CFMS血栓弹力图心内科

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,西芬斯,血栓弹力图仪,上海东泓医学科技发展有限公司,凝血检验监测系统,合理用药优选工具,C,oagulation,F,ibriolysis,M,onitoring,S,ystem,凝血,-,纤溶,监测系统,北京乐普医疗科技有限责任公司,CFMS,TM,国内第一台血栓弹力图仪,心血管医疗领域大型上市集团公司,介入耗材,-,诊断试剂,-,药品,-,设备全产业链,乐普医疗,乐普科技,专业,专注心血管领域开发,15,年,创新,技术、产品媲美进口同类产品,生产企业,目录,血栓弹力图简介,与常规凝血检测的区别,图形与报告单,临床应用,血栓弹力图发展过程,TEG,发明,(1948),肝移植采用,TEG,技术,(80s),1980,1990,2000,心血管手术采用,TEG,技术,(95 96),TEG,5000,系统获得专利,(00),诊断树获得专利,(03),1995,全院化应用,血小板图获得专利,(04),成为肝移植标准化临床治疗手段,TEG,在,55,个国家使用,国内外核心期刊文章有近,3000,篇,，其中中国人写的近,200,篇。,国产西芬斯上市,(12),血栓弹力图国内发展,2007,年,6,月：卫生部,医疗机构临床检验项目目录,。,2009,年,8,月：上海医保，费用,280,元。,TEG,：上海近,50,家二、三级医院；,CFMS,：新华、长海、红房子、市一、华东等。,主要应用科室：输血、麻醉、神内、神外、心内、心外、普外、骨科、急诊、,ICU,、产科、肿瘤科等。,血栓弹力图功能,用物理方法模拟人体内环境下,凝血、纤溶,。迅速判断患者是否存在,高凝、低凝、纤溶亢进,，并分析形成原因。,实现,凝血因子启动、血小板聚集、纤溶,的动态监测，提供患者真实凝血全貌。,目录,血栓弹力图简介,与常规凝血检测的区别,图形与报告单,临床应用,凝血途径,XIII,XIIIa,可溶性纤维,单体,血小板聚集,(GPIIb/IIIa +,纤维蛋白原,),强的血小板,-,纤维蛋白网,纤维蛋白网,弱的血小板血块,弱纤维蛋白血块,血小板聚集,+,纤维蛋白网,血块发展,血小板被激活,纤维蛋白原,静止的血小板,凝血活酶,血栓形成过程,常规凝血检测项目,活化部分凝血活酶时间（,APTT,）：检测的是内源性凝血系统，检测到二因子激活纤维蛋白原结束,凝血酶原时间（,PT,）：检测的是外源性凝血系统，检测到二因子激活纤维蛋白原结束,纤维蛋白原（,FIB,）：主要反映纤维蛋白原的含量，不能反映纤维蛋白原功能,凝血酶时间（,TT,）：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间,血小板计数（,Platelet Tests,）：只检测血小板数量，不能反映血小板功能,D-,二聚体（,D-Dimer,）：只检测纤维蛋白原降解中的二聚体，反应的是纤维蛋白溶解中的一个侧面,纤维蛋白降解产物（,FDP,）,：主要反映纤维蛋白溶解功能，无法区分原发和继发纤溶亢进,常规凝血检测,PT,A,PTT,纤维蛋白含量,D-,二聚体,FDP,血小板计数,难以评估,凝血全貌,血液凝固过程,启动,血小板栓子形成,纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块,降解,血凝块溶解,损伤修复,连续全貌,全血检测,与传统凝血检测的区别,目录,血栓弹力图简介,与常规凝血检测的区别,图形与报告单,临床应用,原理示意图,悬垂丝,杯盖,.36ml,全血,测试杯,加热元件，,传感器和控制器,反应凝血的整个过程,时间,(min),探针旋转,振幅,(mm),以普通检测为例,主要参数,名称,解释,正常参考范围,R,凝血时间,反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，反应,凝血因子活性,。,5-10min,K,血块动力,血凝块强度达到,20 mm,时的时间，主要反应,纤维蛋白原的功能和水平,。,1-3min,Angle,评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，反应,纤维蛋白原功能,。,5372,MA,血块强度,即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过,Ga+/XIIIa,相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度，主要反应,血小板功能,。