2第二十五章乳腺疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十五章 乳房疾病,乳腺的急性化脓性感染。,几乎所有病人都是产后,3,4,周产妇，尤其是初产妇更为多见。,病 因,乳汁淤积：,乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳。,乳管不通，影响排乳。,乳汁过多或婴儿吸乳少，以致乳汁不能完全排空。,急 性 乳 腺 炎,急 性 乳 腺 炎,病 因,细菌入侵：,乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的,主要途径,。,婴儿口含乳头而睡或婴儿患口腔炎也有利于细菌,直接侵入乳管。,临 床 表 现,局部症状：,最初感乳房肿胀疼痛；患处出现有压痛的硬块，表面,皮肤红热。,临 床 表 现,全身表现：,炎症继续发展，则上述症象加重，此时，疼痛呈搏,动性，病人可有寒战、高热，脉率加快。,感染严重者可并发脓毒症,。,后期表现：,炎症继续发展,炎性肿块常在数天内软化而形成脓肿。,脓肿可向外溃破，深部脓肿也可穿至乳房与胸肌间的,疏松组织中，形成乳后脓肿。,急性乳腺炎,表浅脓肿,乳晕下脓肿,深部脓肿,乳房后脓肿,不同部位的乳房脓肿,急性乳腺炎,临 床 表 现,治 疗,急性乳腺炎,原则是消除感染、排空乳汁。,在未形成脓肿时的治疗：,患侧乳房暂停哺乳，以免影响婴儿健康；采取措施,促使乳汁通畅排出，去除乳汁淤积因素。,局部理疗、热敷；水肿明显者用,25,硫酸镁湿热敷。,全身抗感染：应用抗生素（主要针对金葡菌）。,早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术。,急性乳腺炎,治 疗,局部封闭：可采用含有,100,万单位青霉素的生理盐水,20,毫升在炎性肿块周围封闭，必要时可每,4,6,小时重复,注射一次，亦可采用,0.5,的普鲁卡因溶液,60,80,毫升在乳,房周围和乳房后作封闭；可促使早期炎症消散。,中医药治疗（蒲公英、野菊花等清热解毒）。,脓肿形成期的治疗：,治疗原则：,及时切开引流，排出积脓。,在压痛最明显的炎症区进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已,形成，抽出的脓液应作细菌培养和药敏实验。,急性乳腺炎,切开引流注意要点：,切口选择：,为避免手术损伤乳管而形成乳瘘，,切口应按轮辐方向作,放射状切开,，至,乳晕处为止；深部脓肿或乳房后脓肿，,可沿乳房下缘作,弧形切口,，经乳房后,间隙引流之；既可避免乳管损伤，亦,有利于引流排脓。乳晕下脓肿，应作,沿乳晕边缘的弧形切口。,治 疗,急性乳房脓肿切开引流切口选择,急性乳腺炎,治 疗,为使引流通畅，可在,探查脓腔时，找到脓腔的最低,部位，另加切口作对口引流。,脓肿切开后，以手指,深入脓腔，轻轻分离其间的纤,维间隔以利引流。,炎症明显而未见波动时，不应消极等待，应在压痛最明显处,进行穿刺，及早发现深部脓肿。,乳房脓肿切开后手指分离脓腔内纤维间隔,预 防,关键是避免乳汁淤积，同时防止乳头损伤，并保持其清洁。,加强孕期卫生教育，经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。,如乳头内陷可经常挤捏、提拉加以矫正。,要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯。,每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可用吸乳器或按摩帮,助乳汁排出。,每次哺乳后应洗净乳头。乳头有破损或皲裂要及时治疗。,注意婴儿口腔卫生，及时治疗其口腔炎症。,急性乳腺炎,乳 腺 囊 性 增 生 病,又称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病）。,本病的临床表现有时与乳腺癌容易混淆，正确认识,本病十分重要。,本病症状常与月经周期有密切关系，故一般认为其,发生与卵巢功能失调（孕激素分泌减少，雌激素量增多,或相对增多）有关。,乳腺囊性增生病,病 因,体内女性激素代谢障碍，雌、孕激素比例失调，,使乳腺实质增生过度和复旧不全。,部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常。,使乳房各部分的增生程度参差不齐。,临 床 表 现,突出的表现：,乳房胀痛和乳房肿块。,乳腺囊性增生病,胀痛的特点：,具有周期性,。,往往在月经前期加重，月经来潮后,减轻或消失，有时整个月经周期都,有疼痛。