第三章循环系统疾病第节报告

,单击此处编辑母版标题样式,*,人民卫生出版社有限公司,主编：傅一明 闫立安 制作编审：,严正梅,李伟民,循环系统疾病概论,内科疾病防治,主编,:,傅一明 闫立安 制作编审,:,严正梅,李伟民,循环系统疾病概论,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,人民卫生出版社有限公司,主编：傅一明 闫立安 制作编审：,严正梅,李伟民,循环系统疾病概论,单击此处编辑母版标题样式,*,人民卫生出版社有限公司,主编：傅一明 闫立安 制作编审：,严正梅,李伟民,循环系统疾病概论,内科疾病防治,单击此处编辑母版标题样式,*,人民卫生出版社有限公司,主编：傅一明 闫立安 制作编审：,严正梅,李伟民,循环系统疾病概论,单击此处编辑母版标题样式,*,内科疾病防治,第三章 循环系统疾病,第四节 风湿性心脏瓣膜病,严正梅 云南省文山州卫生学校,1.,掌握 风湿性心脏瓣膜病的临床表现、并发症、治疗和预防,2.,了解 风湿性心脏瓣膜病的病因和发病机制、病理、实验室和其他检查及诊断与鉴别诊断,教学要求,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,主要内容,并发症,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,主要内容,风湿性心脏瓣膜病是指急性风湿性心脏炎症后所遗留下来的以心脏瓣膜病变为主的一种心脏病，简称,风心病,。临床上以单纯二尖瓣病变最为常见,主要累及,40,岁以下人群,风心病是我国常见的心脏病之一，其中又以二尖瓣狭窄最多见,概 述,2,二尖瓣狭窄,病因和发病机制,最常见的病因为风湿热,链球菌,感染后体内产生的抗体与共同抗原形成免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌和心瓣膜，激活补体产生炎性病变，以心脏炎和关节炎为主。急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏瓣膜病,肺静脉和肺毛细血管压升高，肺动脉高压，肺淤血,右心室肥厚扩张，右心衰竭,左心房压力增高，左心房呈代偿性扩张和肥大,3,右心受累期,2,左心房失,代偿期,1,左心房,代偿期,病 理,动脉栓塞,其他,二尖瓣狭窄的,临床表现,症状,1.,呼吸困难 最常见、最早期的症状。表现为劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚至发生急性肺水肿,2.,咳嗽 常见，急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰,3.,咯血 表现为痰中带血，也可以大咯血,4.,右心衰竭的症状 食欲减退、腹胀、恶心等,5.,其他症状 声音嘶哑、吞咽困难等,体征,1.,二尖瓣面容,2.,杂音及心音异常 心尖区可闻及低调的舒张中、晚期隆隆样杂音，以左侧卧位或略为活动后听诊最明显，可伴有舒张期震颤，为二尖瓣狭窄的特征性杂音,3.,体循环淤血的体征 颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、腹水、胸腔积液等,二尖瓣狭窄的,临床表现,二尖瓣面容,协助,主编,推荐,编者,二尖瓣狭窄的,并发症,心房颤动：为相对早期的常见并发症,血栓栓塞：可发生体循环栓塞，多伴房颤。脑动脉栓塞最常见,急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症,右心衰竭：为晚期常见并发症,协助,主编,推荐,编者,二尖瓣狭窄的,并发症,感染性心内膜炎：单纯二尖瓣狭窄并发本病者较少见,肺部感染：因肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染,X,线,检查,心脏,呈“梨型”或称“二尖瓣型”,心脏,心电图,典型,改变为“二尖瓣型,P,波”，右室,肥厚,超声,心动,图,是,确诊该病最敏感的可靠的,方法,实验室和其他检查,二尖瓣狭窄,X,线检查（梨形心）,X,线检查（梨形心）,二尖瓣狭窄,M,型超声见“城墙样”改变,M,型超声见“城墙样”改变,正常人与,二尖瓣狭窄,患者的心尖四腔切面彩色血流图对比,正常人,二尖瓣狭窄患者,二尖瓣狭窄,。,二尖瓣狭窄的,诊断与鉴别诊断,心尖区有舒张期隆隆样杂音伴,X,线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，,UCG,检查可确诊,心尖区舒张期杂音需鉴别,1.,经二尖瓣口的血流增加 严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等,杂音 见于严重主动脉瓣关闭不全,3.,左房黏液瘤 舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音,一般治疗,（,1,）预防风湿热复发,（,2,）预防感染性心内膜炎,（,3,）无症状者避免剧烈体力活动，定期复查,（,4,）减少体力活动，限钠，间断使用利尿剂,（,5,）避免和控制诱发急性肺水肿的因素,1,二尖瓣狭窄的内科,治疗,并发症的处理,（,1,）处理大量咯血,（,2,）处理急性肺水肿,（,3,）心房颤动用毛花苷丙、地尔硫或艾司洛尔,（,4,）预防血栓栓塞：服用华法林,（,5,）右心衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂等,2,二尖瓣狭窄的内科,治疗,二尖瓣狭窄的,治疗,介入和手术治疗,为治疗本病的有效方法,（,1,）经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法,（,2,）二尖瓣分离术,（,3,）人工瓣膜置换术,预 