,5070mm,CI,凝血综合指数,综合凝血指数, R, K, alpha, MA,结合推算出,CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922,-33,LY30,血块稳定性,MA,出现后,30,分钟血块消融的比例（,%,）,0-7.5%,EPL,预测纤溶指数,MA,出现后预计的血块消融能力（,%,）,0-15%,常用参数及意义,异常图形,报告结果及解读,项 目,结果,参考值,R,（凝血因子活性）,若数值偏小，表示：凝血因子活性偏高,510 min,K,（纤维蛋白原功能）,若数值偏小，表示：纤维蛋白原功能偏高,13 min,Angle,（纤维蛋白原功能）,若数值偏大，表示：纤维蛋白原功能偏高,5372 deg,MA,（血小板的功能）,若数值偏大，表示：血小板的功能偏高,5070 mm,CI,（凝血综合指数）,3,时高凝，,-3,时低凝,-33,EPL,（测量纤溶的指标）,15,时纤溶亢进,015%,LY30,（测量纤溶的指标）,8,时纤溶亢进,08%,姓名：,陈,XX,性别：,男,年龄：,岁,床号：,9,床,编号：,01,科室病区：,24,住院,/,门诊号：,910001*,血样类型：,柠檬酸抗凝血,检测科室：,输血科,检测类型：,CK,（血栓弹力图普通检测）,项 目,结果,参考值,R,（凝血因子活性，数值减小偏高）,4.3,510 min,K,（纤维蛋白原功能，数值减小偏高）,1.6,13 min,Angle,（纤维蛋白原功能，数值增大偏高）,67.3,5578deg,MA,（血小板的功能，数值增大偏高）,65.7,5169 mm,CI,（凝血综合指数，,3,时高凝，,-3,时低凝）,1.9,-33,EPL,（测量纤溶的指标，,15,时纤溶亢进）,0,015%,LY30,（测量纤溶的指标，,8,时纤溶亢进）,0,08%,G,（血凝块力学强度）,9.6,4.610.9 k,TEG,检测提示,整体评价：凝血功能异常,凝血因子功能： 偏高,血小板功能：正常,纤维蛋白原功能： 正常,纤溶系统： 正常,采集时间：,2014-04-03,接收时间：,2014-04-03,检测时间：,2014-04-03,报告时间：,2014-04-03,检验者：,XXX,审核者：,XXX,复旦大学附属华山医院 血栓弹力图,-,普通检测报告单,实验室声明：本实验结果只对所测标本负责！,目录,血栓弹力图简介,与常规凝血检测的区别,图形与报告单,临床应用,血栓弹力图种类和用途,种类,主要作用,普通检测,1.,评估凝血全貌，判断凝血状态（低凝、高凝）,2.,指导各种成分输血和相关药物使用,3.,区分原发和继发纤溶亢进,4.,判断维生素,K,拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效（如华法令、比伐卢定、重组,VII,因子等）,5.,评估血栓几率，预防手术后的血栓发生,肝素酶对比检测,1.,评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效,2.,评估中和肝素后的效果,3.,判断肝素抵抗,血小板图检测,1.,测定各类抗血小板药物的疗效,2.,评估再缺血事件的几率,3.,评估纤维蛋白原活性,普通检测的临床应用,解析高凝状态,出血,血栓,急性血栓风险,血栓形成的风险分层,检测药物疗效,高凝血因子活性高凝,建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,高血小板活性高凝,建议治疗：抗血小板药物，如阿司匹林,高凝血因子合并高血小板活性高凝,建议治疗：抗血小板,+,抗凝处理,普通检测的临床应用,解析低凝状态指导输血,出血,血栓,急性出血风险,血制品管理,再探查,用于输血麻醉指南,美国麻醉医师联合会,-,输血指南,-2006,年,术中、术后失血和输血的管理,凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间,(PT),、国际标准化比值,(INR),和活化部分凝血活酶时间,(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、,血栓弹力图,、,D-,二聚体和凝血酶时间。,中华医学会麻醉分会,-,围手术期,-,输血指南,-2007,年,凝血功能包括血小板计数、,PT,、,APTT,、,INR,以及血小板功能评估、,血栓弹性图,、纤维蛋白原水平等以指导输血。