,胀痛的周期性虽是本病典型的表现，,但缺乏周期性并不否定其存在。,乳腺囊性增生病,临 床 表 现,体征：,肿块：,数量：,不定。常为多发性，可一侧，也可双侧；可局限于,乳房的一部分，或分散于整个乳房。,形态：,呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部,组织间无粘连可被推动，但与周围组织的分界并不,清楚。,乳头溢液：,少数病人可有。,病程：,本病病程长，发展缓慢。,乳腺囊性增生病,诊 断,根据临床表现，诊断并不困难。,值得注意的是,：一些学者认为本病,有恶变可能,（约,2 %,3 %,）。另有学者则认为本病并不恶变，重要的是乳,腺癌与囊性增生有同时存在的可能。,通常认为单纯囊性增生很少恶变，但,伴有上皮不典型,增生者则恶变机会较大,。因此，为了及早发现可能存在的乳,腺癌，应嘱病人每隔,2,3,个月,到医院进行,复查,，必要时进行,活组织切片检查，特别是对于单侧性、范围局限的病变，更,应提高警惕。,乳腺囊性增生病,局限性乳腺增生病肿块较明显时，应与乳腺癌鉴别。,后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，,有时腋窝淋巴结肿大。,诊 断,治 疗,由于对本病发生的机理和病因尚无确切了解，目前治,疗上,尚无特效的治疗方法， 基本为对症治疗。,乳腺囊性增生病,症状明显者口服中药,逍遥散,3,9g,，每日,3,次，,或,5%,碘化钾,5ml,，每日,3,次，可缓解疼痛。,部分病人发病后数月至,1,2,年后常可自行缓解，,如诊断确定，症状轻,多不需治疗。,治 疗,有人主张用,雄激素,抑制雌激素,，借此软化结节,减轻疼痛。,乳腺囊性增生病,治 疗,这一治疗可能进一步扰乱人体激素之间的细致平衡，不宜,常规应用，仅在疼痛严重影响工作或生活时，才考虑采用。,用法是在月经前,1,周内口服甲基睾丸素。,对局限性乳腺囊性增生病，应在月经后,1,周或,10,天内,复查。,若肿块变软、缩小或消退，可以观察并继续中药治疗。,若肿块无明显消退者，或在观察过程中，对局部病灶有,恶变可疑时，应予切除并作快速病理检查。,乳腺囊性增生病,在随访观察中，一但发现有短期内迅速生长或质地,变硬的肿块，应高度怀疑癌变可能，必要时行活检或患乳,单纯切除，术中冰冻切片查到癌细胞者，应按乳腺癌处理。,如手术切除标本病理检查报告有不典型上皮增生，,则可结合其他因素决定手术范围，如有对侧乳腺癌或有乳,腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大，肿块周围乳腺组,织增生也较明显者，可作单纯乳房切除术。,治 疗,乳房纤维腺瘤,女性乳房良性肿瘤中以纤维瘤最多，好发于,20,25,岁的,青年女性。,产生的原因是：,小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常,增高，与纤维细胞所含雌激素受体的量和质的异常有关。,病 因,与雌激素的过度刺激有关。,雌激素是本病的刺激因子。,多见于,20,25,岁性功能旺盛期女性。,妊娠和哺乳期或绝经前期，雌激素大量分泌，可使肿瘤,迅速生长。,乳房纤维瘤,临 床 表 现,无痛性孤立肿块,，多在无意中偶然发现。,肿块,表面光滑,、,边界清楚,、,质地坚韧,、与皮肤和周,围组织无粘连，,极易被推动,。,腋窝淋巴结不肿大。,月经周期对肿块的大小并无影响。,治 疗,手术治疗是唯一有效的方法。,虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。,必须常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。,乳 腺 癌,乳腺癌是,女性最常见的恶性肿瘤之一,，占全身各种恶,性肿瘤的,7%,10%,，,发病率仅次于宫颈癌,。发病率呈逐年,上升趋势，部分大城市已上升至,女性恶性肿瘤的首位,。,病 因,病因尚不清楚,。,一、 雌激素（雌酮及雌二醇）与乳腺癌的发病有直,接关系。,20,岁以前少见，,20,岁以后发病率迅速上升，以,40,60,岁居多数,，其中又以,45,50,岁较高,。,乳 腺 癌,病 因,绝经后发病率继续升高,，与年老者雌酮含量提高,有关（这说明发病与性激素变化有很大关系）。,月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足产,年龄与乳腺癌发病有关。,妇女如在,40,岁以前由于某种原因而切除了卵巢，,乳癌的发病率就大大下降，,从而证实雌激素在乳癌发,病中的重要作用。,乳 腺 癌,病 因,三、饮食因素。