防,积极防治上呼吸道感染，特别是,A,组,溶血性链球菌咽峡炎，预防风湿热复发,二尖瓣关闭不全,病因和发病机制,风湿性损害导致二尖瓣的瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌中任何一个或多个部分发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全,左心室射出的部分血反流至左心房左心房和左心室容量负荷急性者左室内压急剧肺淤血及急性肺水肿。慢性者通过左心室扩张代偿维持正常心搏量多年，无临床症状,若病情继续加重心肌失代偿左心衰竭出现症状。晚期肺淤血、肺动脉高压，右心室肥厚右心衰竭,二尖瓣关闭不全的,病理,二尖瓣关闭不全的,临床表现,症状,急性：轻者仅有轻微劳力性呼吸困难。重者很快发生急性左心衰竭，甚至急性肺水肿和心源性休克,慢性：可终身无症状。左心衰竭时，表现为疲乏无力、活动耐力下降、呼吸困难等症状。晚期出现腹胀、厌食、水肿等右心衰竭症状,体征,急性：心尖抬举样搏动。心尖区闻及,3/6,级的收缩期粗糙的吹风样杂音，出现肺水肿时双肺可闻及干、湿啰音,慢性：心,界向左下扩大。右心衰竭时可见颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿,等；心音,：,S1,减弱，,S2,分裂；典型,杂音为心尖区全收缩期吹风样杂音，强度,3/6,级，可伴有收缩期,震颤,二尖瓣关闭不全的,临床表现,二尖瓣关闭不全的,并发症,似二尖瓣狭窄，栓塞较二尖瓣狭窄少见，感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见,实验室和其他检查,X,线,检查,急性,者心影正常或左心房轻度,增大,慢性,重度常见左心房左心室,增大,心电图,急性,者可正常，慢性重度者有左心房增大，多伴房,颤,超声,心动,图,显示,二尖瓣装置的形态特征，确诊二尖瓣反流，有助于明确病因,二尖瓣关闭不全,心尖四腔切面彩色血流图,心室收缩期，二尖瓣关闭不全，有一股蓝色血流反流入左房,实验室和其他检查,二尖瓣关闭不全的,诊断与鉴别诊断,心尖区有典型的收缩期吹风样杂音伴左心房和左心室增大，超声心动图可确诊。其杂音应注意与以下情况鉴别,1.,三尖瓣关闭不全,杂音位于胸骨左缘第,4,5,肋间不传导，少有震颤，吸气时增强,2.,室间隔缺损,杂音位于胸骨左缘第,3,4,肋间，不向腋下传导，常伴胸骨旁收缩期震颤,二尖瓣关闭不全的,诊断与鉴别诊断,心尖区有典型的收缩期吹风样杂音伴左心房和左心室增大，超声心动图可确诊。其杂音应注意与以下情况鉴别,3.,主动脉瓣狭窄,杂音位于胸骨右缘第,2,肋间，向颈部传导,以上情况均有赖超声心动图确诊及鉴别,二尖瓣关闭不全的,治疗,1.,急性 治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。,静滴硝普钠,通过扩张小动静脉，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排出量。,静注利尿剂,可降低前负荷。紧急或择期人工瓣膜置换术或修复术,2.,慢性 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访。出现症状或并发症的处理方式似二尖瓣狭窄。手术方式常用二尖瓣修补术和二尖瓣置换术,主动脉瓣狭窄,病因和发病机制,风湿性炎症导致瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，引起主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄,病理,成人主动脉瓣口面积,3,4cm,2,。瓣口,2,时,左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室压力负荷左心室壁向心性肥厚维持正常室壁应力和左心室心排血量室壁应力、心肌缺血和纤维化左心室功能衰竭,主动脉瓣狭窄的,临床表现,症状,无症状期长。,呼吸困难、心绞痛和晕厥,为典型主动脉瓣狭窄的常见三联征,（,1,）呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期的常见首发症状，进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿,（,2,）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解。对于重度主动脉狭窄患者而言，是最早、最常见的症状,主动脉瓣狭窄的,临床表现,症状,无症状期长。,呼吸困难、心绞痛和晕厥,为典型主动脉瓣狭窄的常见三联征,（,3,）晕厥：部分仅表现为黑矇，可为首发症状。多发生于劳力当时，少数在休息时发生,体征,（,1,）心脏：心界正常或轻度向左扩大。心尖搏动向左下移位。