ANCA相关性小血管炎诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,相关性小血管炎的诊治,简 介,相关性小血管炎： (),包括：,韦格纳肉芽肿 ：,(),变应性肉芽肿性血管炎：,(),显微镜下多血管炎： (),主要临床表现,（），或；,坏死性小血管炎，累与多个脏器；,肾脏表现：寡免疫复合物型（型）新月体肾炎,肺受累的表现,肺受累,肺出血,咳嗽、咯血、呼吸困难,胸片,阴影、结节和空洞,易误诊为感染、肿瘤和结核,弥漫性肺泡毛细血管炎,易误诊为感染、肺水肿,小血管炎肾损害,血尿、蛋白尿、,可隐袭起病,多为非少尿性,易误诊为,免疫病理和电镜,?,光镜,襻坏死,新月体形成,病变不平行,头颈部受累的表现,多数病人可分别受累，问诊,眼,“,红眼病,”,、畏光流泪、视力下降,耳：,中耳炎：耳鸣，听力下降,鼻,鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大,咽喉,咽鼓管炎，声门下狭窄,其他脏器受累,外周神经系统：约,多发性单神经炎,感觉过敏、迟钝,关节肌肉痛,皮肤皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑,消化道约受累。食道炎，溃疡，出血,前列腺炎，睾丸炎,皮肤，肌肉和外周神经受累,8,实验室检查,一般指标,多大于，（）,低，和高,正常或偏低,特异性指标,诊断，指导治疗，判断复发,如何诊断相关小血管炎？,临床表现,非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病,多脏器受累,符合诊断标准？,病理学证据：金标准,抗抗体、抗抗体：,综合分析，一元论？,如何判断病情活动？,临床病理表现,积分,高滴度的,其它指标,，（）,积分系统,分为大类或系统（）,全身非特异性表现（）,皮肤（）,粘膜（）,耳鼻喉（）,肺（）,心血管（）,胃肠道（）,肾脏（）,神经系统（）,耳鼻喉,无,鼻分泌物鼻堵,鼻窦炎,鼻出血,鼻痂,外耳道溢液,中耳炎,新发听力下降耳聋,声嘶喉炎,声门下受累,达到即为高危,判断复发？,缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？,症状与首次发病一致：,降钙素原,重新阳性或滴度倍升高,和？,研究进展抗抗体的模型,免疫小鼠,抗抗体和脾细胞小鼠,补体旁路途径参与发病机制,药物诱发的血管炎：丙基硫氧嘧啶（）,抗抗体：致病性？,小血管炎肾损害,免疫病理和电镜,和补体（）,阳性小血管炎肾脏免疫病理,原发性：（）：沉积,有免疫沉积：蛋白尿多,诱发者：有沉积,儿童： 有沉积,临床和病理怀疑血管炎与时检测,血管炎合并其他疾病？,16,治 疗 进 展,以前为致命性疾病；,对于重症患者，糖皮质激素不能改善预后。,年，等报道，糖皮质激素环磷酰胺可以挽救生命。,上述治疗带来许多近期与远期并发症，有些并发症为致命性的。,相关小血管炎的治疗策略,诱导缓解治疗,长期保护肾功能,减少复发,维持缓解治疗,尽快控制炎症,争取完全缓解,治疗,目标,减少副作用,治 疗 建 议,相关性血管炎的治疗应按疾病严重程度分为不同的等级，并以此决定治疗的力度( , ),.,诱导缓解期的治疗,对于全身性患者，糖皮质激素环磷酰胺为首选的诱导缓解方案。,静脉与口服环磷酰胺的比较,研究对象：例伴有肾脏受累的患者,方案：,静脉， ，每周次(例),口服， (例),与强的松龙合用,随诊时间：月,静脉与口服环磷酰胺的比较,结果：,月后缓解率、中位缓解时间、肾功能改善程度：两组间无差异,复发例数：静脉组例，口服组例,达到缓解所需累积剂量：静脉组明显低于口服组( , 时，在上述糖皮质激素环磷酰胺方案的基础上，血浆置换可改善肾脏预后。,血浆置换与甲强冲击的比较,研究对象：例患者，,随机分为两组,血浆置换组（），接受次血浆置换,甲基强的松龙组（），接受共的静脉输注甲基强的松,两组均合用口服激素与环磷酰胺,. ; :,.,血浆置换与甲强冲击的比较,结果：,个月时患者存活且脱离透析比例，血浆置换组（）明显高于甲基强的松龙组（）,个月后进入风险血浆置换组明显降低,患者生存率与不良事件两组间无差异,.,诱导缓解期的治疗,对于无重要脏器受累的患者，建议使用甲氨蝶呤糖皮质激素作为诱导缓解方案，以避免环磷酰胺的毒性反应。,与的比较,对于较轻型且肾功能正常的患者，组与组相比缓解率相同,组达到缓解所需时间较长,组复发率较高,; :,.,其它免疫抑制剂在诱导缓解阶段的应用,利妥昔（ , ）,与相比,完全缓解率两组间无差异,对于初治患者，肾功能改善程度、不良事件和复发率两组间无差异,对于复发患者，疗效明显优于,. ; :,.,. ; :,.,其它免疫抑制剂在诱导缓解阶段的应用,霉酚酸酯,甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,维持缓解期的治疗,必要性,缺乏维持性治疗的患者复发率高,维持性治疗至少应持续月,一部分患者不需长期维持性治疗（阳性，无呼吸道受累）,维持缓解期的治疗,小剂量激素,应长期维持，但具体维持时间有争论。,长时间维持激素治疗：复发率,停用激素：复发率,诱导缓解期的感染问题,成为住院期间或前个月致死的主要原因,可有机会性感染，类似免疫缺陷？,真菌,卡氏肺孢子菌,混合感染,防治要点,老年人：免疫抑制治疗不可过于积极,检测细胞计数，细胞计数,预防治疗？,复方新诺明？,维持缓解期的治疗,硫唑嘌呤,研究对象：例患者，诱导缓解方案为口服激素至少月，达到缓解,随机分为组：,组：,组：,两组均继续使用激素,随访个月,. ; :,.,维持缓解期的治疗,硫唑嘌呤,结果：,复发率：组 (),组 (, ).,严重副反应：组 (),组 ().,.,维持缓解期的治疗,与,研究对象：例患者，诱导缓解方案为口服激素，严重者可给予血浆置换或大剂量激素冲击治疗，达到缓解,随机分为组：,组：,组：,两组均继续使用激素,: . ; .,维持缓解期的治疗,与,结果：,复发率：组 ,组 ，().,严重副反应：组 ,组 , ().,肾功能与蛋白尿改善两组间无差异,维持缓解期的治疗,与相比，副作用较多，但无统计学意义。,与来氟米特（）相比，因复发率过高（组），研究被迫中止。,维持缓解期的治疗,与相比，复发率相似( ),副作用较多，尤其肝损害。,缺乏循证医学证据。建议：,病情出现小的波动（ ）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量,病情出现大的反复（ ）时，重新开始诱导缓解治疗。,复发的治疗,调整治疗时机,目前无明确结论,提示血管炎活动的临床表现消失,滴度,结 论,的治疗应分阶段进行，并根据病情严重程度进行调整。,对于全身性或严重的，激素是诱导缓解的首选方案。,当出现肾功能衰竭或致命性疾病时，血浆置换可以作为上述治疗的补充。,结 论,对于不能使用的患者，可用于诱导缓解治疗。,对于轻症患者，可以使用毒性较低的作为诱导缓解的方案。,在维持缓解治疗阶段，应使用、等药物替代。,