诊断学思维与内科血液学疑难病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,诊断学思维与内科血液学疑难病,一、诊断学思维概述,（一）什么是诊断学思维,诊断学思维是医学逻辑思维的重要组成部分，是对临床诊断思维方法和思维过程的描述。,1940年出版的牛津医学第14章“临床诊断的推理(医学逻辑)”，便把医学逻辑”作为“临床诊断的推理”的同义词来使用。,（二）掌握诊断学思维的意义,1、诊断学思维是一个医师的基本功,在意大利萨莱若创建的西方最早的医科大学的条例中规定：“除非学生们先前已经在逻辑方面打好了基础，就不能期望他们去学习医学科学，我们决定，若不事先学三年逻辑，便不得学习医学”,2、正确诊断是临床工作的核心，,有意识的学习、应用诊断学思维，是减少误诊的关键因素,自50年代至今，从国外发表的数据看，总体误诊率在30左右。而国内的误诊率与之相当，达 。某些疑难病例的误诊率达到40以上，器官异位误诊率高达60，单病种误诊率最高达90以上。约70%的误诊陷入了思维误区。,（三）、诊断学思维的基本过程,美国约翰斯霍丹金斯大学内科学的原理和实践一书，对诊断过程作了具体的描述：,第一是收集事实,，包括病史。体检、辅助检查和病程观察。,第二是分析事实,，包括：,1、,批评性,地客观评价所收集到的资料；,2、按,重要性,排列可靠的发现；,3、选择一个(有时是二个或三个),中心特征,；,4、列举可出现这些,中心特征,的可能疾病；,5、从中选择临床诊断可以是：,（a）一个病，能够最好地解释所有发现；,（b）几个病，分别能够很好地解释所有,发现；,（c）将所有阳性与阴性发现与最后的临,床诊断相印证，重新加以考察验证。,（四）诊断学逻辑思维的几种方式,1、临床诊断推理中，常用的是,类比推理,、,选言推理,和,假言推理,三者的联合。用类比推理提出就医者可能的疾患，从而构成一个选言推理的前提，用假言推理的否定式来除外一些可能性，用假言推理的肯定式来得到可能诊断或确定诊断。,类比推理:,临床类比推理就是我们平常所说的“有点象”，很常用，但如果仅局限在“象”而不进行细致的分析，也会经常出错。,假言推理 :,(1) 假设疾病有症状、,现在患者有症状、,所以患者所患可能是疾病。,(2)只有具备症状、，才是,疾病，现在患者有症状、,，所以患者所患就是疾病,(3)假设疾病有症状、,现在患者没有症状、,所以患者所患不可能是疾病,选言推理 :,就医者P的症状体征、，,可能见于疾病、,现在否定疾病、,所以病人所患可能是疾病,2. 二分法,是一种分类、选择的方法。,根据患者的一些特征性的症状、体征、检查结果，将疾病进行归类，再不断的归类，从而得出最后的几种可能的诊断或确定的诊断。,这是一种不断进行二分的方法，是一种十分有效的方法。现在的一些鉴别诊断学专著，多是采用二分法或类似的分类、归类方法。,（五）、误诊与诊断学思维,误诊的常见原因：,1、,医生经验不足（,25,%）；,2、,医生问诊及体格检查不细致（%）；,3、,医生未选择特异性检查项目（,17,%）；,4、,医生过分依赖或迷信辅助检查结果（%）,上述原因都与,诊断学思维的偏差有关,二、从血液学疑难病诊断看诊断学思维,（一）,运用诊断学思维分析止缺陷性疾病,（二）,易漏诊误诊恶性肿瘤（包括血液学肿瘤）的诊断学思维要点,（一）运用诊断学思维分析止血,缺陷性疾病,、从一个长期未明确诊断病例开始,病例1、,反复出血、关节肿大、输血可止、不孕,病史：,患者女性，28岁。以反复出血28年为主诉。,出生后第四天,出现脐带残端渗血不止，运用云南白药等止血药物后,止血。,2岁时,无明显原因反复出现皮肤瘀癍，铜钱至手掌大小，可自行消退。,4岁时,无明显原因出现左大腿及膝关节肿胀疼痛，局部发热，颜色正常，体温正常，严重时关节不能伸直。各家医院诊断不清，但输注其父全血后症状缓解。以后上述症状反复出现，性质和部位相同，每年发作次，输血后缓解，持续至岁后，上述症状未再发生。