,美国红十字会,-,输血指南,-2010,年,血栓弹力图，,ACT,等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能,， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。,指导临床用血指南,严重创伤出血处理的欧洲指南,-2013,年,监测凝血功能,监测创伤后凝血病的常规指标包括,PT,、,APT T,、纤维蛋白原和血小板计数。,(1C ),推荐应用血液粘弹性检测方法（,血栓弹力图,）评估凝血病的特征和指导止血治疗。,(1C),PT,、,APTT,只能检测凝血初级阶段，反映,4%,凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常,血栓弹力图,能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件,血栓弹力图,指导输血节省血制品的使用,出血和凝血病处理,出血患者,血栓弹力图,表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于,1.5,一,2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。,(1C ),指导用血，节约血制品,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG, monitoring vs. 30 patients after,TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,总费用减少,58%,建议治疗：如果病人在出血，排除肝素影响后输入,FFP,凝血因子缺乏低凝,建议治疗：如果病人在出血，输入冷沉淀或,FFP,低纤维蛋白原水平低凝,建议治疗：如果病人在出血，输入血小板,低血小板或功能不良低凝,普通检测的临床应用,急诊创伤患者，,LY30,增大，死亡率显著增加,LY30,死亡风险比,odds ratio,3%,4,4%,10,5%,20,8%,40,经多因素回归分析，,LY30,增大是死亡的独立风险因素，,早诊断早治疗可以改善预后,该院目前的处理方法：对于外伤后,3h,内，,Ly303%,的患者即给予氨甲环酸,。,J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73(2):365-370,诊断纤溶亢进,区分纤溶亢进,A,B,原发性纤溶亢进：使用,6-,氨基己酸,继发性纤溶亢进,原发性纤溶亢进治疗前后的比较,Pre-,amicar,After-amicar,评估血栓风险,McCrath DJ et al.,Anesth Analg 2005,普通外科患者,(n=204),心脏病患者,( PCI,术后,) (n=173,）,Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826,高,MA,是评估缺血事件最敏感的参数之一,评估华法林疗效,案例：,用华法林治疗的女性患者，在发动车时突然发生血栓。,香豆素治疗,范围,: 10-14 min,R,值在，华法林治疗是有效的。,MA,值为，说明血小板活性过高。,由于没有进行抗血小板治疗，因而发生血栓。,评估比伐卢定疗效,CFMS,种类和用途,种类,主要作用,普通检测,1.,评估凝血全貌，判断凝血状态（低凝、高凝）,2.,指导各种成分输血和相关药物使用,3.,判断维生素,K,拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效（如华法令、比伐卢定、重组,VII,因子等）,4.,区分原发和继发纤溶亢进,5.,评估血栓几率，预防手术后的血栓发生,肝素酶对比检测,1.,评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效,2.,评估中和肝素后的效果,3.,判断肝素抵抗,血小板图检测,1.,测定各类抗血小板药物的疗效,2.,评估再缺血事件的几率,3.,评估纤维蛋白原活性,肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加,；,由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量,，但是临床上发现固定,LMWH,的剂量,10-13%,的患者用药不足，,5-11%,的患者用药过量。