连续性血液净化的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,连续性血液净化的应用,连续性血液净化的应用连续性血液净化的应用,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,CBP,是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。,CBP,的概念,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,1960,年,Scribner,等人提出,CRRT,1977年,Kramer,等人将,CAVH,首次应用于临床,1982,年美国,FDA,批准,CAVH,在,ICU,应用,1995年统一命名为CRRT,2000年更名为持续性血液净化（,CBP),持续性血液净化演变与发展,简介,国内外的,ICU,中对,CRRT,的,应用很普遍，由于,CRRT,的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为,ICU,中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,意 义,是近年来急救医学领域最重要的,进展,广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾,病领域,多种危重病救治所需的辅助治疗,措施,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,特点,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,CRRT,的优势,稳定的血流动力学,持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠的代谢,能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质,按需要提供营养补充及药物物治疗,溶质的清除：,弥散,对流,吸附,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,原理与机制,水的清除：,超滤,渗透,弥散,:,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,原理与机制,高浓度侧,低浓度侧,对流,:,在跨膜压（,TMP,）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜,.,人的肾小球以对流清除溶质和水分,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,原理与机制,吸附,:,溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附,树脂上，从而达到清除的效果,.,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,原理与机制,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,原理与机制,Blood,Dialysate,Diffusion,SMW-S,MMW-S,PB-S,Blood,Filtrate,Convection,SMW-S,MMW-S,PB-S,超滤：,水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。,渗透：,水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧,。,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,CVVH,原理,Q,B,（,0-500ml/min),Q,E,=,Q,R,(0-,1,5,000ml/h)+ Q,UF,(0-,2,000ml/h),Q,B,Q,R,(0-,1,5,000ml/h),对流（吸附）清除溶质,Q,R,(0-,1,5,000ml/h),B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,CRRT,机的要素,多泵系统,血液循环系统,液体平衡控制系统,加温系统,安全监控系统,压力监测系统,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,物品的准备要素,血滤机器,(,床边,CRRT,机）,血液滤过器,配套管路,置换液,止血钳（,16,号）,4,把,生理盐水,2000ml,肾脏疾病,非肾脏疾病,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,适应证,肾脏疾病,急性肾衰（,ARF,）,高钾血症、酸中毒、肺水肿,心力衰竭,脑水肿,高分解代谢,急性呼吸窘迫征,血流动力学不稳定,心脏外科手术后,心肌梗死,脓毒症,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,适应证,慢性肾衰维持透析者,急性肺水肿,血流动力学不稳定,少尿患者需要大量补液,全静脉营养,慢性液体潴留,肾性水肿,慢性液体潴留,腹水,非肾脏疾病,全身炎症反应综合征,多器官功能障碍综合征,急性呼吸窘迫综合征,横纹肌溶解综合征,重症急性坏死性胰腺炎,肿瘤溶解综合征,严重烧伤,乳酸酸中毒,慢性心力衰竭,心肺旁路,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,适应证,酸碱和电解质紊乱,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,低钠血症,高钠血症,高钾血症,脓毒症,挤压综合征,热射病,肝性脑病,药物或毒物中毒,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,滤器的选择,超滤系数高，超滤系数大于,40ml/mmhg/hour,通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率高,滤过膜要求：生物相容性好（,补体系统可识别非生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒素）,截留分子量明确（通过中、小分子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜,依据病情选择适合的滤器,。,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,置换液要求,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。