诊断学第四章心血管系统检查finish

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,诊断学第四章心血管系统检查finish,第一节 心脏的临床检查,心脏的临床检查，可用视诊、触诊的方法检查心搏动；用叩诊的方法判定心脏的浊音区；并应用听诊的方法，诊察心音，判断心音的频率、强度、性质和节律的改变以及是否有心杂音。,一、心搏动的视诊与触诊,心搏动,用手掌放于左侧 肘头后上方的心区进行触诊，以感知其搏动。,心搏动的频率,心搏动的强度 决定于：,心脏的收缩力量,；,胸壁的厚度,；,胸壁与心脏之间的介质状态。,1. 正常情况下,动物的营养程度、使役与运动、外界温度、动物的兴奋与恐惧、动物的个体条件等,2. 病理性的心搏动增强,可见于一切引起心机能亢进之时，如：发热性疾病初期、伴有剧烈疼痛性疾病，轻度贫血，心脏病的代偿期（如心肌炎、心包炎、心内膜炎的初期）以及病理性的心肥大等。,心搏动的过度增强，可随心搏动而引起病畜的全身震动，称为,心悸,。,阵发性心悸,常见于敏感而易于兴奋的动物，在马可继发于急性过劳；当有慢性心机能衰弱的病畜，对其心脏给予过重的负担时，更易引起。,强而明显的心悸须与膈肌痉挛进行,鉴别诊断,：,心悸时病畜体壁的震动与心搏动的时期一致，且有心搏动的显著增强为其特点，而膈肌痉挛时，其体壁的震动与心搏动时期不完全一致，同时心搏动不强，并伴有呼吸活动的紊乱。,常见于：,（1）引起心脏衰弱、心室收缩无力的病理过程，如心脏病的代偿障碍期。,（2）病理性原因引起的胸壁肥厚，如当纤维素性胸膜炎时或胸壁浮肿时。,（3）胸壁与心脏之间的介质状态的改变，如当渗出性胸膜炎、胸腔积水、肺气肿、渗出性或纤维素性心包炎等时，在牛的创伤性心包炎，心包腔有大量渗出液贮存时，心搏动特别微弱。,此外，当触诊检查心区时，如动物表现回视、躲闪或抵抗时，是心区敏感的表现，可见于心包炎或胸膜炎。,有时还可感知心区的轻微震颤，除可见于纤维素性心包炎、胸膜炎外，还可伴发于明显的心内性的器质性心杂音。,二、心区的叩诊,（一）叩诊方法,在大动物应用,槌板叩诊法,。宜将动物的,左前肢拉向前方半步,，以使心区充分暴露，然后持叩诊器,由肩胛骨后角垂直向下叩击,，直至肘后心区，再转而,斜向后上方叩击,。随叩诊音的改变，而标明,由肺清音变为心浊音的上界点,及由,心浊音区又转为肺清音,的后界点，将此两点连成一半弧形线即为,心浊音区的后上界线,。在,马,，,心浊音区近似于一个不等边的三角形，其顶点在第三肋间，高度距肩关节线下方46cm处，由顶点斜向第6肋间下端引一弧线，即为其后下界。,牛,的叩诊浊音区比马甚小，,肥猪,的心脏叩诊无实际意义。,（二）心浊音区的变化,1.心浊音区的扩大：,主要见于心脏疾病如心肥大、心扩张；心包疾病如各种类型的心包炎；胸膜腔疾病如渗出性胸膜炎；胸壁疾病如胸壁浮肿等；肺脏疾病如肺萎缩或肺不张等。,2.心浊音区缩小：,常是由于掩盖心脏的肺边缘部分的,肺气肿,所至。,为进一步判断心脏的容积与肺脏的关系，可仔细地在心区部位用较强的叩诊与较弱的叩诊方法进行反复的检查，并根据产生绝对浊音区及相对的半浊音的区域，而确定心脏的绝对浊音区和相对浊音区。,一般心脏的绝对浊音区的大小，受肺脏边缘状态的影响较大，而相对浊音区的外围轮廓，则可较为确切的反映心脏的容积大小。,叩诊心区时，动物如呈回视、躲闪、反抗等行动，提示心区胸壁的敏感、疼痛，可见于胸膜炎或心包炎。