长时间手术麻醉

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,长时间手术麻醉,在日间手术、快通道手术日益盛行的背后，依然有很多大型的、复杂的、新开展的手术需要较长的时间来完成。显微、脊柱、器官移植、机器人手术, ,如何在长时间的手术麻醉中做到医生麻醉管理游刃有余，患者平稳舒适，苏醒迅速，每人经验都不尽相同。,前 言,麻醉药物蓄积,手术创伤持续,容量管理复杂,低体温低代谢,内环境波动大,长期固定体位,长时间手术特点,全身麻醉,麻醉选择,静脉（,TIVA/TCI,）,吸入（异氟醚、,七氟醚,、地氟醚）,静吸复合（最常用方式）,手术不同，用药习惯不同，追求目标一致。,静脉麻醉,肝肾功影响,丙泊酚输注综合征,吸入麻醉,躁动,化合物,A,肾毒性（七氟醚）,环境污染,麻醉药物蓄积,右美托咪定泵注,静脉诱导,(,咪唑、芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵,),低流量七氟醚吸入,+,芬太尼间断追加,+,右美泵注,辅助镇痛（地佐辛,+,凯纷,/,特耐）,七氟醚洗脱,/,丙泊酚泵注过渡,个人习惯,七氟醚,血,/,气分配系数低（）,对呼吸系统影响小,无味（芳香气味）,呼吸道刺激最小,对心血管系统影响小,心肌抑制小,不刺激儿茶酚胺的释放,特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤,恶心和呕吐发生率低,(,相对于其它吸入麻醉药,),安全且对脏器具有保护作用：优越于其它吸入麻醉药,七氟烷的药理特点,三个国家的研究表明：七氟烷的代谢产物,-,化合物,A -,乙烯醚（,PIFE,）,具有肾毒性,，对小鼠肾功能造成损害,Frank,等人研究,:,化合物,A,的产生条件是,CO,2,吸收罐的温度,50,C,使用钙石灰时化合物,A,产生非常少,和新鲜气流,速度均,2,L/min,化合物,A,产生非常少 该化合物降解快 ，发现对人、狗和猪等肾功能无损害,七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂且对心脏、脑具有保护作用,ASA,一系列研究表明：微量吸入包括七氟烷等对麻醉医师是安全的,安全问题,七氟烷不释放儿茶酚胺,不引起心律失常,扩张冠状血管增加冠脉血流量,缺血预适应：激活,K,ATP,通道,抑制缺血期线粒体功能减少自由基产生,心肌保护,肝脏保护,七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂,氟烷、异氟烷,代谢,卤化产物三氟醋酸,(TFA),+,肝生物大分子,免疫反应,肝细胞损伤,七氟烷,代谢,六氟异丙醇,（,HFIP,）,糖基化,排出体外,抑制缺氧缺血性去极化,(Hypoxic/Ischemic Depolarization),减少缺血期间,ATP,的消耗,维持神经元所需的能量,七氟烷预处理的剂量依赖性激活,K,ATP,抑制缺血期神经元钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高,增加神经元的存活率和促进神经元功能恢复,脑保护,对,246,例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复苏指标优于异氟烷,0,20,40,60,七氟烷,异氟烷,能定向,能坐起,可以离院,达到恢复指,标的分钟数,七氟烷,异丙酚,0,10,20,达到对指令有反应的分钟数,Motsch et al. Anaesthesist,，,1996;45:S57-62,临床观察,:50,例泌尿外科及眼科手术病人中,七氟烷复苏时间明显快于异丙酚,常用,12 MAC,可预测相关剂量对心率、血压、全身血管阻力和心脏指数的影响,快速增加浓度没有交感刺激,剂量相关的心脏抑制,七氟烷加强非去极化肌松药的作用,:,七氟烷,安氟烷,异氟烷,氟烷,维持期注意,中枢神经系统,:,癫痫样脑电活动,(,诱导期,),脑血管扩张,谵妄,需要钙石灰,(,减少乙烯醚的产生,),恶心呕吐,(,吸入麻醉药共同问题之一,),相对的经济负担,不良反应,门诊手术、日间手术,小儿麻醉（取代氯胺酮）,困难气道试验吸入,哮喘患者,。