,电解质成分应接近血浆成分,直接进入血液，必须无菌、无致热原,自配液参考大输液的标准,成品液要比自制液无菌质量好,患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学检查,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,置换液配方,碳酸氢钠应单独输入，（自配液可不加钙）以免与钙形成沉淀,置换液,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,碳酸氢盐置换液（,mmol/l,）,乳酸盐置换液（,mmol/l,）,Na,+,140,135,K,+,2.5,2.0,Ca,+,1.5,1.75,Mg,+,0.5,0.75,Cl,-,108.5,108,HCO,3,-,34,Lactat,-,34,根据公开文献配方修改,根据抗凝方式配置不同配方基础置换液,厂家生产袋装置换液在基础置换液上根据患者情况进行个体化调整,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,置换液,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,置换液补充途径,前稀释：,优点：减少滤器凝血，超滤率,大,缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加,15%(50-70L/,次）,适用于：,需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血,病人红细胞压积大于,40%,出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,后稀释：,优点：无血液稀释，可减少置换液量（,2030L/,次），溶质清除率高,缺点：,UFR,有限，可能增加凝血危险。,适用：所有无特殊需要的,CRRT,治疗,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,血管通路,中心静脉置管,锁骨下静脉,颈内静脉,股静脉,中心静脉置管不同位置的特点,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,置管,部位,优点,缺点,股静脉,置管技术要求低，致命性并发症罕见,活动受限，留置时间短,锁骨下静脉,舒适、易固定、留置时间长,置管技术要求高，可能发生致命性并发症，中心静脉狭窄发生率高，凝血机制障碍者禁忌,颈内,静脉,留置时间长，中心静脉狭窄发生率低，致命性并发症罕见,不易固定，舒适度差,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,抗凝的选择,抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全,1、患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂,2、有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或 无抗凝方法,3、抗凝效果的检测与临床观察相结合,.,低分子量肝素抗凝,.,局部枸橼酸抗凝,.,无抗凝剂,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,抗凝技术,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,生命体征,液体平衡,血电解质及血气分析,出凝血功能,预防感染,避免不良反应,过敏反应、血管通路不畅及连接不良、,体外循环凝血及血栓、出血、气栓、低温、,滤器功能丧失、水电解质平衡障碍、感染、,营养丢失、液体管理不良反应,治疗中的监护,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,类型,制定目标,液体平衡,液体配制,机器设备,液体管理,液体管理中常见的不良反应,原因,目标不恰当,清除液体总量,液体清除率,测出入量,手动测量,自动测量,记录错误,计算错误,置换液更换延误,置换液配制,透析液配制,药物配制,非一体化泵系统,不精确的平衡系统,温度控制不佳,误操作,随意改变医嘱,不良反应,容量负荷过重,低容量,血流动力学不稳,不精确,泵的误差,不精确,不精确,血流动力学不稳定,电解质酸碱失衡,电解质酸碱失衡,感染风险,增加滤器凝血,容量过多,/,过少,体温过低,目标不能实现,不恰当的液体平衡,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,1、,动脉压,反映中心插管提供的血流量情况，低于-200mmHg，应予 以干预，与血流量负相关。,2、,滤器前压,体外循环中压力最高点，压力大小与血流量、滤器阻力 静脉压正相关；,3、,静脉压,显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关,4、,滤出液压,为实现容量控制而产生是压力，与滤器通透性、血流量、置换液量均有关,治疗中机器监测,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,5、,跨膜压（TMP）,血液侧压力平均值与滤出液侧压力的差值，是计算值，其临床意义表现为废液通过半透膜产生的压力降，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关；,6、,空气监测,利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全；,7、,漏血监测,监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。,治疗中机器监测,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,报警,可能原因,处理方法,动脉压,报警,血流量设定过高,动脉管受压、扭曲,插管在血管内部贴壁,降低血流量,检查血管通路,调整插管位置和患者体位,滤器压,报警,血流量、置换液量偏大,滤器堵塞,设置合适的治疗参数,更换滤器,静脉压,上限报警,管路受压、扭曲,管路内有血栓形成,检查血液管路,清除血凝块，或更换管路,治疗中机器报警处理,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,报警,可能原因,处理方法,静脉压,下限报警,管路断开或有裂缝,静脉压传感器以前的管路受压或扭曲,血泵速度太慢或报警极限不合适,更换管路,解除管路中受压部位或扭曲情况,改变泵速，调整报警极限,TMP,报警,滤器堵塞,滤器后废液压传感器前管路扭曲,超滤量过大或置换液量过大,血流量过低,更换滤器,解除扭曲或夹闭,设置合适的超滤量,提高血流量,治疗中机器报警处理,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,报警,可能原因,处理方法,漏血报警,滤器破膜,漏血探测器污染或安装不当,误报警（胆红素、肌红蛋白）,更换滤器,擦拭探测器，重新安装,重新校正传感器,平衡秤,报警,换液后管路夹子没打开,晃动或刮蹭在其他物体上,漏液,检查连接管及补液袋,治疗中机器报警处理,CRRT,专职医师与患者主治医师讨论，共同制定调整个体化的治疗计划,CRRT,护士全程监护,按照医嘱执行治疗,监护生命体征及出血监测,观察、报告,CRRT,相关并发症,处理机器报警,液体管理（配制和平衡）,关键,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,管理模式,B,BRAUN,SHARING EXPERTISE,谢谢！,Thanks!,共享我们的经验,谢谢,