典型的杂音在胸骨右缘第,2,肋间，粗糙而响亮的射流性,收缩期杂音,，,3/6,级以上，呈递增,-,递减型，向颈部传导,（,2,）血管：收缩压降低，脉压减小，脉搏细弱,主动脉瓣狭窄的,临床表现,1.,心律失常,2.,心脏性猝死,3.,感染性心内膜炎,4.,体循环栓塞,5.,心力衰竭,6.,胃肠道出血,主动脉瓣狭窄的,并发症,线检查心影正常或左心室轻度增大，升主动脉扩张。主动脉瓣钙化,2.,心电图轻者正常，中度狭窄者可出现左心室肥厚伴,ST-T,改变和左心房增大,3.,超声心动图 为明确诊断和判定狭窄程度的重要方法,实验室和其他检查,1.,诊断 典型主动脉瓣区收缩期射流样杂音时，较易诊断。确诊有赖于超声心动图,2.,鉴别诊断,（,1,）梗阻性肥厚型心肌病：收缩中或晚期射流样杂音，胸骨左缘第,4,肋间最响，不向颈部传导,（,2,）其他：先天性主动脉瓣上狭窄的杂音最响在右锁骨下，杂音和震颤明显传导至胸骨右上缘和右颈动脉，喷射音少见,以上情况的鉴别有赖于超声心动图,诊断与鉴别诊断,主动脉瓣狭窄的,治疗,内科治疗,预防感染性心内膜炎,无,症状的轻度狭窄患者每,2,年复查一,次,中,、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每,6,12,个月复查,1,次,心力衰竭,者可用洋地黄类药物和小心应用,利尿剂,一旦,出现心房颤动，及时电转,复,主动脉瓣狭窄的,治疗,手术治疗,一旦出现症状，即需手术治疗,病因和发病机制：,风心病所致主动脉瓣叶纤维化、增厚、缩短和畸形，影响舒张期瓣叶边缘对合，出现关闭不全,病理：,心室舒张期主动脉的血液反流入左心室左心室前负荷左心室代偿性肥大与扩张左心衰竭,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全的,临床表现,症状,早期常无症状，或仅有心悸及头、颈动脉搏动感,晚期,可出现左心衰竭表现。部分患者可出现,心绞痛,主动脉瓣关闭不全的,临床表现,体征,心脏：心尖搏动增强呈抬举性并向左下移位。典型杂音在,胸骨左缘第,3,4,肋间可闻及舒张早期叹气样杂音,，常向心尖区传导，坐位并前倾和深呼气易听到。反流明显者，有,Austin-Flint,杂音,血管,：颈动脉搏动明显；脉压增大，出现周围血管,征,。,线检查 左心室增大，心影呈,靴形,；主动脉弓突出，并有明显搏动,2.,心电图检查主要是左心室肥大表现,3.,超声心动图检查可确诊主动脉瓣关闭不全并可估计反流量的大小,实验室和其他检查,主动脉瓣关闭不全心脏体表投影模式图,实验室和其他检查,主动脉瓣关闭不全,X,线检查（靴形心）,实验室和其他检查,主动脉瓣反流时左室长轴切面彩色血流图,舒张期有一束血流自主动脉瓣反流至左室流出道,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断为主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助确诊,内科,治疗,无,症状且左心功能正常者无需治疗，但应随访；轻中度患者，每,1,2,年随访,1,次；重度患者，每半年随访,1,次,左心室,扩张者，即使无症状，可使用血管紧张素转换酶抑制,剂,手术治疗：为,治疗的根本措施，可行人工,瓣膜置换术或主动脉瓣修复术,主动脉瓣关闭不全的,治疗,预 防,预防风湿活动和感染性心内膜炎,联合瓣膜病,指两个或两个以上瓣膜病变同时,存在,血流动力学,特征和临床表现取决于受损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重,程度,临床,以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全最,常见,内科,治疗同单瓣膜损害者。手术治疗为主要措施。多瓣膜人工瓣膜置换术死亡危险高，预后不良，术前确诊和明确相对严重程度对治疗决策至关重要,检测：病例分析,女，,26,岁。心悸气短,5,年。近,1,周症状加重，伴乏力、食欲不振、双下肢浮肿。体格检查：两侧面颊紫绀，心率,96,次,/,分，血压,140/50mmHg,，心界向两侧扩大，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音及全收缩期,3/6,级吹风样杂音，胸骨左缘第,3,肋间舒张期哈气样杂音,检测：病例分析,请问,1.,该患者最可能的诊断是什么？有什么依据？,2.,为确诊还需完善哪些辅助检查？如何治疗？,3.,住院期间患者突然出现明显心悸，随即口齿不清、右侧肢体不能活动，应考虑发生了什么情况？如何处理？,第五节 感染性心内膜炎,严正梅 云南省文山州卫生学校,1.,掌握 感染性心内膜炎的临床表现、并发症、实验室和其他检查、治疗和预防,2.,熟悉 感染性心内膜炎的诊断与鉴别诊断,3.,了解 感染性心内膜炎的病因、发病机制和病理,学习目标,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,主要内容,并发症,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,主要内容,感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位,根据病程分为,急性,亚急性,根据瓣膜材质分为,自体瓣膜心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,概 