,营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可,加强或延长雌激素,对乳,腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。,四、环境因素。,北美、北欧地区的发病率为亚、非、拉美地区的,4,倍，,低发地区居民移居至高发区后，第二、三代移民发病率逐渐,上升。提示环境因素和生活方式与乳腺癌的发病有一定关系。,二、遗传因素。,一级亲属,有乳腺癌者，发病危险性是普通人群的,2,3,倍。,乳 腺 癌,病 理 类 型,非浸润性癌,导管内癌,：,癌细胞未突破基底膜,小叶原位癌,：,癌细胞未突破末梢,乳管或腺泡基底膜,目前国内多采用以下分型：,属早期，预后较好,早期浸润性癌,早期浸润性导管癌,：,癌细胞突破管壁基,底膜，开始向间质浸润,早期浸润性小叶癌,：,癌细胞突破末梢乳,管或腺泡基底膜，开始向间质浸,润，但未超越小叶范围,仍属早期,预后较好,乳 腺 癌,病 理 类 型,浸润性特殊癌,乳头状癌,：,伴大量淋巴细胞,浸润的髓样癌,小管癌：,高分化腺癌,腺样囊性癌,粘液腺癌,大汗腺样癌,鳞状细胞癌,一般分化高,预后尚好,乳 腺 癌,病 理 类 型,浸润性非特殊癌,浸润性小叶癌,浸润性导管癌,硬癌,髓样癌,：,无大量淋巴细胞浸润者,单纯癌,腺癌,分化低，预后差。占乳癌的,70%,80%,，其中硬癌最多见，约占乳癌总数的,60%,其他罕见癌,乳头湿疹样癌：,又称乳头帕杰（,Paget,s),氏病。恶,性程度低，发展慢。,炎性乳腺癌：,发展迅速、预后差。,乳 腺 癌,转 移 途 径,直接浸润：,直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。,淋巴转移：,癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝,淋巴结（,60%,）。,血运转移：,癌细胞向内侵入胸骨旁淋巴结（,20,30%,），,继而达到锁骨上淋巴结。,乳 腺 癌,转 移 途 径,以往认为血运转移多发生在晚期，这一概念已被否定,有些早期乳癌在临床未发现肿块之前已有血运转移,。,乳腺癌是一种全身性疾病已得到共识。,癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环。,最常见的远处转移,依次为肺、骨、肝。在骨骼依次为,椎体、骨盆、股骨。,乳 腺 癌,临 床 表 现,乳癌最多见于乳房的外上象限,，其次是乳头、,乳晕和内上象限。,最早表现：,是患乳出现,无痛,、,单发的小肿块,。,肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，,在乳房内不易被推动。,无自觉症状,，肿块常是,病人在无意中,（洗澡、,更衣）发现。, 随着肿瘤增大，可出现：,*,局部隆起。,乳 腺 癌,临 床 表 现,乳 腺 癌,临 床 表 现,*,“,酒窝征”：,累及,Cooper,韧带，使其缩短表面皮肤凹陷。,*,桔皮样改变：,皮下淋巴管被癌细胞堵塞,淋巴回流障碍,真皮水肿,乳腺癌,“,酒窝征,”,乳腺癌“橘皮样”改变,乳 腺 癌,临 床 表 现,*,乳头凹陷：,癌肿侵入乳管使之缩短，使乳头回缩。,*,皮肤溃疡：,常有恶臭，容易出血。,腋窝淋巴结肿大：,最初多见于腋窝。,乳腺癌皮肤溃疡,湿疹样乳腺癌（乳头,Pagets disease,）,乳 腺 癌,诊 断,乳癌在乳房肿块中所占的比例很大,，不少,良性肿块,又有恶变可能,。所以对女性乳房肿块应倍加警惕、仔细,检查，以防漏诊或误诊。,通过详细询问,病史,及,临床检查,，多数病例的诊断并,不困难。但因表现不典型（尤其是早期病例）而误诊为,良性肿块者并不少见。,不能忽视一些早期乳腺癌的体征，如乳腺腺体增厚、,乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷等。,乳 腺 癌 钼 靶 照 片,乳 腺 癌,诊 断,要注意进行鉴别，各种特殊检查方法，特别是活组织切,片检查，对于鉴别诊断具有重要意义。,对高危因素者尤应重视，可应用一些辅助检查协助诊断。,乳腺癌骨转移,ECT,乳 腺 癌,诊 断,乳 腺 癌,鉴 别 诊 断,乳腺纤维腺瘤：,常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边,界清楚，活动度大，发展缓慢。但对,40,岁以上的妇女,不要轻易诊断为纤维瘤，必须排除恶性肿瘤的可能。,乳腺囊性增生病：,多见于中年妇女，特点是乳房胀痛、肿块，呈周,期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺组织增厚与,周围乳腺组织分界不明显。