实验前质量保证

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,实验前质量保证,全程质量控制,(TQM),：,1、指从临床医生开出检验医嘱开场到实验室完成分析检测完毕的步骤，包括检验申请、患者的准备、样本的采集、样本检测、报告的审核、临床的咨询、抱怨的处理等全过程中一系列保证检验质量的方法和措施。,2、包括分析前的质量管理、分析中的质量管理和分析后的质量管理三个方面。,2,定义,从临床医师开出医嘱时起，按时间顺序的步骤，包括提出检验要求，患者的准备，原始标本的采集，保存、运送到实验室并在实验室内传送，至分析检验程序启动。,意义,保证检验结果准确、可靠的先决条件， 是实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一。因为这一环节如得不到保证，即使有最好的仪器，最好的方法，最好的技术，检验结果最“准确，但它并不能真实的、客观的反映当前的病情，甚至还可能起误导作用。,分析前质量保证,3,一、,患者准备,二、,标本的采集,三、 标本的送检,与,保存,四、 分析前质量保证特点,五、 标本的拒收,这方面需要医师、护士甚至患者的参与和配合。,它主要包括以下几方面内容,：,4,标本来自患者，患者的准备显然是分析,前阶段质量管理首先应该注意的问题。患者,的年龄、性别、民族不同都可能影响检验结,果，但这是实验室难以控制的，将之称为非,控因素,.,下面一些情况同样影响到检验结果，这,些情况在一定程度上是可以控制的，称之为,可控因素。,一、 患者准备,5,1,、患者状态,2,、患者的饮食,3,、饮料,与,吸烟,4,、药物的影响,6,1,、患者状态,情绪 原那么上患者应在平静、休息状态下采集标本，,特别是血液标本。患者对采集标本时的恐惧、紧张，有,时造成标本采集的失败。有研究指出患者处于冲动、兴,奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。,应激状态 葡萄糖、5-羟色胺、儿茶酚胺、皮质醇皆,可升高。,运动 由于能量消耗，体液丧失，剧烈呼吸可造成许,多检验结果的变化，如 AST 、 ALT、 LDH 、 CK等一,时升高，还可引起血钾、钠、钙、糖等变化。,劳累、受冷、热空气刺激 往往可见血细胞升高。,体位 从立位到卧位时，Hb下降4%， Hct下降6%，,Ca下降 4% ，ALT下降7%， AST下降9%等。,7,2,、患者的饮食,进食后一定时间内可使血液中许多化学成分发生变化。,一顿标准餐后可使血中,TG,增高,50%,，糖增高,15%,。,进食高碳水化合物食物，可引起血糖升高，进食高,蛋白或高核酸食物，可引起血中,BUN,与,UA,增高，进,食高脂肪食物，可引起,TG,大幅度增高。,餐后采集的血液标本，其血清常出现乳状，影响到,许多检测的准确性。,8,3,、饮料,与,吸烟,咖啡,可使,AMY,、,AST,、,ALT,、,ALP,、,GLU,等升高。,酒可使,GLU,降低,TG,、,GGT,、,HDLch,升高。,尼古丁可使儿茶酚胺、碳氧血红蛋白、血球压积,等升高，免疫球蛋白降低。,9,4,、药物的影响,药理作用,首先对生理病理过程产生影响。,对测定方法产生影响,除外两种对临床有价值情况,1,为观察治疗效果,2,观察某些药物所具有的毒副作用,10,二、,标本的采集,这是分析前质量保证最关键的一步，,要重视以下环节的控制。,1、标本采集方法,2、采集时间的控制,3、采集具有代表性的标本,4、采取最符合要求的标本,5、唯一性标志,11,真空采血系统在临床中的应用,一、真空采血器组成,真空采血器由真空采血管、采血针、持针器三个局部组成。