,三、心音的听诊,在心室收缩过程产生的心音，称,缩期心音或第一心音,，在心室舒张过程中出现的心音称为,舒张期心音或第二心音,。,各种动物正常心音的特征不一。,马,的心音较强，,黄牛,及奶牛的心音较为清晰，,水牛,的心音甚为微弱，,猪,的心音较钝浊，第一心音较弱，,肥育猪,的心音甚为微弱。,马、骡,的正常心音有如下特点；,第一心音的持续时间较长，音调较低，声音的末尾拖长，而第二心音则具有短促、清脆、末尾突然终止等特点。,两心音的区别,：,第一心音与第二心音之间的间隔期较短，而 第二心音与下次第一心音之间，则具有较长的休止期。,第一心音产生于心室收缩之际，因之同心搏动及动脉脉搏同时出现，而第二心音产生于心室舒张之时，所以在出现的时间上和心搏动及动脉脉搏不相一致。,心音的组成因素很多，主要由,瓣膜的震动,、,心肌的紧张,及,血液的流动与震动,等声音综合而成，但其中弹性瓣膜的震动声，是心音的主要组成部分。,第一心音,主要是,房室瓣的关闭与振动的声音,，,第二心音,则主要是,动脉根部的半月瓣的关闭与振动音,。,听诊心音的,方法,：应先将动物的左前肢向前拉半步，以充分显露心区，通常与左侧肘头后上方心区部位听取，必要时，再于右侧心区听诊。宜将听诊器的集音头放于心区部位，并使之与体壁密切接触。,（一）测定心音的频率,正常时每个心动周期有两个心音，当某些病理过程中可能只能听到一个心音，此时，应配合心搏动和动脉脉搏频率的检查结果而确定。,心音频率的增多与减少，一般与脉搏次数的增减变化，其原因及意义基本是相同的。,（二）心音的强度,心音的强度取决于心音本声的强度，极其向外传导过程中的介质的状态。而心音本身的强度，又受心肌的收缩力量、瓣膜振动能力和性状，循环血量极其分配状态等主要因素影响。通常，,第一心音,的强度主要决定于,心室的收缩力量,，,第二心音,的强度则主要决定于,动脉根部的血压,。,两个心音同时增强或减弱,可见于某些,生理情况,下，如消瘦而胸壁菲薄而狭胸的动物个体，其心音较强，而营养良好或者过肥的动物，因胸壁肥厚，心音则相对的较弱。此外，当动物兴奋、恐惧时或使役、运动之后，可见心音增强。,增强,（1）,第一心音与第二心音同时增强,可见于：心肥大或某些心脏病的初期而代偿机能亢进时，伴有剧烈的疼痛性的疾病，发热性疾病的初期阶段，轻度的贫血或失血，应用强心剂等。,（2）第一心音增强,可见于心肌收缩力量增强与瓣膜紧张度增高之际，较多的情况是表现为第二心音减弱的同时，第一心音相对增强。,第一心音相对增强而第二心音相对的减弱甚至难于听取,主要发生于动脉根部血压过低之际，如大失血或频繁、剧烈的腹泻而引起的重度脱水，休克与虚脱，某些其他因素引起的病理性心动过速，在马如果达到80次/分以上时，则第二心音减弱的同时，第一心音明显增强，而当心率超过120次/分时，一般仅可听到显著的第一心音，而第二心音则难于听取而几乎消失。,（3）第二心音增强,主动脉口的第二心音增强,见于右心肥大、肾炎、马的肠系膜动脉血栓性腹痛等。,肺动脉口的第二心音增强,见于小循环休克、淤血，如肺充血、肺炎的初期等。,2 病理性的心音,减弱,（1）第一心音与第二心音的同时减弱,见于一切引起心肌收缩力量减弱的病理过程中。如心肌炎、心肌变性的后期，心肌代偿障碍期，渗出性心包炎，渗出性胸膜炎、胸腔积水、心包积水等，以及重度的胸壁肿胀和肺气肿等。,（2）第二心音减弱,是临床常见的症状。是动脉根部血压降低的标志。