,岁时,无明显诱因出现腹痛伴柏油样便，左髋关节不能伸直。拟诊为：血友病？VWD？血小板无力症？，但经止凝血方面检查未明确诊断，输血后缓解。以后腹痛反复出现，每年次，输血后缓解。,岁时,无明显诱因出现全程肉眼血尿，洗肉水样，住院一个月，经泌尿系统检查，以及本人及家族成员的染色体和凝血方面检查，未明确诊断，输血后缓解。以后血尿、腹痛、髋关节不能伸直等表现多次发生，输血后可缓解，持续至今。,月经及家族史：,（）（），量中等，岁结婚，孕产，家族史无特殊发现。,查体：,左上肢见铜钱大小陈旧性瘀癍，左下肢长度较右侧缩短cm，轻度肌肉萎缩，膝关节较右侧饱满，活动受限。,实验室检查：,血常规：WBC 7.24109, RBC4.111012, Hb126g/L,PLT219109, Ret1.11%, DC:St12%, Sg62%, E3%, L 20%,M3%,尿三杯实验：全程肉眼血尿,静脉肾盂造影：未发现异常,超、线检：未发现异常,血沉：mm/h,骨髓涂片：大致正常骨髓象,染色体：，显带分析未见异常,出凝血项目,项目单位结果对照,PT s 11 12.3,APTT s 29.9 27.4,Fg g/L 2.794 2-4,TT s 16.5 18,3P (-) (-),D-dimer,g/ml 0.5 0.5,FDP g/ml 0.5 0.5,AT3 % 120.9,PAgT 与正常对照无明显差异,毛细血管脆性实验阴性,出血时间不延长,血块退缩正常,凝血时间（试管法）略延长,凝血因子检查：,:C、:Ag 、:C、VWF: Ag检查不能确定相应的因子缺陷,诊断：,出血原因待查,问题：,本例在年里不能确诊，诊治过程,中是否有诊断学思维的误区？,本例的诊断是什么？,、止血缺陷性疾病的一般分析方法,（1）病史是诊断线索的第一个路标,（2）对出血表现要认真分析，进一步获取诊断线索,（3）详细查体，进一步获取诊断线索,（4）优化组合、认真分析一期、二期止血障碍筛选项,目，明确进一步检查的方向,（5）分析、选择特异性检测项目,止血缺陷性疾病的一般分析方法：,以皮肤出血点、紫癜、淤斑及（或）鼻出血、牙龈出血、经量过多为主要表现,一期止血缺陷,临床特点,出血对压迫止血、缩血管止血药或输注血小板有效。,一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷所致的止血缺陷,选用,PLT,和,BT(,模板刀片法)为筛选试验的优化组合,BT,延长和,Plt,减低,常见于原发性或继发性血小板减少症。获得性者常由再障、化疗、放疗、肝病、免疫病、恶性肿瘤等引起,BT,延长和,Plt,增多,常见于原发性或继发性血小板增多症。获得性者常由骨髓增生症（真红、慢性、骨髓纤维化早期）、严重感染、急性溶血等引起,BT,延长和,Plt,正常,常见于,vWD,、,GT,和低（无）,Fg,血症。加测血涂片和,APTT,：若血小板分布堆集且,APTT,延长，倾向于,vWD,或低（无）,Fg,血症；若血小板分散不堆集，且,APTT,正常，则倾向于,GT,BT,和,Plt,都,正常,除正常人外，常见于血管性紫癜。如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜和单纯性紫癜等。加做束臂试验，有助于诊断,一期止血缺陷筛选试验的优化组合和分析,止血缺陷性疾病的一般分析方法,自发性或外伤后，患者以深部组织（肌肉、关节）和内脏出血为主要表现,二期止血缺陷,临床特点,出血对输血（浆）和输针对性的血浆制品有效。,二期止血缺陷：凝血因子缺陷和病理性抗凝物质存在所致的出血,此时选用,APTT,和,PT,为优化组合,APTT,和,PT,都正常,除正常人,外，仅见于遗传性和继发性F,X,缺陷症。获得性者常由严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、抗F,X,抗体、自身免疫性溶血和恶性贫血等引起。