗：,利妥昔单抗： （,rituximab,美罗华）静脉滴注，第一疗程,5001000mg,两周后重一次，可在,612,个月后接受第二疗程治疗。,Etanercept(,依那西普,:,益赛普,恩利,),皮下注射,每周二次,每 次,25mg,Infliximab(,英夫利昔单抗：类克）静脉滴注，,3mg/kg/,次，第,0,，,2,，,6,周各一次，之后每,48,周一次。,Adalimumab,（阿达木单抗：修美乐）皮下 注射，每二周一次，每次,40mg,。,IL-1,拮抗剂：,Anakinra,（白介素,-1,）,IL-6,拮抗剂,:,A,tlizumab,（白介素,-6,）,生物治剂筛查,1.,结核病史,:,胸片,PPD,试验或,T-spot,实验,2.,活动性乙肝感染禁用,3.,肿瘤患者,中医治疗,中医归属为“痹证”。,病机,:,风，寒，湿，热，痰，瘀等邪气滞留肢体筋脉，关节，肌肉，经络闭阻，不通则痛。,中医治疗,治疗原则,:,祛邪通络，根据邪气的偏盛予以祛风，散寒，除湿，清热，化痰，行瘀。,风痹：祛风通络，散寒除湿,防风汤。,寒痹：散寒通络，祛风除湿,乌头汤。,湿痹：除湿通络，祛风散寒,薏苡仁汤。,风湿热痹：清热通络，祛风除湿,白虎加桂枝汤合宣痹汤。,中医治疗,痰瘀痹阻症：化痰行瘀，蠲痹通络,双合汤。,肝肾亏虚：培补肝肾，舒筋通络,独活寄生汤。,1.,早期诊断，早期治疗，能改善预后。,2.,早期或,联合应用,应用,DMARDs,。,3.,甲氨喋呤,(MTX),为单独或联合用药的基础药物。,4.,老年患者小剂量激素有助于早期控制关节炎症。,5.,达标控制：降低,RA,疾病活动度为临床缓解目的。,6.,早期的生物制剂的应用有利于病情缓解,。,7.,中西医结合治疗是最优的选择。,小,结,谢,谢！,