第三章糖代谢紊乱

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,南华大学第二附属,医院,编制：,刘卓然,检验科,课件,CAI,糖代谢紊乱,Disorder of Carbohydrate Metabolism,第三章 糖代谢紊乱,（,Disorder of Carbohydrate Metabolism,),目的要求及重点、难点,（一）了解糖尿病的定义及分型，了解血糖的来源,与去路,（二）掌握血糖的概念及血糖浓度的调节因素,(,重点,),（三）掌握糖尿病其并发症的实验室检测指标及方,法学评价,(,重点、难点,),（三）熟悉低血糖的概念，几种类型糖尿病的主要,特点及发病机理,（四）熟悉半乳糖血症及糖原累积病的发病机理,主要内容,第一节 血糖及血糖浓度的调节,第二节 糖尿病,第三节 低血糖症,第四节 糖代谢的先天性异常,第一节 血糖及血糖浓度的调节,血糖(blood glucose)：血液中的葡萄糖。,血糖（blood sugar): 血液中的糖类（？）。,空腹血糖浓度：3.89-6.11mmol/L(70-110mg/dl),一、血糖的来源及去路,血糖的来源及去路,1.糖类的消化和单糖的吸收：主要来源,2.糖原的分解：空腹时血糖主要来源,3.糖异生：空腹时合成,来源,去路,1.有氧氧化,2.合成糖原：主要在肝、肌肉等组织,3.转换成甘油三酯、蛋白质或氨基酸等其他非糖物质,4.转换为其他糖及糖类衍生物,5.血糖浓度高于肾糖阈(8.9-10mmol/L)，从尿排出。,(一) 神经系统的调节,下丘脑、自主神经系统控制激素的分泌,(二)激素的调节,1.降低血糖的激素：胰岛素(insulin),(1)化学及结构,51个氨基酸，A,B两条链,不同生物氨基酸组成有差异,生物活性区高度保守：B链C末端,B23-B26:Gly-Phe-Phe-Tyr,二、血糖浓度的调节,51个氨基酸，A,B两条链,（2）合成,胰岛B细胞粗面内质网前胰岛素原(100AA),(preproinsulin),胰岛素原(86AA),(proinsulin),高尔基体的分泌小泡,胰岛素（51AA)+C肽(31AA)+4AA,前胰岛素原：无活性,胰岛素原：胰岛素前体和主要储存形式,10%的胰岛素活性，半衰期长,C肽：半衰期长,（3）释放：受葡萄糖刺激，双时相脉冲式分泌,影响胰岛素分泌的因素,刺激胰岛素分泌的因素：,高血糖、氨基酸,胰腺及胃肠激素：如胰高血糖素,药物：磺酰脲类,降低胰岛素分泌的因素：,生长抑素,药物：,肾上腺素受体激动剂,（4）作用机制：,胰岛素受体：四聚体结构（2个,亚基， 2个亚基）,亚基跨膜，能自身磷酸化,靶器官：肝脏、肌肉和脂肪,总效应：抑制分解，促进合成,胰岛素在肝、肌肉、脂肪组织的作用,肝 肌肉 脂肪组织,分解代谢作用 糖原分解 蛋白分解 脂解,糖异生 氨基酸输出,生酮,合成代谢作用 糖原合成 氨基酸摄取 脂肪酸,脂肪酸合成 蛋白质合成 摄取和合成,糖原合成,（5）作用效应,（1）胰高血糖素(glucagon),胰岛,细胞分泌，受血糖浓度调节,促进肝糖原分解和糖异生,促进脂肪动员,（2）肾上腺素(epinephrine),肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素,促进肝糖原分解和降低血糖利用,刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素分泌,（3）生长激素(growth hormone),垂体分泌的激素,可促进糖异生和脂肪分解,拮抗胰岛素的作用,（4）皮质醇(cortisol),在促肾上腺皮质激素刺激下由肾上腺皮质分泌,可促进糖异生及蛋白质和脂肪分解,肾上腺皮质功能亢进患者皮质醇血糖,肾上腺皮质功能减退患者皮质醇血糖,Stress hormones impair