第三章_外科休克病人护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 外科休克病人的护理,休克概念,是多种致病因素因素引起的的以有效循环血量锐减、组织灌注不足、代谢紊乱及内脏器官功能受损的一种综合症，是一种危急的临床综合征。,【病理生理】,（一）微循环变化,1.微循环收缩期：,机制,：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。,特点,：只出不进（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。,结果,：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。,2.微循环扩张期：,机制,：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。,特点,：只进不出。,结果,：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。,3.微循环衰竭期：,机制：血管内皮受损,血液酸化,血液浓缩、血细胞聚集,血流缓慢淤滞,特点：不灌不流,结果：DIC形成、继发纤溶,（二）代谢改变,1、代谢性酸中毒：休克时，组织灌注不足、细胞缺氧，体内葡萄糖以无氧酵解供能，产生的三磷酸腺苷（ATP）较有氧代谢时明显减少，而丙酮酸和乳酸生成增多；肝脏血液灌流量减少，处理乳酸的能力减弱，结果使乳酸在体内的清除率降低、血液内含量增多，出现代谢性酸中毒。,2、能量代谢障碍：休克时，儿茶酚胺大量释放，可促进胰高血糖素生成并抑制胰岛素分泌，使肝糖原和肌糖原分解加速，同时刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，使血糖水平升高。儿茶酚胺和肾上腺皮质激素明显升高，还可抑制蛋白质合成、促进蛋白质分解，使血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加。,（三）内脏器官的继发性损害,休克时，内脏器官处于持续缺血、缺氧状态，可发生变性、出血、坏死，导致器官功能障碍甚至衰竭。若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多器官功能障碍综合征 （maltiple organ dysfunction syndrome，MODS）或多器官功能衰竭（maltiple organ failure，MOF），是休克病人死亡的主要原因。,【护理评估】,（一）健康史,查找引起休克的原因，如有无创伤、感染、心源性疾病和药物过敏史,（二）身体状况,代偿期,神志清楚，精神紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。,血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩小。,外周静脉充盈度降低、尿量减少。,体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。,病人表现为神志淡漠、反应迟钝。,口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。,皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。,出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。,（三）心理,-,社会状况,焦虑或恐惧情绪反应源于,病情危重,并发症多,监护设备及抢救措施繁多,（四）监测,1、一般检测,（1）精神状态,反映脑组织灌注状况，初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。,（2）皮肤温度、色泽,皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。,（3）血压,休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。血压回升、脉压增加提示休克改善。,（4）脉率,休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。,休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。,休克指数：用脉率收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；1.01.5有休克；严重休克时2.0。,（5）尿量,休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。,尿量少于 20mlh，反映肾脏灌注不当。,肾脏血流灌注良好，尿量超过30mlh。,2.,特殊监测,(1),中心静脉压,通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压,Pcv,。,Pcv,正常值为,5,10cmH,2,0,。,低于,0.49 kPa(5 cmH,2,0),提示血容量不足。,高于,1.47 kPa (15cmH,2,0),则提示心功能不全或静脉血管床收缩。,(2),肺毛细血管楔压,用血流导向气囊飘浮导管,(Swan-Ganz,管,),可以监测肺动脉压（,P,AP,）与肺毛细血管楔压,(Ppcw),。,肺毛细血管楔压应能反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。,肺毛细血管楔压正常值为,2kPa(6,15mmHg),。,（,6mmHg,）示循环血容量不足。,Ppcw,超过,2.4kPa(18mmHg),，提示肺充血。,（3）心排出量,（4）动脉血气分析：休克时可有动脉血pH值降低、氧分压（PaO,2,）降低、二氧化碳分压（PaCO,2,）升高等代谢性酸中毒和急性呼吸功能障碍的表现。,（5）动脉血乳酸盐测定：休克时动脉血乳酸可有升高，其水平越高，预后越差。,（6）DIC的检测,（五）治疗要点,1、一般紧急治疗 包括安置休克卧位、控制出血、应用抗休克裤、保持呼吸道通畅、给氧、保暖,。,2、积极处理原发病,在治疗休克中，消除引起休克的病因和恢复有效循环血量同等重要。,3、补充血容量,恢复有效循环血量是抗休克的基本措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。