,鉴 别 诊 断,乳 腺 癌,乳腺结核：,好发于中、青年女性。病程长，发展慢。,乳房内肿块质硬偏韧，部分区域有囊性感，活动,受限。可有疼痛，但无周期性。,浆细胞性乳腺炎：,乳腺无菌性炎症，炎性细胞以浆细胞为主，,60%,呈,急性炎症表现，肿块大时皮肤呈橘皮样改变。,40%,开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁边肿块，边,界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。,乳 腺 癌,乳 腺 癌 分 期,多采用国际抗癌联盟（,UICC,）,TNM,分期法。,T,0,：,原发癌瘤未查出。,T,is,：,原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）。,T,2,：,癌瘤长径,2cm,，,5cm,。,T,3,：,癌瘤长径,5cm,。,T,4,：,癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、,前锯肌），炎性乳癌亦属之。,N,0,：,同侧腋窝无肿大淋巴结。,N,1,：,同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。,N,2,：,同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。,N,3,：,有同侧胸骨旁淋巴结转移。,M,0,：,无远处转移。,M,1,：,有锁骨上淋巴结转移或远处转移。,根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下五期：,0,期：,T,is,N,0,M,0,；,期：,T,1,N,0,M,0,；,期：,T,0,1,N,1,M,0,，,T,2,N,0,1,M,0,，,T,3,N,0,M,0,；,期：,T,0,2,N,2,M,0,，,T,3,N,1,2,M,0,，,T,4,任何,N M,0,，任何,T N,3,M,0,；,期：,包括,M,1,的任何,T N,。,乳 腺 癌,乳 腺 癌 分 期,乳 腺 癌,治 疗,过去，人们对临床没有转移的乳癌认为是一个,局部病变,，,故以根据解剖原则进行手术为主要治疗手段。,近年有人认为乳癌一开始就是一种,全身性疾病,；即使是,无淋巴结转移的第一期病例，仍有,10%,16%,死于血运转移。,所以，,盲目扩大手术范围并不能提高疗效,，尽管手术仍属治,疗乳腺癌的主要手段。,当前在治疗中采用的方针是,尽早施行手术,，并,辅以化学,抗癌药物、放射、激素、免疫,等措施的综合治疗。,乳 腺 癌,治 疗,手术禁忌症：,已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严,重疾病、年老体弱不能耐受手术者属。,手术适应症：,国际临床分期的,0,、,、,及部分,期的病人。,对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，,手术治疗是首选。,乳 腺 癌,治 疗,手术方式：,乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良,根治术、全乳房切除术、保留乳房的乳腺癌切除术,（简称“保乳手术）。,一、乳腺癌根治术：,手术要求：,将整个,患乳,连同,癌瘤周围至少,5cm,的,皮肤,、,乳腺,周围脂肪组织,、,胸肌,和其,筋膜,及,腋窝,、,锁骨下所有脂,肪组织和淋巴结整块切除。,手 术 治 疗,手术范围：,上至锁骨，下至腹直肌前鞘上段，外至背阔肌,前缘，内至胸骨旁或中线。,本术式创伤大，术前必须明确病理诊断，未确诊者应先将,肿瘤局部切除，立即冰冻切片，证实是乳癌，随即进行根治术。,乳 腺 癌,乳 腺 癌,手 术 治 疗,乳腺癌根治术的步骤：,乳 腺 癌,手 术 治 疗,乳腺癌根治术的步骤：,乳 腺 癌,手 术 治 疗,乳腺癌根治术的步骤：,乳 腺 癌,手 术 治 疗,乳腺癌根治术的步骤：,乳 腺 癌,手 术 治 疗,乳腺癌根治术的步骤：,乳 腺 癌,手 术 治 疗,二、乳腺癌扩大根治术：,在根治术的基础上，,同时切除胸廓内动,、,静脉及其周围淋巴结,（即胸骨旁淋巴结）。,三、乳腺癌改良根治术：,术式一：,保留胸大肌，切除胸小肌。,术式二：,保留胸大、小肌。,二种改良根治术对,、,期乳腺癌,病人的治疗效果与根治术的生,存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好。