memory(BMJ,2000),High serum concentrations of cortisol may be responsible for stress induced memory loss,（5）甲状腺素(thyroxine),由甲状腺分泌，不直接参与糖代谢调节,可刺激糖原分解,促进胃排空及小肠对葡萄糖的吸收,甲状腺功能亢进患者，葡萄糖耐量降低，但空腹血糖水平正常,（6）生长抑素(somatostatin),又称生长激素抑制激素(growth hormone-inhibiting hormone, GHIH),由胃肠道、下丘脑和胰岛,细胞分泌,可抑制生长激素的分泌，调节胰高血糖素、胰岛素的分泌,（7）ACTH:垂体分泌，拮抗胰岛素,三、,影响血糖的其他因子,1.葡萄糖转运因子（glucose transporters, GLUTs）：,葡萄糖跨膜转运的蛋白,异构体形式 存在 是否受胰岛素影响,GLUT-1 大脑等 ,GLUT-2 胰岛素,细胞 ,GLUT-3 神经元 ,GLUT-4 骨骼肌、心肌、脂肪 ,GLUT-5 骨骼肌 ,2. 胰岛素样生长因子,(insulin-like growth factors, IGF),合成：肝脏，形成GH/IGF-1 axis，肝脏受生长激素刺激后分泌IGF-1,结构：与胰岛素高度同源,形式：IGF-1，又名生长调节素C,(somatomedin C),IGF-2，功能不清,IGF-1功能：细胞生长和分化的调节因子,外源性的IGF-1可降低血糖,与疾病的关系：老化(aging),癌症（刺激前列腺癌、乳腺癌细胞生长）,糖尿病,检测：10-1000ng/ml血,反映生长激素的分泌缺乏或过多,应用：用于糖尿病治疗？,第二节 糖尿病,高血糖症(hyperglycemia)：血中葡萄糖偏高。,（ADA的定义）,Hyperglycemia, or high blood sugar, occurs when your blood sugar rises above the range recommended by your healthcare team.,症状：血葡萄糖高、尿糖高、口渴、尿频,原因：生理性（进食过多、紧张、压力）,少的体力活动,流感等感染性疾病,糖尿病,一、糖尿病(diabetes mellitus, DM),The Greek word,Diabetes,= to Siphon /pass through,the Latin word,mellitus,= sweet as honey,糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病。其特征是高血糖症。,典型症状：“三多一少”,Diabetes=a medical time bomb.,Diabetes currently affects 246 million people globally and the number of people afflicted with the disease has been rising at a rate of 7 million per year. Some 380 million people are expected to suffer from the disease by 2025, with cases being found increasingly in developing countries.,长期的高血糖症导致多种器官的损害、功能紊乱和衰竭，特别是眼、肾、神经、心血管系统。,发病机制：胰腺B细胞自身免疫性损伤导致胰岛素的绝对缺乏; 胰岛素的相对不足或（和）抵抗。,几个概念：,1.空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG):,反映了基础状态下糖代谢稳态的轻度异常。