,临床应用,诱导,呼吸抑制程度相对较轻,重新建立自主呼吸的时间更短,血流动力学更平稳,呼吸道刺激小，肺顺从性好,维持,血,/,气分配系数低，快速准确调控麻醉深度,血流动力学稳定，维持心率、血压、心指数的平稳,直接监测麻醉气体浓度,与丙泊酚比较,麻醉作用完全,足够的麻醉深度 ，术中知晓发生率低于丙泊酚,镇痛协同作用,肌松协同作用,苏醒,快速苏醒，认知清晰,与丙泊酚比较,自然苏醒：药物的代谢,完全清醒：药物的清除,不催醒、不拮抗：药物的调控,能耐受气管导管：阿片类药物,无疼痛：镇痛药物的联合应用,理想的麻醉苏醒,右美托咪定,肾上腺素能受体,突触前膜受体的负反馈作用,2,受体激动剂的比较,Dex,结合部位和作用,Dex,药物作用机制,a,1,b,1,平滑肌,突触前,平滑肌,心脏,a,2,b,2,舒张,HR,CO,收缩,抑制,NE,释放,兴奋肾上腺素能受体,突触前的受体,-,自身受体,肾上腺素能受体,调节神经介质的释放,激活后降低去甲肾上腺素释放,调节交感神经反应,“,负反馈环”,与,2,受体结合抑制交感介质的进一步释放,（去甲肾上腺素）,2,肾上腺素能受体,突触前,2A,镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞,/,空间记忆,2B,血管收缩,/,抗寒战,/,利尿,2C,学习和惊吓反应,2,肾上腺素能受体亚型,剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）,镇痛 （脊髓和脊髓上部位）,减少血浆儿茶酚胺浓度,中枢性降压和减慢心率,利尿（抑制,ADH,分泌和拮抗,ADH,肾小管作用）,抑制涎腺分泌,右美托咪定,a2-,受体激动药效,镇静催眠，可唤醒,抑制应激反应,降低血压，减慢心率,抗寒战,止涎,利尿,临床药理作用,作用机制不同,2,激动剂作用于 脑干,自然非动眼睡眠 唤醒系统功能存在,拟,GABA,药物作用于下丘脑,非自然睡眠,镇静催眠药,睡眠剥夺（,sleep deprivation,，,SD,）,各种原因引起的睡眠丢失状态，引起多种功能异常,认知功能,情绪,学习记忆,免疫功能等,自然睡眠有助于复元与修整,自然睡眠的潜在优势,合作,对医护人员有回应,镇痛剂需要量减少,物理治疗,有助于评估系统功能,呼吸系统,神经系统,隔绝感减轻,维持镇静 同时能够被唤醒,可保持觉醒系统活性的镇静优势,无呼吸抑制,快速给予,1g/kg,右美托咪定，短暂的高血压，反射性地降低心率,直接激活血管平滑肌内的,2BAR,，产生血管收缩,缓慢给药超过,10 min,，可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性，血压和心率可发生中度下降,类似神经节阻滞作用，增强抗交感效果,抗交感稳定循环系统,右美托咪定,-,血流动力学,低剂量,阻断交感活性,主要作用,:,低血压,降低循环中儿茶酚胺的含量,降低外周神经节神经递质的传递,右美托咪定,-,血流动力学,高剂量,血压升高,-,2B,激活,1,激活,血管收缩,右美托咪定,-,血流动力学,剂量依赖性地减慢心率,交感张力,迷走张力,神经保护作用,抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血,防止局灶缺血后迟发性神经元死亡,右美托咪定使总缺血体积降低,40%,增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢,利尿作用,肾脏交感神经递质减少,肾素减少,血管紧张素减少,抗利尿激素减少,心房利钠肽增加,对肾脏功能影响,在临床麻醉中的应用,抑制应激，稳定循环,辅助麻醉，减少麻醉药用量,有助于拔管的平稳,抗寒战,开颅术中唤醒,在,ICU,的应用,镇静催眠,辅助拔管,在麻醉和,ICU,中的应用,作为术前用药减轻焦虑提供镇静,预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血,抑制气管插管引起交感反应,困难气道的镇静,减少诱导药物用量,减少围术期心血管发病率和死亡率,麻醉前用药,降低,MAC,减少麻醉药物用量,减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变,防止苏醒期的心动过速和高血压,预防寒颤,麻醉中辅助用药,麻醉中维持循环系统的稳定,显著减少镇痛药、麻醉药用量,麻醉恢复期平稳拔管,血浆靶浓度为,0. 4 ng/mL,的,Dex,使寒战阈值降低,2 ,术中泵入,Dex 1g/kg,明显降低术后寒战的发生率,(15% vs 55% ),Dex,对吸入麻醉引起的术后躁动有效,术后预防寒战和躁动,应用七氟醚吸入麻醉时，,Dex,能够明显降低其,EC50,，在维持一定麻醉深度情况下，可有效节约术中七氟醚的用量。,病例：,谢谢大家！,结 语,