真空采血管是其主要组成局部，主要用于血液标本的采集与保存。,二、工作原理,真空采血管在生产过程中预置了一定量的负压，当采血针穿刺进入血管后，由于采血管内的负压作用，血液自动流入采血管内。,12,1、采血管内壁均匀涂有防止血液挂壁的药剂，同时添加促凝剂。促凝剂的作用是加速血液凝固以便快速别离血清。底部为别离胶，用于离心时使血清与血细胞别离。,2、此管主要用于生化检测肝功、肾功、血、离子、血糖、血脂、心肌酶、淀粉酶免疫检测病毒标志物、结核抗体、肿瘤联合检测,13,14,15,16,17,18,19,多管采血顺序,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,采血不畅的解决方法,当负压管内压力缺乏时,将7号针头插入负压管进口处,用注射器回抽,就可以按要求抽足所需血量。此方法的原理就是增加试管负压。,此方法仅适用于黄头管,紫头管与蓝头管由于采血不畅，采血时间延长导致不能与时将血液与抗凝剂混匀导致凝集，影响检测结果，建议更换新的采血管重新采集,31,血气分析样本的本卷须知,动脉血有较高压力，会自动注入空筒内,采集至所需血量后，排空筒内空气，立即用软木塞或橡皮塞封闭针头以隔绝空气。,搓动注射器，使血液与肝素混合并立即送检,标本采集后假设不能立即送检，那么26保存，但不能超过2小时。,32,A 最具“代表性时间，原那么上晨起空腹时采集,血液标本5-6点尿液标本5点半到6点留取。,B 检出阳性率最高时间，如细菌培养应尽可能,在抗生素应用前采集标本，尿常规检查应采集,晨起第一次尿等。,C 对诊断最有价值的时间，如急性心梗cTnT的,测定在发病后4-6小时采集较好。,1、采集时间的控制-根本原那么是：,33,如大便检查应取脓、血病理局部；骨穿、,脑脊液穿刺防止外伤性血液渗入，痰标本,留取应防止唾液混入。,2,、采集具有代表性的标本：,A 抗凝剂的正确使用：抗凝剂的种类、用量、与血液,标本的比例必须正确无误。,B 防溶血、防污染，有时还需防空气如血气分析、,厌氧菌培养等。,C 防止过失性的采样，如边输液边抽血等。,3、采取最符合要求的标本：,34,A 送检科别,B 患者姓名,C 送检标本名称,D 检查工程,E 采集标本时间,F 条码号,4、唯一性标志：,标本容器的条码上至少应注明以下内容：,35,条码粘贴本卷须知,条码不能横贴，否那么扫码失败,条码应覆盖采血管原始标签否那么检验人员无法目测采血管内标本状态,不合格样本重采后请勿贴条码，需在血管上标注患者信息,每个条码对应一个医嘱信息，使用过的条码请勿重复打印贴在新的标本上，系统不承受并报错。,标本勿在科室放置时间过长，请与时送检否那么影响检验结果,批量送标本时请标注不同采血管标本数量，与窗口接收人员核对后签字，以免无申请单后样本丧失。,36,条码粘贴本卷须知,一次医嘱对应一个条码一管血如果几个医嘱合并在一管血那么仪器不能识别,37,三、,标本的送检,与,保存,1、临床标本由疗区在早6-8时之间传输到检验科包括标本记录单以便进展验收、查对、登记、 签字。,2、急诊标本采集后应立即送检，需附带申请单并包裹血管送达。,3、如不能立即送检标本应暂时放置2-4冰箱保存。,4、标本采集后切忌在室温放置过久，否那么会造成,某些血液成分的变化或溶血现象，影响检验结果。,5、标本中可能含有病原微生物，因此在采集、运送,与保存以及检测过程中必须采集预防措施以确保工作,人员平安。,6、防止病人家属送标本，以防过失发生。,38,四、分析前质量保证特点,影响因素非检验人员完全可控性。需要,医师、护士，甚至患者参与和配合。