9陈孟华腹膜透析充分性评估及标准及pet实验

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部腹膜透析,SOP,培训,腹膜透析充分性评估及标准,中华医学会肾脏病学分会,内容提要,充分性指标与标准,充分性评估,透析不充分的原因,提高透析充分性的策略,充分性指标与标准,腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增加体力恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分。,透析剂量足够或透析剂量满意，达到此透析剂量时患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高。,何谓,腹膜透析充分？,目前公认的,CAPD,透析充分性标准为 ：,尿素清除指数：,Kt/V,1.7,每周肌酐清除率：,Ccr,50L/1.73m,2,临床上不能采用单一指标评估透析充分性，应根据临床表现、溶质清除和液体平衡状况等指标进行综合评估。,充分性指标与标准,项目,充分性标准,综合评估,毒素蓄积症状,食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。,内环境平衡,无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在,2.82,4.44,（,mmol,2,/L,2,）；,iPTH,维持在,150,300 pg,mL,。,容量状态,处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。,营养状况,血清白蛋白,35g/L,，主观综合性营养评估（,SGA,）正常，无明显贫血。,溶质清除,尿素清除指数（,Kt/Vurea,）,每周总,Kt,Vurea1.7,肌酐清除率（,Ccr,）,每周,Ccr50L/1.73m,2,充分性指标与标准,内容提要,充分性指标与标准,充分性评估,透析不充分的原因,提高透析充分性的策略,（一）临床状态的评估,有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。,有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析（,BIA,）。原则上患者应处于容量平衡的状态。,酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。,充分性评估,（二）营养状况的评估,生化检测：,透析开始后第,1,个月和以后每,6,个月测定,1,次血清白蛋白、前白蛋白、每,1,3,个月检测红细胞和血红蛋白。,当血清白蛋白,35g/L,或前白蛋白,300 mg/L,，应注意存在营养不良。,充分性评估,由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症,。,主观综合性营养评估 （,SGA,CANUSA study,）,内容,严重,轻,-,中度,正常,1,体重变化：,6,月以来的体重,=,kg,2,周以来体重下降,%,：（,10%,，重度）,1 2,3 4 5,6 7,2,饮食变化：,有无饮食限制 持续时间,类型：接近固体,流食,低热量液体,绝食,1 2,3 4 5,6 7,3,皮下脂肪厚度,1 2,3 4 5,6 7,4,肌肉消耗程度,1 2,3 4 5,6 7,充分性评估,（二）营养状况的评估,主观综合性营养评估（,SGA,）,改良后的,SGA,（,4,项,7,分模式）：,4,项,体重、饮食、皮下脂肪、肌肉重量,7,分：分级,A,营养良好： 评分以,6,、,7,分为主或近期有明显变化,B,轻中度营养不良：评分以,3,5,分为主,C,严重营养不良：评分以,1,2,分为主,简便、有效、经济、无创,透析开始后第,1,个月和以后每,6,个月评估,1,次,充分性评估,（二）营养状况的评估,充分性评估,（二）营养状况的评估,标准化的蛋白氮呈现率（,nPNA,）：反映患者每天蛋白质的摄入量，目标值,1.0g/kg/d,。每,3,6,个月检测一次。,标准化的蛋白质分解代谢率（,nPCR,）和每日蛋白质摄入,(DPI),nPCR g(kg.d) = 10.76(,尿素氮生成率,+1.46)/,理想体重,DPI,应达到,1.0-1.2g/kg/d,人体测量 ：,体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量,X,线吸收法、生物电阻抗分析等新型测定法。,残肾,腹膜,总,尿素清除指数,K,代表溶质清除率、,T,代表治疗时间、,V,代表溶质分布容积。,KT,代表透析时间内的尿素清除量。,应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如有症状或体征，也应考虑透析不充分。,充分性评估,（三）溶质清除状况的评估,残肾,腹膜,总,肌酐清除率,残肾,GFR,为,1ml/min,时，约等于每周肌酐清除率,10L,，因而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。,(,L/W,),充分性评估,（三）溶质清除状况的评估,总,Kt/V,和总,Ccr,的测定必须在患者处于稳定的临床状态（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进行，并且在腹膜炎治愈至少,4,周以后。