,见于大失血、脱水、休克与虚脱、循环衰竭及心动过速等。第二心音显著减弱或消失的同时，伴有心率过速、明显的心率不齐，常提示预后不良。,单独的第一心音减弱,在临床诊断的实践中，很少遇到。一般都是在第二心音增强的同时，第一心音同时减弱，则如前所述，,见于主动脉根部血压升高。,（三）心音性质的改变,1. 心音混浊,主要表现为,音质低、浊，甚至含混不清。主要是由于心肌及其瓣膜变性，而使振动能力发生改变的结果,。,主要见于心肌炎的后期、重症的心肌营养不良与心肌变性、高热性疾病、严重的贫血，重度的衰竭症等时，因伴有心肌性质的变化，所以多出现心音混浊的现象。另外也见于某些能够引起心肌损害的传染病如口蹄疫、猪瘟、猪肺疫、流行性感冒等及某些代谢病如白肌病或中毒性疾病。,2. 心音过于清脆而带有金属音,主要见于破伤风、心脏表面覆盖有带有含气空洞的组织器官。如肺出现空洞，膈疝等。,（四）心音的分裂,：,是由于左右房室瓣关闭的时间不一致所致。,可见于传导阻滞，提示心肌的重度变性。个别情况，当健康马兴奋时，也可出现第一心音分裂。安静后即可恢复，此时无病理意义。,：,主要反映主动脉与肺动脉根部血压有较悬殊的差别。依心脏收缩时驱出的血液量及承受血液的动脉管内的压力高低为转移，如左右心室某一方的血液量少或主动脉、肺动脉某一方的血压低，则其心室的 收缩的持续时间短，而这方面的动脉根部的半月瓣提早关闭，遂造成第二心音分裂。,第二心音分裂主要见于重度的肺炎或肾炎。,:,可见于心肌炎、心肌硬化或左房室口狭窄,。,（五）心音节律的改变,正常情况下，,每次心音的间隔时间均等,而且,每次心音的强度相似,，此为正常的节律。如果每次心音的间隔时间不等并其强度不一，则称为节律不齐。心脏的节律不齐一般称为心率不齐。,心率不齐多为心肌的兴奋性改变或其传导机能障碍的结果，并与植物神经的兴奋性有关。,轻度的短期的一时性的心率不齐及幼畜常见的呼吸性心率不齐,，一般无重要的诊断价值。,重度的、顽固性的心率不齐，多提示心肌的损害,。,可由于营养、代谢的紊乱、贫血、长期发热、中毒及内中毒所引起。,某些传染病时，心肌受菌、毒的刺激而常有不同程度的损害，也表现有明显的心率不齐。,病畜表现有心率不齐的同时，伴有心血观系统其他方面的明显改变与整体状态的变化，则在临床诊断上应该给予重视。,心律不齐的表现形式很多，但依据其发生的原因可分为：,窦房结兴奋起源发生紊乱,，称为窦性节律，,如窦性心动过速、窦性心率过缓、窦性心律不齐,窦房结以外的异位兴奋灶所引起的心律紊乱,，称为异位节律，,如期外收缩、阵发性心动过速,传导系统障碍而引起的心率紊乱,，,如传导阻滞等,心律不齐依据临床表现可分为：,过快而规则的心律，如窦性心动过速、阵发性心动过速等；,过慢而规则的心律，如窦性心动过缓、呈规律变化的心传导阻滞等；,不规则的心律，如窦性心律不齐、期外收缩或过早搏动、称不规律性的心传导阻滞、心房颤动等。,：,常表现为心脏活动的周期性的快慢不均，且大多数与呼吸有关。一般吸气时心动加快而呼气时心动减慢，常见于健康家畜，尤其幼畜明显，多为生理现象，临床无重要意义。,：,当心肌的兴奋性改变而出现窦房结以外的兴奋灶时，在正常的窦房结的兴奋冲动传来之前，由异位兴奋灶传来了一次兴奋冲动，从而引起心肌的提前收缩，此后，原来应有的正常搏动消失一次，以致要等到下次正常的兴奋冲动传来，才引起心脏的搏动，从而使其间隔时间延长，即出现所谓的代偿间歇期。