,影响因素的复杂性,质量缺陷的隐蔽性。,4,责任的难确定性。,39,五、 标本的拒收,有以下情况可拒收,1、溶血、脂血严重者,2、抗凝血中有凝块；该抗凝未加抗凝剂者。,3、标本量缺乏如血沉、PT、尿常规等,4、不应接触空气的接触了空气,5、标本采集时间与送检时间超过规定时间,6、用错真空采血管,7、惟一性标志错误或不清楚的,8、细菌培养污染者尿培养、痰培养、血培养,9、输血/输液同侧采集的标本,40,1,、采前准备,2,、标本采集,3,、影响因素,一、临床生化检验部分,41,采前准备,.病人处于较好休息状态，不宜劳累,或剧烈运动, 一般主张清晨采血,采血,前15分钟宜休息，不可作过大的运动。,.病人必须处于空腹12小时以上急,检工程除外，嘱咐病人采血前一天晚,上减少高蛋白、高脂肪饮食、不要酗酒。,.在采血前三天内最好停顿服用任何药,物或减少服用。,42,.采血前应嘱患者精神放松，让患者仰,卧或坐姿采血。,.认真检查抗凝管内抗凝剂的有无。,.采前要认真核对患者姓名、床号、病,历号、年龄等，做到三一致申请单、采,血管、患者本人完全一致。,43,标本采集,生化用速凝真空采血管静脉采血,3.0 ml。检验工程的组合采血：肝功、,血脂、血糖、肾功、心肌酶谱、免疫,球蛋白、风湿系列可组合抽血。,病毒标志物、肿瘤标志物联合检测单,采一管。,44,影响因素,一,.,药物对血液生化测定的影响,二,.,溶血对结果的影响,三,.,乳糜血清对结果的影性,四,.,标本放置时间对结果的影响,五,.,血液混进静脉所输液体,六,.,餐后采血,七,.,剧烈运动,45,不少药物服用后均会影响检验结果，例,如服用胆盐和氯丙嗪可使,CHO,、,ALT,、,GGT,浓度,升高；肝素,与,甲状腺素可使血中胆固醇降低；,服用大剂量,Vit,可使酶法测定血中葡萄糖、胆,固醇、甘油三脂的结果假性降低 ；应用大剂,量青霉素后可使血中,AST,、,CK,、肌酐、总蛋白,升高，白蛋白、胆红素降低，,Vit C,排至尿中,可影响尿糖结果等,.,非那西酊可引起,ALP,、,r-GT,活性升高。杜冷丁类药物可引起唾液型淀粉酶,活力上升，而致总淀粉酶活力升高。,一,.,药物对血液生化测定的影响,46,止血敏可使血清TG明显降低，长期口服避,孕药的妇女，由于肝酶的诱导合成增加，可使,转氨酶、转肽酶与TG升高。为此要求病人停用,一切药物2天后才来采取标本，以免产生偏倚影,响诊断和治疗。长期静脉点滴的病人留取标本时,可使标本稀释，造成某些工程结果偏低。又因静,点时高浓度的药物进入标本中，使许多检验结果,发生巨大变化。,如：K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2-cp、GLU等，,可因静点得到高出正常值1-10倍的结果。有许多,种药物，如红霉素、磺胺类、对氨基水杨酸、性,激素等50多种药物可引起肝功能异常等。,47,二,.,溶血对结果的影响,血细胞内高浓度物质逸出，使血清浆分析,物浓度增加。不难理解如果血细胞中某一分析物浓,度大大高于血清，那么溶血无疑会导致血清中该成分,浓度的增高。例如：RBC内与血清某一成分的比值： LDH150/1、AST383/1、K+20/1、Cr18/1、CK155/1、Zn2+107/1，P50/1，等。溶血可使血清中LDH、CK、ALT等酶随溶血加重而升高；使ALP、r-GT的活性随溶血加重而降低.溶血对酶以外的生化指标，除K+、BIL最受干扰外，对TP、Aib、Ca2+、Na+、Cl-、Fe、Pi、TC、TG、HDL-c、Cr、BuN、GLU、UA等无明显影响。