,溶质清除状况的评估时机,:,建议在开始透析后每,6,个月测定,1,次总,Kt/V,和总,Ccr,。,充分性评估,（三）溶质清除状况的评估,内容提要,充分性指标与标准,充分性评估,透析不充分的原因,提高透析充分性的策略,残余肾功能减退,腹膜溶质转运特性改变,腹膜交换面积减少,（一）患者方面,透析不充分的原因,腹膜透析液存留腹腔时间过短,有效透析时间过短,透析剂量不足,（二）透析方案,透析不充分的原因,内容提要,充分性指标与标准,充分性评估,透析不充分的原因,提高透析充分性的策略,并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。,提高透析充分性的策略,（一）透析处方个体化,在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定,个体化透析方案,。,一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。,提高透析充分性的策略,（二）保护残余肾功能,残肾,GFR,为,1mL/min,时,约等于每周肌酐清除率,10L,。因此，保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后具有重要的影响。,根据病人容量负荷情况及时调整方案，勿长期使用 高渗透析液追求过分超滤,禁用肾毒性药物,及时控制各种感染,ACEI,、,ARB,类药物及他汀类药物对,RRF,的保护作用,复方,-,酮酸片对残肾功能有保护作用,使用生物相容性高的透析液,（二）保护残余肾功能,提高透析充分性的策略,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,标本采集,前一天常规行,CAPD,，,2.5%,腹透液,2L,夜间存腹,8-12,小时。,准备,2.5%,腹透液,2L,，加温至体温。,患者取坐位，在,20,分钟内引流出前夜保留,8-12,小时透析液，测定其引流量。,患者取仰卧位，将,2L 2.5%,的腹透液以每分钟,200ml,的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为,0,时。在透析液灌入每隔,400ml,时，嘱病人左右翻身，,变换体位,。,（三）定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,在透析液腹腔保留,0,小时,和,2,小时,时，收集透析液标本：,从腹腔内引流出,200ml,透析液，摇动,2-3,次。,消毒加药口。,用注射器再抽出,10ml,透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的,190ml,灌回腹腔。,留存标本并作标记。,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,标本采集,（三）定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,腹腔保留,2,小时,时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。,腹腔保留,4,小时,后，病人取坐位，在,20,分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。,摇动腹透袋,2-3,次，抽出透析液,10ml,，测定葡萄糖和肌酐浓度。,测定引流量。,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,标本采集,（三）定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹透液肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰，最好,采用肌酐矫正因子进行矫正,。每个实验室最好有自己的矫正因子。,矫正肌酐,(mg/dl)=,肌酐,(mg/dl),葡萄糖,矫正因子,(mg/dl),肌酐校正因子,=2.5%,新鲜腹透液肌酐,(mg/dl)/,葡萄糖,(mg/dl),腹膜平衡试验（,PET,）的测定,标本检测,（三）定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,计算,0,、,2,、,4,小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。,计算,2,、,4,小时与,0,小时透析液中葡萄糖浓度的比值。,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,计算和结果评估,（三）定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,D/Pcr = 0,、,2,、,4,小时透析液矫正肌酐值,/,血肌酐校正值,测定点,A,（,0,小时）,= Dcr1/Pcr,测定点,B,（,2,小时）,= Dcr2/Pcr,测定点,C,（,4,小时）,= Dcr3/Pcr,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,计算和结果评估,（三）定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,其中，,Dcr,为透析液中矫正肌酐值；,Pcr,为血肌酐浓度。