,2.糖耐量减退(impaired glucose tolerance, IGT):,反映负荷状态下机体对葡萄糖处理能力的减退。,作为糖尿病的前期阶段，统称为糖调节受损,(impaired glucose regulation, IGR)，它们可单独,或合并存在。,二、糖尿病的分型,根据病因可分四种类型：,1-型糖尿病,2-型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病,三、糖尿病几种类型的主要特点,（一）1-型糖尿病,（1）发病机制,遗传敏感性 HLA基因区域（T淋巴细胞受体）,环境因素 病毒（？）,胰岛炎症反应 激活T淋巴细胞,自身免疫作用激活 自身-非自身组织转化,细胞的免疫反应 胰岛细胞抗体，细胞介导免疫,糖尿病 90%以上的胰岛细胞破坏,（2）特点：,任何年龄，常见于青少年；,起病较急；,血浆胰岛素及C肽含量低；,B细胞自身免疫性损伤，检出自身抗体；,治疗以依赖胰岛素为主；,易发生酮症酸中毒；,多基因遗传病，与HLA某些基因型相关,主要见于非裔及亚裔人，少见,具有1-DM的表现：易发生酮症酸中毒,依赖胰岛素等,无明显的自身免疫反应证据,与HLA基因型不相关,（二）2型糖尿病,1. 机制：胰岛B细胞功能减退胰岛素分泌减少,胰岛素抵抗。,2. 胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)：,指单位浓 度的胰岛素细胞效应减弱，即,肝脏、肌肉、脂肪等组织对胰岛素的敏,感性下降。,常导致高血糖和血胰岛素升高。,被认为是2-型糖尿病和代谢综合征(metabolic,syndrome)的主要原因。,的特点,常见于40岁以上的肥胖中老年人；,起病较慢；,血浆中胰岛素含量并不降低；,ICA等自身抗体阴性；,初发病人服降糖药可控制血糖；,发生酮症酸中毒的比例低于1-DM;,有遗传倾向，但与HLA无关。,（三）特殊类型糖尿病,1. B细胞功能缺陷性糖尿病,（1）成人型糖尿病,青年人成年发病型糖尿病（maturity onset diabetes of the young, MODY),特点：25岁前发病,表现为胰岛素分泌轻度受损和胰岛,素作用缺陷,常染色体显性遗传：基因点突变,例如：,MODY3:12号染色体肝细胞核转录因子1,基因 点,突变,MODY2: 7号染色体葡萄糖激酶基因突变,MODY1: 20号染色体肝细胞核转录因子4基因点,突变,（2）线粒体糖尿病：线粒体基因缺陷所致,特点：属母系遗传，也可散发,发病年龄30-40岁，发病率0.5-1.5%,临床表现多样，无酮症、肥胖倾向,2.胰岛素作用遗传性缺陷性糖尿病胰岛素受体变异所致，少见,包括胰腺的炎症、肿瘤、感染、损伤及切除等,拮抗胰岛素激素大量分泌所致，如：肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤,（四）妊娠期糖尿病(GDM),GDM是指妊娠期间发现的DM，包括妊娠前已存在糖耐量异常而未被确认者，但不包括已知DM伴,妊娠者,妊娠糖尿病的发生率为1-6.6,妊娠糖尿病分娩数占总分娩率,妊娠糖尿病系高危妊娠，它严重危害母儿的健康。在胰岛素问世之前母体死亡率27-30，胎儿围产期死亡率40。胰岛素问世后尤其围产医学开展以来，围产死亡率已明显下降。,四、糖尿病的主要代谢紊乱,（一）糖尿病时体内的主要代谢紊乱,1.糖代谢：“二少二多”血糖,肝、肌肉、脂肪对葡萄糖利用减少,糖原合成减少,肝糖原分解增多,糖异生增多,2.脂肪代谢：,脂肪组织利用葡萄糖及清除甘油三酯减少,脂肪合成减少,脂肪分解增加,胰岛素极度不足时，产生酮体,3.蛋白质代谢：,蛋白质合成减少,蛋白质分解增加,（二）糖尿病急性并发症时代谢紊乱,1.