,听诊的特点是心音的间隔时间不等，在正常心音后，经较短的时间即很快出现一次提前收缩的心音，其后又经过较长的间歇的时间，才出现下次心音。此时，因提前收缩时心室充盈量不足，心搏出量少，从而第二心音微弱甚至消失。,期外收缩若有规律地每经一或二按次正常搏动之后出现一次，则表现为二联律、三联律、四联律。,偶尔出现的期外收缩，多无重要的临床意义，,如顽固而持续性的期外收缩，常为心肌损害的标志。,：传导阻滞可表现为多种类型，如窦性传导阻滞、房室传导阻滞、心室束支的传导阻滞等。,如一侧心室束支的传导阻滞可表现为第一心音分裂，房室传导阻滞时，部分病例可表现为慢而规律的心律，部分表现为不规则的心律，有时在心动间歇期可听到轻微的心房音。,传导阻滞与期外收缩的区别是：传导阻滞无提前收缩，无代偿间歇，只是在两次心动之间出现依次心室搏动的暂时停止。,：正常时，先心房肌收缩，而后是心室收缩，再共同进入舒张期。但在病理情况下，房室的个别肌纤维在不同时期分散而连续收缩，从而发生震颤。一般只表现为心房震颤。（或称心房纤颤）。,心律震颤若持续过久，常为预后不良的特征。,（六）心杂音,心杂音是伴随心脏舒缩活动而产生的正常心音以外的附加音响。依产生杂音的病变所存在的,部位不同,，可分为,心内性杂音,和,心外性杂音,。,心外性杂音又可分为心包杂音与心包外杂音。心包杂音按其性质可分为心包摩擦音与心包击水音。,心内性杂音可分为器质性杂音和非器质性杂音，后者又可分为相对的比锁不全杂音和机能性杂音。,1.心外性杂音：,是心包或靠近心区的胸膜发生病变的结果。心包杂音依杂音性质的不同，可分为心包摩擦音与心包击水音。,（1）心包击水音,：,呈液体振荡样，类似于振荡有半量液体的玻璃瓶时所产生的声音。,心包击水音是渗出性心包炎与心包积水的特征。,（2）心包摩擦音,：类似于两个粗糙的膜面相互摩擦的声响，呈断续的、粗糙的、破裂的特性。心包摩擦音实际纤维素性心包炎的特征。,心包摩擦音与心包击水音常见于创伤性网胃心包炎。,（3）心包外杂音,：主要为肺杂音和胸膜杂音。,心外性杂音都是伴随心脏的活动而出现的，并具有：听之距耳较近；一般都较明显；用听诊器集音头用力压迫胸壁可使杂音增强；杂音一般较为固定且可长时间地存在等共同特点。这是区别于其他杂音的主要条件。,：是心内瓣膜及其相应的瓣膜口发生形态改变或血液性质发生变化时，伴随心脏活动而产生的杂音。依据有否心内膜的形态改变而区分为器质性杂音和非器质性杂音（又称机能性杂音）。,（1）心内性器质性杂音,：是慢性心内膜炎的特征。,慢性心内膜炎的后果，常引起某一瓣膜或其周围组织的增殖、肥厚及其粘连，瓣膜缺损或腱索的短缩，这些形态学的病变统称为慢性心脏瓣膜病。,心脏瓣膜病的类型很多，一般可概括地分为：瓣膜的闭锁不全及瓣膜口的狭窄。,瓣膜口的闭锁不全,依各瓣膜的关闭时间为转移，杂音可出现于心缩期，称为缩期杂音，主动脉与肺动脉的半月瓣闭锁不全，则在舒张期产生杂音，称为舒期杂音。,瓣膜口狭窄,依血液流经病变瓣膜口的时期为转移，杂音也可出现于心室收缩期或舒张期。如左、右房室口狭窄，杂音出现于舒张期，而主动脉口与肺动脉口狭窄，则于心缩期产生杂音。,缩期杂音,：,提示,房室瓣的闭锁不全或动脉口的狭窄。,舒期杂音,：,提示,房室口的狭窄或动脉瓣的闭缩不全。,心内性杂音只能作为提示慢性心脏瓣膜病的一个特征，而不能作为诊断心脏瓣膜病的唯一根据。惟有将心脏因及其他全部的症状、资料加以综合分析，才能做出合理而正确的诊断结论。