,Circulation,，,2004,，,110(12),：,16581663.,肝素类药物存在很大的个体差异性,评估肝素的疗效,R1,：绿色,=,肝素酶,R2,：黑色,=,普通,肝素未起效：,R1=R2,肝素起效：,2,倍,R1R220,或,R23,倍,R1,R1,：绿色,=,肝素酶,R2,：黑色,=,普通,评估肝素的疗效,CFMS,种类和用途,种类,主要作用,普通检测,1.,评估凝血全貌，判断凝血状态（低凝、高凝）,2.,指导各种成分输血和相关药物使用,3.,判断维生素,K,拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效（如华法令、比伐卢定、重组,VII,因子等）,4.,区分原发和继发纤溶亢进,5.,评估血栓几率，预防手术后的血栓发生,肝素酶对比实验,1.,评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效,2.,评估中和肝素后的效果,3.,判断肝素抵抗,血小板图检测,1.,测定各类抗血小板药物的疗效,2.,评估再缺血事件的几率,3.,评估纤维蛋白原活性,血栓,出血,544,位患者对氯吡格雷的不同反应性,氯吡格雷反应具有个体差异性,J Am Coll Cardiol,2005,45:246-251.,抗血小板药物存在很大的个体差异性,AA,抑制率,ADP,抑制率,15.5%,17.8%,46.9%,28.0%,42.2%,12%,2011,年，上海近,2000,例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物,通过对某医院,43,例抗血小板药表现,低效和抵抗,，且临床,未干预,（调药量、换药、加药）的病患近,1,年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等,血栓事件,的综合统计率高达,79%,。,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI,指南,2012 ACC/AHA,UA/NSTEMI,最新进展,IIb,对于临床预后差的高风险患者，可以考虑,血小板功能测定,（证据水平,C,）,对于,UA/NSTEMI(,或,ACS,以及,PCI,术后,),接受,P2Y12,受体抑制剂的患者，如果检测结果可以改善治疗，可以考虑进行,血小板功能测试,（证据水平,B,）,抗血小板治疗药物国际指南,欧洲心脏病学会：阿司匹林抵抗的发生率为,10-20%,；氯吡格雷抵抗的发生率为,4.2-30%,。,Chest,，,2004,，,126,：,234S264S.,Circulation,，,2003,，,108(8),：,989995.,指导抗血小板药物个性化治疗,血小板图检测图形,CK,ADP /,AA,A,CK,ADP /,AA,A,1. ADP (Adenosine diphosphate) ,检测,ADP,抑制剂,氯吡格雷,(,波立维,),普拉格雷,(Effient,),噻氯吡啶,(Ticlid,),2. AA (Arachidonic Acid),检测,COX-1 (,环氧酶,),抑制剂,阿司匹林,NSAIDs (,非甾体类抗炎药,),54,血小板图评价单独服用抗血小板药的方案,Sinai Center,，,USA,药效,AA,抑制率,%,TxA2,受体抑制：阿司匹林等,ADP,抑制率,%,ADP,受体抑制：氯吡格雷 等,过度抑制,95%,90%,较好抑制 ,75% ,60% ,起效（敏感）,50%,40%,起效较差,20%50%,20%,40%,抵抗（很差）,20%,20%,有血栓风险,(MA = 49.9/G =5.0),评估氯吡格雷疗效,抑制率,95%,说明过度抑制,评估阿司匹林疗效,ADP,评估潘生丁疗效,抑制率,75%,说明效果好,ADP,评估替罗非班疗效,抑制率,60%,说明效果不理性,有血栓风险,血栓弹力图在心内科的临床应用,判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在整个缺血事件中的地位；,评估抗血小板药物的效果，指导个性化抗血小板治疗；,确定,PCI,后患者的个性化血小板治疗方案，减少再次缺血事件的发生；,监测,PCI,抗血小板药物联合应用的效果；,在定期随访中评估患者抗血小板药物使用的效果，防止出血；,判断纤维蛋白原的活性；,监测华法林、比伐卢丁等凝血相关药物的效果。,血栓弹力图检测血样要求,静脉采血，避免反复穿刺,枸橼酸,(,蓝盖）抗凝管一份,采血量：按刻度要求抽满，立即混合均匀,检测用血,1,毫升,15,分钟检测时间,24,小时（室温）,试验时间：半小时，当天下午,4,点前出报告,Thank You,