糖尿病酮症酸中毒：常见于1-DM(diabetic ketoacidosis,DKA),发病机制：“双激素病”（胰岛素不足，拮抗胰岛素,的激素增加）,肝糖原分解增加，糖异生增加血糖,脂肪分解增加，酮体生成增加血酮症,三联征：酸中毒,血糖升高,血、尿酮体阳性,其他改变：脱水、电解质紊乱,诱发因素：1-DM患者伴应急时，感染、手术、,外伤和各种拮抗胰岛素的激素分泌增加,(hyperosmolar nonketotic diabetic coma, HNDC),机制：常见于2-DM，机制不明,胰岛素不足，脱水,典型症状：渗透压升高,血糖升高,血、尿中酮体阴性,患者意识障碍、昏迷,诱发因素：利尿药,腹膜透析,甲状腺功能亢进,严重呕吐、腹泻、烧伤等,(lactic acidosis diabetic coma),丙酮酸+NADH+H,+,乳酸+NAD,+,正常时，乳酸/丙酮酸=10：1,糖尿病时，乳酸/丙酮酸10：1,（三）糖尿病慢性并发症时代谢紊乱,1.目前，糖尿病慢性并发症是糖尿病发病和死亡的主要原因,主要原因：引起血管病变，包括微血管和大血管,主要器官：肾、神经、眼、心血管等,（1）晚期糖基化终末产物学说 (advanced glycation end products, AGEs),蛋白质-NH,2,+葡萄糖Schiffs base,Amador产物,葡萄糖衍生交联产物,影响AGEs的因素,血糖的浓度,蛋白质的半衰期,蛋白质中赖氨酸的含量,治疗：,氨基胍，比赖氨酸中的,-氨基更活跃,AGEs受体抑制剂,（2）醛糖还原酶学说,(aldose reductase, AR),多元醇途径：葡萄糖经山梨醇转变为果糖的过程,存在组织：神经、晶状体、主动脉内膜,作用机制：,山梨醇在细胞内堆积，产生高渗,NADH/NAD,+,比值增加,治疗：醛糖还原酶抑制剂，如Sorbinil,（3)反应氧中间物学说,(reactive oxygen intermediate, ROI),ROI包括：超氧阴离子（O,2,-,）、单态氧、游离,羟基（OH,-,）、H,2,O,2,、次氯酸（HOCl）,和氯胺（NH,2,Cl）等,ROI的特点：具有强的氧化作用和细胞毒作用,治疗：抗氧化剂VitE、还原型谷胱苷肽、 SOD等,五、糖尿病及并发症的实验室检测指标,（一）体液葡萄糖,（1）氧化-还原法（铜离子和亚铜离子）,Folin-Wu method：用于血,Benedicts method：可用于尿,Nelson Somoygi Method,（2）有机试剂法,邻甲苯胺法（Ortho-toluidine Method ）,（,3）酶法,葡萄糖氧化酶法（葡萄糖氧化酶与过氧化物酶偶联）,-D-葡萄糖+2H,2,O+O,2,葡萄糖酸+2H,2,O,2,H,2,O,2,+4-氨基安替比林偶氮酚 红色化合物(505nm)+H,2,O,特点：,过氧化物酶的特异性低，受体内还原性物质如 尿酸、胆红素、抗坏血酸等影响，使结果偏低；,可测定脑脊液中葡萄糖，尿中尿酸干扰过高，,不可测尿中葡萄糖,需变旋酶将,型D-葡萄糖变成型,己糖激酶法（己糖激酶与葡萄糖-6-磷酸脱氢酶偶联）,葡萄糖+ATPG-6-Pi+ADP,G-6-Pi+NADP5-Pi-G+NADPH+H,+,（340nm),特点： 特异性高，轻度溶血、脂血、,黄疸等不影响结果,葡萄糖测定的参考方法,葡萄糖脱氢酶法,-D-葡萄糖+NAD,+,D-葡萄糖酸内酯+NADH+H,+,特点：,需变旋酶,340nm测定，NADH生成量与葡萄糖,浓度呈正比关系,无创检测(Noninvasive Blood Glucose Monitors ),2002年美国FDA批准首个血糖无创检测器：,GlucoWatch G2 Biographer (Cygnus Inc.