述,自体瓣膜心内膜炎,病因,以链球菌和葡萄球菌为主,急性,：主要由金黄色葡萄球菌,引起,亚,急性：主要由草绿色链球菌,引起,其他,：肠球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌、真菌、立克次氏体和衣原体等亦可致,感染,1,血液动力因素,心内膜赘生物形成,2,3,菌血症,发病机制,亚急性感染性心内膜炎发病主要与以下因素有关,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物,急性感染性心内膜炎,发病机制,发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜,1,瓣膜关闭不全,2,赘生物脱落栓塞,3,感染的局部扩散,4,感染向心外扩散,5,刺激免疫系统,病 理,发 热,心脏杂音,周围体征,动脉栓塞,最常见的症状,由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致,瘀点,甲下线状出血,Roth,斑,Osler,结节,Janeway,损害,可发生在机体的任何部位，脑动脉最常见,其 他,脾大,贫血,临床表现,协助,主编,推荐,编者,并发症,心脏：心力衰竭最常见,细菌性动脉瘤：多无症状,迁移性脓肿,神经系统受累,肾脏损害,实验室和其他检查,常规检查,尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎,血液：亚,急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类轻度核左移。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率升高,实验室和其他检查,血培养,未经治疗的亚急性患者：在第一日间隔,1,小时采血,1,次，共,3,次。如次日未见细菌生长，重复采血,3,次后，开始抗生素治疗,已,用过抗生素者，停药,2,7,天后,采血,急性,患者应在入院后,3,小时内，每隔,1,小时,1,次共取,3,个血标本后开始治疗,实验室和其他检查,免疫学,检查,患者,可出现高丙种球蛋白血症、循环免疫复合物等,，但,在感染治愈后,消失,X,线,检查,可,发现肺炎、肺淤血、肺水肿、动脉瘤等征象。,CT,扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的,诊断,心电图,检查,偶,可见急性心肌梗死或房室、室内,传导阻滞,UCG,显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物,超声心动图,检查,可帮助明确诊断,超声心动图和多普勒超声,还可,明确基础心脏病和心内,并发症,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,感染性心内膜炎的临床表现缺乏特异性，血培养和超声心动图对本病诊断有重要价值,Duke,诊断标准,确诊：满足,2,项主要标准，或,1,项主要标准,+3,项次要标准，或,5,项次要标准,疑诊：满足,1,项主要标准,+1,项次要标准，或,3,项,次要标准,治 疗,抗微生物药物治疗,用药原则,早期,应用，送,3,5,次血培养后开始,治疗,充分,用药，足量足,程,静脉,用药为主，保持高而稳定的,血药浓度,病原,微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数,链球菌,分离,出病原微生物时，根据药敏试验选,药,经验治疗,在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林加氨苄西林或加阿米卡星,亚急性者按常见致病菌用药方案，以青霉素为主或加阿米卡星,对不能耐受,-,内酰胺酶者，可选万古霉素联合环丙沙星,疗程均为,4,6,周,1,治 疗,已知致病微生物时的治疗,2,对青霉素敏感的细菌：首选青霉素。青霉素联合阿米卡星。过敏时可选择头孢曲松或万古霉素,对青霉素耐药的链球菌：青霉素加阿米卡星。万古霉素,治 疗,已知致病微生物时的治疗,2,金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林。青霉素过敏或无效者用头孢唑林，上述治疗初始,3,5,天均加用阿米卡星。以上方案无效，可用万古霉素,其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类,真菌感染：两性霉素,B,，用足疗程后口服氟胞嘧啶,治 疗,有严重心内并发症或抗生素治疗无效的,患者应及时考虑手术治疗,外科治疗,治 疗,。,预 防,有易患因素（人工瓣膜置换术后，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，如口腔、上呼吸道、泌尿、生殖和消化道手术或操作前，可预防性使用抗生素,女性，,27,岁。原有风湿性心脏病史，因持续发热，乏力，纳差半个月来诊。入院体检：,T38.2,，,P90,次,/,分，,R22,次,/,分，,Bp106/78mmHg,。左下眼睑可见一出血点。心尖区可闻及,4/6,级收缩期吹风样杂音伴震颤。，,WBC 12.810,9,/L,。血培养,3,次阳性,检测：病例分析,请问,1.,该患者最可能的诊断是什么？有什么依据？,2.,该如何治疗？,检测：病例分析,