,4、纠正酸碱平衡失调,休克时微循环改变、细胞代谢异常和重要器官功能障碍，可引起酸碱平衡失调，应积极采取防治措施，维持机体的酸碱平衡。,5、应用血管活性药物,根据病情可应用血管活性药物，缓解周围血管舒缩功能的紊乱，以维持脏器的血液灌注。必要时，使用强心剂。,6、治疗DIC改善微循环,对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。,必要时，使用抗纤维蛋白溶解药、抗血小板粘附聚集药等。,7、应用糖皮质激素,适用于严重休克，特别是感染性休克。其主要作用如下：,抑制炎性因子的产生，减轻全身炎症反应综合征，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态。,稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成。,扩张痉挛收缩的血管、增强心肌收缩力。,提高机体对细菌内毒素的耐受力。,【护理诊断及合作性问题】,体液不足 与大量失血、失液有关。,气体交换受损 与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。,体温调节无效 与感染、组织灌注不足有关。,恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关。,潜在并发症 感染、压疮、,MODS,等。,【护理目标】,病人体液失衡得到改善,呼吸平稳,体温恢复正常,恐惧感减轻或消除、情绪稳定,选择题,各种类型的休克基本病理变化是：,A、血压下降,B、中心静脉压下降,C、脉压减少,D、有效循环血量锐减,1、外科最常见的休克类型是：,2、休克病人应采取的体位是：,【护理措施】,（一）一般护理,1、专人护理,2、体位,3、保暖,4、保持呼吸道通畅： 对于神志淡漠或昏迷的病人，应置其头于侧位；及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。鼓励病人定时深呼吸，定时翻身、拍背并协助病人咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物。,(二)病情观察,定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，并观察病人的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、体温计尿量变化。病人意识变化可反映脑组织灌流情况，皮肤色泽、温度可反映体表灌流情况。,【护理措施】,（三）补充血容量的护理,【护理措施】,*补液试验：取等渗盐水,250 ml,于,5,10,分钟内经静脉滴入，若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；若血压不变而中心静脉压升高,0.49 kPa,（,3,5cmH,2,O,），则提示心功能不全。,（四）用药护理,【护理措施】,1、浓度和速度：使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开始。,2、监测：根据血压测定值调整药物浓度和滴速，以防血压骤升或骤降引起不良后果。,3、严防药液外渗：若发现注射部位红肿、疼痛，应立即更换滴注部位。,4、药物的停止使用：血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢滴速后撤除，以防突然停药引起不良反应。,（五）预防感染,休克病人抵抗力降低，易发生呼吸道、泌尿道等感染而加重休克，应注意预防。,【护理措施】,1、严格按照无菌技术原则执行各项护理操作,2、按医嘱合理应用有效抗菌药,3、按常规加强留置尿管的护理，预防泌尿道感染。,4、有创面或伤口者，注意观察，即使清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁,【护理措施】,（六）心理护理,医护人员快而有序地抢救工作，给病人以安全感，使病人情绪稳定；待病情稳定后，及时做好安慰和解释，帮助病人树立战胜疾病的信心；做好家属工作，告知病人病情的危险性和治疗方法，给予病人心理支持，以利于早日康复。,【护理措施】,(七)健康指导,1、预防损伤和感染的发生,2、使用青霉素、普鲁卡因、碘造影剂及破伤风抗毒素等药物时，按常规先做皮肤过敏试验，同时准备好抢救药物，皮试结果为阴性方可使用。,【护理措施】,第二节 低血容量性休克病人的护理,低血容量性休克,：常因大量出血或体液丢失，或液体积聚于第三间隙，引起有效循环量降低导致。,（一）健康史,大量失血如消化道大出血、肝脾破裂出血等直接丢失全血所致；,大面积烧伤、挤压综合征等引起血浆的大量丢失；,大量出汗、频繁呕吐和腹泻导致严重的失水、失盐，引起细胞外液显著减少。,【护理评估】,（二）身体状况,1、轻度休克，失血量低于全身总血量的20%（不超过800ml）,2、中度休克，失血量在20%40%（8001600ml）,3、重度休克失血量40%（1600ml）,【护理评估】,（三）心理-社会状况,（四）治疗要点,【护理评估】,【护理诊断及合作性问题】,1.体液不足 与大量失血、失液有关。,2.组织灌注量改变 与循环血量不足所致脏器组织血流减少有关。,3.气体交换受损 与组织缺氧、呼吸改变有关。,4.潜在并发症 多系统器官功能衰竭。,【护理目标】,病人能维持充足的体液容量；血压、脉搏稳定，无发绀，呼吸平稳；体温维持在正常范围；住院期间未发生压疮，多器官功能障碍得到有效防治。,【护理措施】,1、补充液体的护理,2、病情观察,【护理评价】,第三节 感染性休克病人的护理,感染性休克,常继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性梗阻和泌尿系感染等。,【护理评估】,（一）健康史,（二）身体状况,全身炎症反应综合征,（SIRS）:是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身炎症反应。,（三）治疗要点,在休克未纠正以前，应重点治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。,【护理诊断与合作性问题】,【护理措施】,1、保持正常体温,2、用药护理,C.保暖，给热水袋,E.每l5min测血压、脉搏l次,何先生，因车祸致创伤性休克，烦躁不安、皮肤湿冷。在快速补液。现测得其R：26次/分，P：120次/分，BP80/50mmH9， 尿量：20ml/h。,1.对循环功能的判断是,2.正确的处理方法是,C.按原输液速度，加利尿剂,3.病人输液中不补钾的情况原因是,