产品）,原理：离子电渗法(iontophoresis),性能：1次/分钟,可连续13小时,(1)血:静脉血浆/血清,毛细血管全血静脉全血,血浆葡萄糖浓度为糖尿病诊断推荐指标,血浆/血清应尽快分离(?),抗凝剂:草酸钾/氟化钠(24小时可防糖酵解),(2)脑脊液,(3)尿,不同的标本有不同的结果,血浆/血清 mmol/l mg/dl,成人 3.9-6.1 70-110,小孩 3.5-5.6 60-100,早产儿 1.1-1.3 20-60,足月儿 1.7-3.3 30-60,全血 3.5-5.3 65-95,脑脊液 2.2-3.9 40-70,尿（24小时） 0.1-0.8 1-15,(glucose tolerance test, GTT),(1)口服葡萄糖耐量试验,(oral glucose tolerance test, OGTT)：了解机体,对葡萄糖代谢的能力,方法：,标准OGTT空腹小时取血后，分钟内饮入克葡萄糖水，每分钟取血测定葡萄糖，直至小时,标准简化OGTT只测定前小时,（）静脉葡萄糖耐量试验,(intravenous glucose tolerance test, IGTT),意义同于OGTT,适用于不宜OGTT患者,如：不能口服大剂量葡萄糖,胃切除,口服葡萄糖吸收不良者,（二）酮体(ketone bodies),包括：乙酰乙酸,羟丁酸和丙酮,定性试验：血酮体、尿酮体,方法：Gerhards氯化铁法等,判断：阴性阳性,定量试验：乙酰乙酸， 羟丁酸,判断：正常时， 羟丁酸乙酰,乙酸：,DM时，,羟丁酸乙酰乙酸1,（三）糖化蛋白(glycated proteins),蛋白质被糖非酶糖基化作用的产物,糖化血红蛋白,(glycated hemoglobins, GHb),血红蛋白: HbA(97%),HbA,2,(2.5%),HbF(0.5%),HbA:由条链组成，,HbA中被糖基化的部分（主要是,链）称糖化,血红蛋白,HbA中被糖基化的主要组分,HbA,0,糖基化发生在,链的其他位点或链上,HbA,1a,由HbA,1a1,和HbA,1a2,组成,HbA,1a1,1，6-二果糖结合在HbA的,链N末端上,HbA,1a2,6-磷酸葡萄糖结合在HbA的,链N末端上,HbA,1b,丙酮酸结合在HbA的,链N末端上,HbA,1c,葡萄糖结合在HbA的,链N末端上,Pre-HbA,1c,HbA1c中存在的不稳定的Schiffs base,HbA,1,由HbA,1a,、 HbA,1b,和HbA,1c,组成,HbA,1c,：葡萄糖与HbA的,链N末端的Val非酶促,反应生成,过程：HbA+葡萄糖Schiffs base,(pre HbA,1c,), HbA,1c,意义：糖尿病的“金指标”？,理由：HbA1c直接反映葡萄糖在糖化血红蛋白中,的作用,糖化血红蛋白的主要成分，占HbA1的80%,稳定，不受葡萄糖波动、食物等影响,反映过去6-8周平均血糖水平,糖化血红蛋白的测定方法：,（1）高效液相色谱(HPLC),（2）免疫分析(immunoassay),（3）层析（离子交换或亲和层析）,（4）电泳,标本：静脉血浆（EDTA/草酸盐/氟化钠抗凝）,无需空腹,参考值：,HbA1c 3.6-6.0%,HbA1 4.5-7.0%,GHb 5.0-8.0%,2. 果糖胺(fructosamine):指血清中的蛋白酮 胺，是血清中的蛋白（清蛋白、膜蛋白、晶状体等）与葡萄糖作用的产物。又称为,糖化血清蛋白(glycated serum protein),其中主要组分是糖化清蛋白。,意义：反映过去2-3周的血糖水平，比GHb更,敏感、及时在红细胞寿命受影响时有意义,测定：分光光度法、单克隆抗体、HPLC,参考值：205-285mol/L,糖化血清蛋白191-265umol/L,影响因素:,对清蛋白浓度,半衰期有影响的疾病如肾,病综合症,肝硬化,异常蛋白血症等要慎用,与HbA1c存在换算关系,fructosamine (HbA1c,3.