,APTT,延长伴,PT,正常,多数是由内源性凝血途径缺陷所引起的出血病，如血友病,A/,F,XI,缺乏症；血循环中有抗F、抗F,IX,或抗F,XI,抗体存在；,DIC,时可见F、F,IX,、F,XI,减低；肝脏疾病时可见F,IX,、F,XI,减少，口服抗凝剂时可见F,IX,减少等。但是，F,XII,、激肽释放酶原和,HMWK,缺陷时，临床可无出血表现。,APTT,正常伴,PT,延长,多数是由外源性凝血途径缺陷所引起的出血病。如遗传性和获得性F缺乏症，获得性者常见于肝脏疾病、,DIC,、血循环中有抗F抗体存在和口服抗凝剂等。,APTT,和,PT,都延长,多数是由共同途径凝血缺陷所引起的出血病。如遗传性和获得性F,X,、F,V,、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症，获得性者主要见于肝脏疾病和,DIC,，口服抗凝剂时可出现F,X,和凝血酶原减低。此外，血循环中有抗F,X,、抗F,V,和抗F,II,抗体存在时，其也相应延长。临床应用肝素治疗或有类肝素抗凝物质存在时，,APTT,和,PT,也都相应延长。,用PT、APTT作筛选试验,凝血因子促凝活性和抗原含量测定作表型诊断；,然后用RFLP/AS-PCR验证突变作基因诊断；,Western印迹、免疫荧光染色、生物代谢标记及PCR等方法判断突变基因异常蛋白的合成和功能。,用这一优化组合的技术平台对11种遗传性出血病，134个家系，447例患者和451名家族成员作检验诊断，准确率达100，无漏诊和误诊现象。 （瑞金医院资料）,、对病例,思维的缺陷,在哪里？,发病（自幼、反复）,出血表现（皮下、关节、内脏、）,止血、凝血检查,血管血小板凝血系统抗凝系统纤溶系统,（现有检查正常） （现有检查正常） （现有检查正常）,思维的缺陷在哪里？,（1）本病例的最后诊断,通过,筛选实验,和,测定,（,）,，,本例的最后诊断是,先天性,缺乏症,。,先天性,缺乏症,特点：几乎都有脐带残端出血，皮下出血、血肿多见，亦可见关节、内脏出血，创伤性出血表现为迟发性，可见颅内出血，有报道可达，女性可表现为不孕、反复自发性流产，男性可表现为少精和不育。输血浆、全血有效。,继发缺乏,晚期胃肠道肿瘤和手术后可继发缺乏，出血常是致命性的。有报道过敏性紫癜病情恶化时，伴有获得性缺乏，可能与腹痛和便血有关。,（2）本例的诊断学思维缺陷：,未抓住主要线索,盲目进行大量的检查,未对止血缺陷筛选项目进行认真分析。,即便对,缺乏症的表现不熟悉，,如能对筛选项目的结果进行分析，也,可发现重要线索，从而考虑到本病。,（二）易漏诊误诊恶性肿瘤（包括血液学肿瘤）的诊断学思维要点,某些恶性肿瘤的发病常常较隐匿,各系统特征指向有时不明显,临床表现较复杂,易照成漏诊误诊。对恶性肿瘤的诊断要遵循前述的诊断学思维基本过程和方式。同时，将以下元素融入到诊断学思维中，可减少漏诊误诊的发生。常以发热伴不伴血液学改变为表现。,1、建立“恶性肿瘤是常见病”的思维,近年来，多种恶性肿瘤的发病率上升，给社会带来了很大的压力，也给临床医生带来了压力。,恶性肿瘤就是常见病。强调建立这一思维并非多余。以NHL为例，近20多年来NHL发病率上升了70%，而漏诊误诊比率也非常高，原因之一就是未把它作常见病看待。,2、在诊断思维过程中重视以下线索的分析,（1）贫血,贫血和体重减轻,贫血和体重减轻常见于恶性肿瘤,贫血、骨痛和肾功能改变,提示多发性骨髓瘤,贫血和大便潜血实验阳性,提示消化道肿瘤,贫血和黄疸,提示转移性癌,贫血和淋巴结肿大（肿块）,提示白血病、淋巴瘤等血液学肿瘤及其他肿瘤,贫血和发热,是肿瘤中最常见的表现之一,（2）淋巴结肿大（或其他肿块）,肿块是什么：,淋巴结？肿瘤？囊肿？先天性残留物？,局部淋巴结肿大,可由病毒性感染、上呼吸道感染、淋巴瘤、转移性癌、结核病、近期的免疫接种、牙周脓肿、猫抓伤病以及引流区域淋巴结中的任何部分感染所引起。