,D/D0 = 2、4小时透析液葡萄糖含量/0小时透析液葡萄糖含量,测定点 D（0小时）= PET1/ PET1,测定点 E（2小时）= PET2/ PET1,测定点 F（4小时）= PET3/ PET1,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,计算和结果评估,（三）定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,其中，,PET,代表透析液中葡萄糖的浓度。,高转运,低转运,根据腹膜平衡试验（,PET,）分为四种类型：,（三）定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,高平均转运,低平均转运,不同腹膜转运功能与透析方式的选择,腹膜转运类型,CAPD,效果测定,透析方式选择,超滤率,清除率,高转运,差,充分,APDNIPDDAPD,高平均转运,充分,充分,CAPDCCPD,均值,好,充分,标准,CAPD,或,CCPD,低平均转运,好,不充分,CCPDCAPD RRF,丢失时宜大剂量,CAPD,低转运,非常好,不充分,大剂量,CAPD,或血液透析,（三）定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,（三）定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,透析开始,4,周后,应行,PET,试验，作为患者的基础值，以后每,6,个月复查一次,PET,。,如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查,PET,；腹膜炎患者应在炎症控制,1,个月以后才可行,PET,检查。,（四）定期随访、及时发现问题,提高透析充分性的策略,如患者透析依从性差,透析处方不适当,对体内容量评估不正确,出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）,仔细寻找导致透析不充分的可能原因：,1,、增加透析液总剂量,大部分患者采用标准,CAPD,可达到充分透析,体表面积较大或残肾功能完全丧失的,ESRD,患者则可能会出现透析不充分。,通过增加交换次数以增加透析剂量，患者的,Kt/V urea,及,Ccr,可增加。,（五）增加小分子溶质的清除,提高透析充分性的策略,2,、增加透析液容量,腹腔内腹透液容量增加时，与腹膜的接触面积增大，有助于溶质交换，是增加溶质清除的有效方法，有助于患者达到充分透析。,（五）增加小分子溶质的清除,提高透析充分性的策略,（五）增加小分子溶质的清除,2,、增加透析液容量,维持透析液和血液之间的葡萄糖浓度梯度，可增加透析时的净超滤量，应注意的是当透析容量增加时，葡萄糖的吸收总量增加，糖尿病及冠心病患者应注意。,透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。,提高透析充分性的策略,（五）增加小分子溶质的清除,3,、调整透析方式,透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。,为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析,方式。,采用自动化腹膜透析（,APD,）者越来越多。对于部分,CAPD,透析不充分者，可采用,APD,，以达到透析充分。,提高透析充分性的策略,（六）增加水分的清除,1,、防止超滤功能丧失,尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液,尽量少使用高渗腹膜透析液,要预防腹膜炎的发生,提高透析充分性的策略,（六）增加水分的清除,2,、,PET,提示腹膜转运特性为高转运者,为增加超滤，可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间。,可采用,APD,在,CAPD,夜间交换液中应用葡聚糖透析液。,提高透析充分性的策略,（六）增加水分的清除,3,、伴高淋巴回吸收率,避免使用大容量腹膜透析液,提高透析充分性的策略,（六）增加水分的清除,4,、,PET,提示腹膜转运特性为低转运者,可采用大剂量,CAPD,联合血液透析治疗,改行血液透析治疗,提高透析充分性的策略,腹膜透析充分性评估及处理流程,稳定透析,3,个月,收集患者,24h,尿液及腹透液，分别计算总量，各留取,10ml,标本测定尿素及肌酐浓度；同时测定患者身高、体重，抽空腹血,2ml,，查血尿素及肌酐浓度。,结果代入公式或输入软件计算得,残余肾,kt/v,腹膜透析,kt/v,总,kt/v,1.7,1.7,透析溶质清除不充分,寻找原因,患者方面,透析处方不适当,维持原腹透方案,腹透溶质清除充分,增加透析总量,调整透析方式,（如,APD,）,腹膜转运特性改变,（,PET,）,腹膜交换面积减少,残余肾功能减退,存腹时间过短,有效透析时间短,透析剂量不足,增加透析液容量,kt/v,1.7,kt/v 1.7,腹膜透析充分性评估及处理流程,谢谢,!,