晚期糖基化终末产物（AGE）,AGE：葡萄糖与长寿命蛋白质(如胶原蛋白等),非酶糖基化的产物,特点: 持续积累,不可逆,意义:糖尿病并发症的指标,老化的指标,测定:,荧光法(AGE发荧光）,放射受体法,ELISA法,（四）血糖调节物的测定,胰岛素(insulin)的测定,方法：RIA,ELISA,化学发光法,胰岛素生物活性测定,参考值：非肥胖健康者空腹胰岛素浓度,2-25U/ml(12-150pmol/L),意义：用于糖尿病的分型诊断及低血糖的鉴别,免疫反应性胰岛素(immuno reactive insulin,IRI)升高：胰岛,细胞瘤、自身免疫性低血,糖症、肥胖者、型糖尿病,IRI 降低：型糖尿病、严重的型糖尿病,胰岛素释放试验：了解胰岛细胞的功能,在OGTT时，同时取血测定胰岛素，得到葡萄,糖刺激胰岛素分泌的动态曲线（图3-5）,参考值：,糖负小时达高峰，为空腹的5-10倍,之后开始下降,2小时达空腹时水平,意义：,低平曲线：型糖尿病,低水平或延迟曲线：型糖尿病,高水平曲线：胰岛,细胞瘤,胰岛素释放指数：,空腹胰岛素（IRI）与血糖的比值,胰岛素原(proinsulin)的测定,有利于真实判断血清胰岛素水平,参考值：空腹,意义：,升高：胰岛,细胞瘤，有时胰岛素并不增加,家族性高胰岛素血症,糖尿病,C肽(C peptide)：胰岛素原等分子分裂成,胰岛素和C肽,特点：真实反映胰岛细胞分泌胰岛素状况,其浓度受干扰因素少,测定方法：RIA，ELISA，磁分离酶免法,参考值：,空腹血清,24h尿 32-40g(1-DM 0.6-1.6g,2-DM 17-31g),C肽释放试验：糖负荷后小时达高峰，,为正常的倍,意义：,C肽释放试验用于胰岛,细胞的功能,糖尿病时，空腹血C肽降低，,24h尿C肽水平降低,C肽释放试验,胰岛,细胞瘤时，空腹血C肽升高,24h尿C肽高水平,C肽释放试验高水平,胰高血糖素(glucagon),测定方法：免疫法,参考值：空腹血浆20-52pmol/L,意义：有利于高血糖的鉴别诊断,升高：糖尿病,胰岛,细胞瘤,降低：慢性胰腺炎,肥胖但无糖代谢异常者,先天性胰岛,细胞功能障碍,（五）自身抗体的测定 反映胰岛,成人缓慢进展性自身免疫性糖尿病(latent,autoimmune diabetes in adults，LADA) 1-型,糖尿病部分病人成人起病，进展较缓慢，不易与,2-型糖尿病鉴别，所以常被误诊为2型糖尿病,尤其在老年患者中误诊现象更为常见主要通过自身抗体检测。,1.胰岛素自身抗体(insulin autoantibodies，IAA),机体对内源性胰岛素或外源胰岛素产生的抗体。,机体对内源性胰岛素产生抗体意味着1-DM,2.胰岛细胞抗体(islet cell antibodies, ICA),混合抗体, 为胰岛素B细胞所有抗体的总称。,胰岛细胞自身免疫的重要指标,该抗体不仅存在于1型糖尿病(1-DM)患者的血清中,也存在于2型糖尿病(2-DM)患者的血清中。,(glutamic acid decarboxylase antibody, GAD-Ab/anti-GAD),谷氨酸脱羧酶是催化谷氨酸形成抑制性神经递质-氨基丁酸的关键酶,anti-GAD,65：,抗65kD谷氨酸脱羧酶抗体,存在：人和脊椎动物的胰腺、脑、甲状腺等组织,作用：1型糖尿病(1-DM)的自身抗原,其CAD抗体是1-DM的特异性自身免疫标志。,4 胰岛瘤相关抗原IA-2, IA-2,(insulinoma-associated antigens IA-2 and IA-2),（六）胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)的测定,1 葡萄糖胰岛素钳夹技术 “金标准”,(glucose insulin clamp technique, CLAMP),又名葡萄糖钳制技术（Glucose clamp technique）,该技术通过同时输注外源性胰岛素与葡萄糖,升高血浆胰岛素水平,同时维持血糖在基础稳态水平。