,杂音的强度、性质、及其特点：,杂音的强度,决定于两个基本因素，,一是瓣膜闭锁不全的病变空隙的大小或瓣膜口狭窄的程度，,二是通过病变部位血流的速度，而其又受心脏收缩力量的影响。,杂音的强度并不能完全反映病变的程度，还要具体情况做综合分析，同理也可提示，当杂音十分微弱而甚至听不清楚时，可使病畜的活动加强，用以识别不甚清楚的心杂音。,杂音的性质是多样的，如可呈柔和的、吹风样的或粗糙的、尖锐的，或类似口哨音、飞箭音，或近似拉锯音、搔抓样等。杂音的性质一般没有实际的诊断价值，通常，器质性杂音较为粗糙，瓣膜口狭窄时的声音常较为柔和，而闭锁不全的空隙较小时则呈尖锐声。,心内性器质性杂音，通常具有所谓的不可逆转性的特点。因为，慢性心脏瓣膜病的形态学改变，一般是不可逆的，因此，在病程经过中可长期持续存在，称为长久性杂音。此点是区别非器质性杂音的一个重要条件。,（2）非器质性杂音,通常有两种情况可引起：,当心肌高度弛缓或扩张时，房室瓣不能将扩大了的相应的房室口完全闭锁，形成相对的房室瓣闭锁不全；,可见于心肌迟缓与心扩张。,当血液性质发生改变时，即变为稀薄时，随心脏活动而流速加快，形成杂音，称为贫血性杂音。,可见于重度的贫血。,机能性杂音通常只出现于心缩期，所以称为缩期杂音。一般较为柔和，而贫血性杂音又使第一心音延长，声音粗糙，类似吹风样等特点。,机能性杂音区别于器质性杂音的更为重要之点，在于它是暂时的，常随病情的好转、恢复而杂音减轻或消失。当然，进一步鉴别：则应全面综合其他症状、资料。,第二节 脉管的检查,一、动脉脉搏的检查,检查动脉脉搏首先要确定其,频率,，其次要注意脉搏的,性质,及,节律,。,脉搏的性质一般是指脉搏的大小、脉管的紧张度、脉管内血液的充盈度及脉搏的形状等而言。脉搏的性质受多种因素影响，主要取决于：,3.血液数量，包括总血量及其每搏输出量,。,二、浅在静脉的检查,（一）颈静脉沟处的肿胀、硬结并伴有热痛反应，是颈静脉及其周围炎症的特征。,多有静脉注射时消毒不严或刺激性药物漏出血管外的病史。,但牛颈静脉沟处肿胀，并伴有颈部垂皮肿胀，并且无热痛反应，一般是创伤性心包炎的特征，应注意进行鉴别诊断。,（二）颈静脉充盈而隆起，是静脉淤血的特征。,见于各种原因引起的心力衰竭,。此际，浅在的其他大静脉可同时充盈而显露。,牛的颈静脉充盈而显露，呈绳索状，常提示创伤性心包炎。,（三）颈静脉波动,病理性的颈静脉波动，有三种：,1.,阴性波动（心房性颈静脉波动）：,当生理性颈静脉波动过强时，由颈根部想头部的逆行波超过颈中部以上时，即为病理现象，是心力衰竭、右心淤滞的结果。,阴性波动的特点是波动出现于心搏动与动脉波动之前。,2.,阳性波动（心室性静脉波动）：,颈静脉的阳性波动是三尖瓣闭锁不全的特征。此时，随心室的收缩使部分血液经闭锁不全的空隙而逆流入右心房，并进一步经前腔静脉而至颈静脉。此时波动高，力量较强，并以出现于心室收缩期为其特点。,3.,伪性搏动：,当颈动脉搏动过强时，可引起颈静脉沟处发生类似的搏动现象，一般称为颈静脉的伪性搏动。,为区别不同的颈静脉波动，应注意区别波动的强度及逆行波的高度，特别要确定其出现的时期，必要时还可进行,指压实验：,用手压在颈静脉的中部并立即观察压住后波动的情况，如远心端及近心端的波动均消失，则为阴性波动；如远心端消失而近心端不消失，则为阳性波动；如远心端和近心端均不消失，则为伪性波动。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,