,目前已成为常用的手术方式。,乳 腺 癌,手 术 治 疗,四、全乳房切除术：,手术范围：,必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。,适应症：,原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。,五、保留乳房的乳腺癌切除术（简称“保乳手术”）：,切除范围,：包括肿瘤、肿瘤周围,1,2cm,组织及胸大肌筋膜，确保,标本边缘无肿瘤细胞浸润。,术后必须辅以放疗、化疗。,适用症：,临床,、,期乳腺癌病人，且乳房有适当的体积，术后能,保持外观效果者。,乳 腺 癌,手 术 治 疗,保留乳房的乳腺癌切除术：,乳 腺 癌,六、前哨淋巴结活检：,前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的,第一枚淋巴结,，采用,示踪剂显示后切除活检。,可预测腋淋巴结是否有转移。阴性可不作腋淋巴结清扫。,是现代乳腺外科的一个重要进展。使用于临床检查腋,淋巴结阴性乳腺癌病人，对,期病例准确性更高。,手 术 治 疗,化 学 药 物 治 疗,凡,腋窝淋巴结有转移,者，,5,年内仍将有,2/3,病人出现复发,。,如受侵犯的淋巴结达到或超过,4,个，则复发率更高。,大多数病人在接受手术或放射治疗时，实际上已有血运,性播散存在，只是未被发现。为此，化学药物抗癌治疗是一,种必要的全身性辅助治疗。,乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，临床观,察证明浸润性乳腺癌术后应用化学抗癌药物辅助治疗，可以,改善生存率。因此，化疗在整个治疗中具有重要地位。,乳 腺 癌,浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是辅助化疗的指征。,腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗意见不同，一般,认为有高危复发因素者（原发肿瘤直径大于,2cm,，组织,学分类差，雌、孕激素受体阴性，癌基因,HER2,过度表达），,适宜应用术后辅助化疗。,辅助化疗应予术后早期应用。,联合化疗效果优于单药化疗，化疗应达到一定剂量，,疗程不宜过长，以,6,个月为宜，能达到杀灭亚临床型转移,灶为目的。,乳 腺 癌,化 学 药 物 治 疗,乳 腺 癌,化 学 药 物 治 疗,常用的辅助化疗方案：,CMF,方案：,环磷酰胺、甲胺蝶呤、氟尿嘧啶,CAF,方案：,环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶,内 分 泌 治 疗,过去绝经前病人的疗法主要是借卵巢切除或,X,线照射,卵巢（卵巢去势）以达到抑制乳癌和其转移灶生长的目的。,70,年代发现了,雌激素受体（,ER,）,，内分泌治疗进入了,重要的发展阶段。,内 分 泌 治 疗,癌肿细胞中,ER,含量高者，称,激素依赖型肿瘤,，对内分泌,治疗有效。,癌肿细胞中,ER,含量低者，称,激素非依赖型肿瘤,，对内分,泌治疗效果差。,对手术标本除作病理检查外，还应测定雌激素受体和孕,激素受体（,PgR,），,以帮助选择治疗方案，,激素受体阳性者,优先应用内分泌治疗,；,受体阴性者优先应用化疗,。,乳 腺 癌,三笨氧胺：,是近年来内分泌治疗乳腺癌的一个重要进展。,三笨氧胺：,是,非甾体类激素,，,结构与雌激素相似,，可在,靶器官内,与雌二醇争夺,ER,，,具有抗雌激素的作用，,影响,DNA,基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。,临床应用表明，该药可,降低乳腺癌术后复发及转移,，,对,ER,、,PgR,阳性的绝经后妇女尤为明显。,用法：,每天,20mg,，至少服用,3,年，一般服用,5,年。,该药安全有效，副作用少,。但长期服用可能发生子宫内,膜癌，已引起关注。,乳 腺 癌,内 分 泌 治 疗,放 射 治 疗,是乳腺癌局部治疗的手段之一。,保乳手术,后，放射治疗是重要的组成部分，应于肿块,切除术后给予较高剂量放射治疗。,单纯乳房切除术,后可根据年龄、肿瘤分期分类等，决,定是否使用放疗。,根治手术,后是否使用放疗，多数认为对,期病例无益，,对,期以后病例可能降低局部复发率。,乳 腺 癌,生 物 治 疗（导 向 治 疗）,乳 腺 癌,临床已逐渐推广使用的,曲妥珠单抗注射液,，对,HER,2,过渡表达的乳腺癌病人具有一定效果，可降低乳腺癌的,复发率，特别是对其他化疗药无效的乳腺癌病人也能有,部分疗效。,再见,