,特点：该技术减少了内源性因素对实验的影响,具有准确可靠、重复性好、避免低血糖,发生等优点。,方法：,在试验当日停用各种药物,试验前3 天保持相对稳定的,饮食;空腹测身高、体重、腰围、臀围,计算BMI。禁食,10h 测禁食血糖（FPG）, 游离胰岛素（FIns ）。于一,侧肘正中静脉以40 mU/m,2,(体表面积)/min 持续恒速输,注Ins 及25 %葡萄糖。每5 分钟(半小时后改为每10 分,钟) 抽取对侧手臂动脉化的静脉血快速测定血糖( PG) ,随时调整葡萄糖的输注速率( GIR) , 使血糖维持在,5mmol/ L 左右。钳夹120150min 后GIR 和PG都进入,稳定期,计算此时的GIR 作为IR 程度的量化指标,GIR,越低,提示IR 越重。,2. 微小模型技术(minimal model technique, MMT),在进行静脉葡萄糖耐量试验时，测定血中胰岛素,的反应，根据血糖和胰岛素的动态改变计算出胰,岛素的敏感性。,3. 胰岛素敏感指数(insulin sensitivity index, ISI),进行OGTT时，测定血中胰岛素。,4. 简易计算法,（1）ISI=MCR/logMI,MI：胰岛素浓度,MCR：葡萄糖代谢清除率,（,2）胰岛素抵抗指数,(insulin resistance index, IRI),FPG：空腹血糖(mmol/L),FINS：空腹胰岛素(mU/L),健康人： IRI(HOMA-IR) 为1,胰岛素抵抗者： IRI(HOMA-IR)3,（3） IRI=1/ FINS,（4）QUICKI = 1/ (lgFPG+ lgFINS),（七）糖尿病性肾病早期诊断指标,1.尿清蛋白排泄试验(urinary albumin excretion),又称为微量清蛋白尿(microalbuminuria ),微量蛋白尿的定义是尿中清蛋白的排出率高于正常人水平(20g/min),但又低于用常规尿蛋白检测方法所能检出的水平(200g/min),即尿蛋白在20200g/min之间。,意义：糖尿病性肾病早期,心血管疾病的早期,高血压,血管内皮功能异常,2.转铁蛋白(transferrin, Tf)等,（八）其它检测项目,1 脂联素(adiponectin) 脂肪细胞因子成员之一,正常血浆浓度5-30mg/L,临床意义：与2-DM, IR有关,2 抵抗素(resistin) 脂肪细胞分泌的肽类激素,临床意义：与2-DM, IR有关,3 瘦素(leptin) 肥胖基因(obese gene)编码的,一种蛋白，存在于脂肪组织,功能：调节胰岛素的分泌,免疫调节作用,六 糖尿病检测指标的临床应用,（一）糖尿病的早期筛查,筛查指标：,血糖：FBG, OGTT 2h时血糖,免疫标志物：IAA, ICA, anti-GAD,应用原则：成人缓慢进展性自身免疫性糖尿病的鉴别诊断；肾脏或胰腺的移植；评估GDM妇女演变成1-DM的风险；儿童DM患者1-DM和2-DM的鉴别诊断,基因标志物,1-DM：HLA相关基因,2-DM：糖代谢相关的多个基因,胰岛素分泌：空腹分泌,脉冲分泌,葡萄糖刺激分泌,应用：最常用血糖，其它指标烦琐、昂贵,（二）糖尿病的诊断,1 糖尿病的诊断标准,（1）DM典型症状，随机血糖,(200mg/dl),（2）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dl),（3）OGTT中2h血浆葡萄糖,以上三种情况满足任何一种即可诊断为糖尿病,2 空腹血糖受损的诊断,(1)空腹血浆葡萄糖,(110-126mg/dl),(2)OGTT 2h血浆葡萄糖,3 糖耐量减退,（1）空腹血浆葡萄糖,（2）OGTT 2h血浆葡萄糖,4 妊娠糖尿病的诊断,（1）空腹血浆葡萄糖,（2）OGTT筛查,100gOGTT诊断标准：空腹95mg/dl，,1h180mg/dl，2h155mg/dl，3h140mg/dl。