,48,三,.,乳糜血清对结果的影性,乳糜血清可引起CHO、TG、HDL、APOA、APOB增,高，尤其是严重乳糜血清时TG可增高10倍之多。乳,糜血清可引起肝功工程中的总胆红素、直接胆红素,、总蛋白明显增高，ALB、CHE轻度增高，对ALT、,AST的结果形成负干扰，对GGT、AFU无明显影响。,由于免疫球蛋白中的IgG、IgA、IgM与补体C3、C4，,风湿系列中的抗O、类风湿因子、CRP的测定采用的,是免疫比浊法，因此乳糜血清可引起这些结果增高。,49,四,.,标本放置时间对结果的影响,有些标本采集后应立即送检，如血,NH3,、,CO2-cp,、血气分析等，取血后应该在,30,分钟,内测定。目前最大的问题是,GLU,，取血后室温,放置，由于糖酵解作用，每小时可降低,6-11%,，,CK,、,BIL,均可因分解或失活而明显降低，而血清中的,K+,、,Cl-,、,P,、,NH3,，,LDH,，,HBD,等均可因细胞内外的转移代谢显著增高。,50,五,.,血液混进静脉所输液体,正在输液病人千万不可同侧采血，更不允许利,用原有输液针头采血，这是经常发生的过失，当输,入含K葡萄糖盐水时，如同侧采血，血液稀释，可使,肌酐、尿素、氯等明显降低，血糖、尿酸、钾明显,升高；当输入生理盐水制剂时，可使血钾、血钙等,成分严重降低，从而导致严重后果。承受脂肪乳输,注的患者，必须在八小时前方可采血。承受富含碳,水化合物溶液或氨基酸与蛋白水解物或电解质输注,的患者，必须在输液停顿后1小时方可采血。,51,六,.,餐后采血,坚持空腹采血急检工程除外。如空腹葡萄,糖测定，一旦吃了早餐将会影响结果的价值。不少,检验工程如生化测定也要求禁食后才能采血。餐后,血中不但葡萄糖升高，而且钙、磷、胆红素、尿酸、胆碱脂酶、肌酸激酶、甘油三脂和白蛋白均有增高。但空腹时间过长(超过16h)，同样也会影响血液中成,分，如血清白蛋白、补体、葡萄糖等含量下降。过渡空腹，假设达24小时以上，某些检验会有异常结果。如血清胆红素可因空腹48小时增加240%;血糖可因空腹过长减少为低血糖：血脂空腹过渡，甘油三脂反而增加。,52,七,.,剧烈运动,剧烈运动后可使血糖、,CK,、,AST,、,m-AST,、,LDH,、,HBD,、胆红素升高；长期运动还会产生一定程度的血,管内溶血，使血浆球蛋白降低。强烈肌肉运动可明显,影响体内代谢，受到持续性影响的主要是一些与肌肉,有关的酶，如,CK,、,LDH,、,AST,、,ALP,的升高。,CK,的峰值在,11,小时后可达运动前的一倍，持续,60,小时之后才恢复,至原水平，因此一般主张清晨采血。,53,二、临床血液检验部分,1、标本采集,2、本卷须知与影响因素,54,标本采集,1.血常规：用EDTA三钾抗凝管静脉采,血1-2ml，颠倒混匀8-10次。,2.凝血常规：用3.8%枸橼酸钠抗凝管,内含抗凝剂0. 2ml，准确采取静脉,血，立即与抗凝剂充分混合达最正确,抗凝效果.,55,本卷须知与影响因素,1.,抗凝血采集应使血液沿管壁漫漫流入，,采集后应立即颠倒混均，切不可使血液发生微,凝或凝固。以免凝血因子消耗、血小板聚集，,使凝血时间延长、血小板减少，甚至堵塞设备,产生严重后果。,2.,抗凝剂与血液比率：采集抗凝血标本抗,凝剂与血液比率是致关重要的，特别是凝血常,规标本尤为重要，采血量少时抗凝剂相对增多，,血液稀释抑制凝血因子，凝血时间延长。采血,量多时抗凝剂达不到应有的抗凝效果，导致血,液凝固。,56,3. 不可剧烈震荡，以免发生溶血。溶血,影响凝血测定，凝血时间延长；由于红细胞溶,解，红细胞数量相对减少，红细胞与血红蛋白,比例失调。,4. 采血时速度宜快，一针见血，否那么血液,混进组织液，启动凝血系统，导致血液凝固。