,全身淋巴结病,常提示淋巴瘤、白血病、SLE、结节病、布氏菌病、IM、梅毒、脂质沉积、HIV、用乙内酰尿抗惊厥类药物等,特别注意无痛性浅表淋巴结肿大，即便无症状和其他体征,；,HL和NHL常以颈和锁骨上淋巴结无痛性肿大为首见表现；,要考虑上呼吸道、消化道恶性肿瘤转移灶,一般表面无红热，呈中等硬度,特别注意检查锁骨上窝是否有淋巴结肿大；,该位置较深的淋巴结肿大最易被忽略,对可疑病例不要忽略对深部淋巴结肿大的探查；,纵隔和腹腔淋巴结肿大常与恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤有关,查体中注意纵隔上淋巴结肿大可阻塞静脉导致静脉扩张，以,及颈部、手臂和面部肿胀。同样要注意单侧下肢的肿胀。,CT等影象资料对纵隔、肺门肿块性质常可提供特殊帮助,最好取完整的淋巴结送检，多作切片；,针吸活检常不能提供足够的材料以作出全面的分析,活检取材深度不够及病理观察不细致是误诊的常见原因,不能以一次病理报告的结果就排除肿瘤的诊断,对淋巴结活检病理报告为“反应性增生”的判读要特别慎重,对不明原因的淋巴结肿大常规作骨髓细胞学检查,（3）不明原因发热（FUO）,FUO,定义：患病时间超过3周；有数次发热体温超过38.5；一周住院检查后未确定诊断,目前，多数病例在1-2周内就能查清病因，确诊所需要的时间与医生的诊断学思维能力、病例的复杂性和患者的依次性有关。少数病例确诊困难。,恶性肿瘤是,FUO,的常见原因之一，诊断学思维要求对,FUO,的病因有基本了解。,FUO,“三大病因”,依次是,感染、恶性肿瘤、风湿性疾病,依血液科医生的经验，恶性肿瘤可能是最重要原因。,病因,出现率（%）,感染 40,恶性肿瘤 20,风湿性疾病 15,其他 15,没发现病因 10,FUO,“三大病因”,感染：,结核病（尤其,肺外结核,）、细菌性心内膜炎、局部且隐伏的感染（如肾周、膈下、前列腺、输卵管卵巢和肝脓肿等）、伤寒、副伤寒、疟疾、巨细胞病毒疾病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、布氏杆菌病、莱姆病、附红细胞体病、HIV感染和爱滋病、慢性脑膜炎球菌血症、淋球菌血症等。,FUO,“三大病因”,肿瘤：,最常见原因是淋巴瘤，其次是恶性组织细胞病（对该病目前有新的认识）、肾细胞癌、肝细胞癌和肝脏转移癌等,FUO,“三大病因”,风湿性疾病：,SLE、多发性肌炎及皮肌炎、Still病、干燥综合征及白塞病等,FUO,的,其他原因,列入这一清单的包括：假性发热、习惯性体温过高、药物热、肝炎及肝硬化、炎性肠病、非特异性肉芽肿病、心房黏液瘤等以及不能确诊的病例。,对与,FUO有关,的肿瘤病因要有基本了解,对,FUO,强调“考虑常见病因”的必要性，要把癌症,放在重要考虑的位置,肿瘤热具有出现时间不定、热型不定的特点，抗感染治疗,无效,对超过4周的不明原因发热，非感染因素，尤其肿瘤和风湿性疾病的发热几率增高,奈普生等对肿瘤热有特异性退热作用,发热伴随体重减轻、贫血、深部淋巴结肿大或肿块、脾脏,肿大、骨痛、发应性浆细胞增多、球蛋白增高、浆膜,腔积液者，肿瘤的指向更强,强调认真作血涂片分析，常规作骨髓细胞学检查；,要特别注意某些恶性血液病可合并自身免疫性疾病，如,MDS合并SLE、白塞病、干燥综合征，淋巴瘤合并干,燥综合征等，常以发热为表现，临床表现复杂,对未确诊的“肿瘤”患者不宜贸然行试验治疗,影像学检查常用来发现深部病灶,（4）注意分析非特异性实验室检查结果,注意某些恶性肿瘤，包括淋巴瘤、MM可以表现为肿瘤相关性肾小球肾炎，多以肾病综合征为表现,对不明原因的轻度或持续性嗜酸性粒细胞增多，要想到恶性肿瘤的可能,对无系统症状而血沉增快者，要认真排除恶性肿瘤的存在,注意不少淋巴肿瘤可伴自身免疫性溶血性贫血,要强调作多次大便潜血试验,注意不明原因的免疫球蛋白异常、,2-微球蛋白增高、高钙血症等，应坚持作蛋白电泳以及骨髓细胞学检查等,认真对待外周血象变化，除不明原因贫血外，特别注意有些恶性肿瘤可伴血小板反应性增多、淋巴细胞比例持续或间断增高等表现,中山大学第一附属医院血液科资料,谢谢大家！,