,试验需过夜空腹8-14h，诊断也可用75gOGTT,2h结果，但此结果对发现危险婴儿或母亲不如,100gOGTT 3h结果更可靠,GDM妇女发生糖尿病的危险增加，必须产后,6-12周和以后定期进行糖尿病筛查,病例1下面为4个病人进行糖耐量试验的结果：,病例号 临床资料 OGTT结果(min),0 30 60 90 120,1 男，65岁，肥胖,2 女，62岁，因口腔,溃疡在牙科就诊,3 男，41岁，糖尿,数周就诊,4 女，75岁，随机,血糖升高,（三）糖尿病的鉴别诊断,1 抗体的检测,2 酮体的检测,3 C肽,病例2 女，22岁，糖尿病急诊入院。呕吐、腹痛,2天，有困倦，呼吸深快并有特殊气味。,问：（1）最可能的诊断是什么？,（2）确定诊断还应做哪些检查？,参考答案：,最可能的诊断糖尿病酮症酸中毒,病因：感染诱发，胰岛素补充不够，外伤等,检验：血糖，酮体,尿素，电解质（肾功能）,血气分析（酸碱平衡）,痰培养（何种微生物感染）,（四）血糖的监控(monitoring),1 自我监控(self-monitoring)：,血糖监控器,尿糖,1,5-脱水葡萄糖醇：葡萄糖的自然类似物,从尿中排出,POCT (point of care testing): 床旁化验/即时检验,2 长期监控(long-term monitoring),糖化血红蛋白,果糖胺,病例3 男，56岁，未住院的糖尿病人，他每天注射两,次胰岛素，其血和尿试验结果，包括医院和他自己在家,测定的结果如下：,医院测定结果,1月 4月 7月 10月 参考范围,血GHb,尿糖 + + + +,尿酮体,- - - -,尿蛋白 - +,有代表性的一页家庭血糖检测记录(mmol/L),9月 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前,1 6.5,2 8,5 8,6 6.5,8,10 9,问题：如何对此病人的检测结果进行评价？,（五）糖尿病急性并发症的监控,监控指标：血糖/尿糖、血酮体/尿酮体、,血气分析、电解质、渗透压等,糖尿病三种代谢失调的主要特征,特征 DKA HNDC 乳酸酸中毒,血葡萄糖 高 很高 不定,酮体 有 无 不定,酸中毒 轻/重 无 重,脱 水 重 重 不定,过度换气 有 无 有,（六）糖尿病慢性并发症的监控,尿清蛋白排泄试验,尿蛋白的测定,血肌酐及清除率,脂谱,甲状腺功能,AGEs,细胞因子,氧自由基,第三节 低血糖症,一,低血糖症(hypoglycemia): 血糖浓度低于空腹,血糖参考水平的下限,有不同的参考下限,血糖2.50mmol/L (40mg/dl),血糖2.78mmol/L (50mg/dl),机体调节：低血糖儿茶酚胺胰岛素,胰高血糖素,生长激素,皮质醇,二 临床效应,血糖浓度 临床效应,正常,机体调节作用,意识障碍,脑电图变化,昏迷/死亡,三 实验室检查,血糖,血胰岛素,C肽,四 低血糖症的原因,原因：葡萄糖的摄取、内源性葡萄糖的生成与,利用间的不平衡,类型：,1 糖尿病性低血糖症：糖尿病治疗过程中出现的,低血糖,病因：糖摄入不足,胰岛素或硫脲类降糖药过量,剧烈运动,过量饮酒,2 新生儿低血糖症,病因：糖尿病母亲的孩子,子宫内生长迟缓者,先天性代谢障碍：半乳糖血症等,3 反应性低血糖症,病因：药物如胰岛素,进食性低血糖症：胃部手术后、早期DM,乙醇,4 禁食性低血糖症,病因：胰岛瘤、癌、肝病、败血症、,阿狄森氏病（皮质醇缺乏）,第四节 糖代谢先天性异常,原因：由于糖代谢的酶的先天性、遗传性缺陷,所致,类型：,糖原代谢酶缺陷,葡萄糖分解代谢酶缺陷,丙酮酸激酶缺乏症,丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症,果糖代谢酶异常,乳糖代谢酶异常,粘多糖代谢酶异常,教学工作，有你的善言定会使我们在今后教学中受益匪浅！,Thanks！,