,5. 止血带扎的时间不宜过长，不应超过1min，,时间过长导致血液浓缩，会使血红蛋白、红细胞、,白细胞等血液有形成分高于实际值。,57,6. 采血量要准确，不宜过多或过少。,7. 患者在手部静脉输液时不能在同侧,肘静脉采血，严禁在输液针头连接部采血。,防止血液混进所输液体。使血液有形成分严,重减少，凝血时间延长。,8. 病人不要过于紧张，病人应空腹12,小时以上，防止血液乳糜。影响凝血常规各,项指标，导致凝血时间延长甚至不凝，同时,也影响血常规与血沉结果的准确性。,58,9. 精神因素：精神紧张、情绪冲动时，,影响结果的准确性。,10. 其他因素：在劳累、剧烈运动、大量,输液输血后等采血，都会给结果带来误差，,甚至误诊。,59,三、临床细菌检验部分,1、标本采集,2、本卷须知与影响因素,60,标本采集,1.血培养,2.呼吸道分泌物痰培养标本的采集,3.尿液标本的采集,4.粪便标本的采集,5.眼、耳、鼻、喉、咽拭子标本的采集,6.穿刺液标本的采集,7.生殖系统标本的采集,8.脓汁标本的采集病灶分泌物,61,a.采血时机：对病人临床表现有发烧，寒战等病症在抗菌素应用之前采集。对已应用抗菌素的病人在下次用抗菌素前采集。,b.增加培养次数：多部位、屡次采血可增加阳性率，一次血培养缺乏以说明问题且会遗漏阳性结果，急性败血症或心内膜炎应在1-2小时内，连续做血培养3次，每次间隔10-15分钟，必要时次日，再做血培养2次，对发烧原因不明者每次抽血间隔应在1小时以上，在培养24小时后为阴性时应重复取血3次做培养，不要在同一部位取血，在不同部位取血，2次别离出同样菌种才是确定病原菌的有力证据。,c.采血量：成人一般为8-10mL，新生儿与婴幼儿为1-2Ml,无菌操作，尽快送检。,d.包括需氧培养和厌氧培养两瓶。,1.,血培养,62,自然咳痰，要求患者清晨留取，留取标本前用清,水漱口,3,次之后用力咳出深部痰，咳痰较困难者可用,雾化蒸气吸入以利痰液咳出。,2.呼吸道分泌物痰培养标本的采集,清晨患者用清水或肥皂清洗会阴部，排出前段尿液后用无菌容器接取中段尿。 尿液在膀胱内应停留6-8小时以上，使细菌有足够时间繁殖。,3.,尿培养标本的采集,63,粪便标本含有很多杂菌，但不能由此认为粪便标本,的采集就无须注意杂菌污染。粪便标本应在发病早期，,尽量在抗生素治疗前采集，应挑取有脓血黏液局部的粪,便。液体粪便取絮状物，盛于容器中与时送检。,4.,粪便标本的采集,64,穿刺液包括胸水，腹水，心包液，关节液,与,鞘膜,液。只要检出细菌，通常都可视为是病原菌。这些部位的标本均由医生以无菌方式穿刺取得，移入无菌容器立即送检。,正常眼部，中耳与鼻窦内是无菌的，安康人的咽峡部有口腔的正常菌群，采集耳，鼻，咽拭子时易被正常菌群污染，应在采集标本和别离培养时注意。采集眼局部泌物时，应用无菌生理盐水冲洗眼部，然后用棉拭子拭干，再以无菌棉拭子采集分泌物。,5.,眼、耳、鼻、喉、咽拭子标本的采集,6.,穿刺液标本的采集,65,a.应用无菌生理盐水拭净病灶外表的污染杂菌，以免影响结果。,b.一般用无菌棉拭子采取脓液与病灶深部的分泌物，瘘管也可以无菌手续取组织碎片，放入无菌试管送检。,c.脓肿标本以无菌注射器抽取为好，也可在切开排脓时，以无菌棉拭子采取。,d.也可将沾有脓汁的内层敷料放入无菌平皿内送检。,7.,生殖系统标本的采集,8. 脓汁标本的采集病灶分泌物,阴道、子宫颈与前列腺等分泌物应由医生采集，,收集于无菌试管内送检。做淋病奈瑟菌检查时，不管,男，女尿道及子宫颈均需要用拭子插入尿道及子宫颈,3cm深处取样送检。,66,谢 谢 ！,67,谢谢！,68,谢谢观赏,