前列腺癌的诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前列腺癌诊断和治疗,2019-1-24,发病率与死亡率,世界，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中居,第二,美国，,男性第一位,的恶性肿瘤,我国，发病率呈上升趋势，且增长比欧美发达国家更迅速,2008年起，为,男性泌尿系统中,发病率最高的肿瘤,2014年的发病率达到9.8/10万，男性恶性肿瘤 第6位,死亡率达到4.22/10万，所有男性恶性肿瘤 第9位,发病率城乡差异大，城市,VS,农村 13.57/10万,VS,5.35/10万,男性一生中被诊断为前列腺癌的风险是 13%，死于前列腺癌的风险是 2.5%,尸检：在5059 岁的死者中，超过 20% 的人被发现患有前列腺癌,在 7079 岁的死者中，超过 33% 的人被发现患有前列腺癌,死于前列腺癌的中位年龄是 80 岁，在所有死于前列腺癌的患者中，超过 2/3 的患者年龄超过 75 岁,非裔美国人和有前列腺癌家族史的男性患前列腺癌的风险显著提高,非裔美国人死于前列腺癌的风险也显著增加，为,4.2%,拉美裔美国人一生中死于前列腺癌的风险是 2.9%,白人的死亡风险是 2.3%,亚裔的死亡风险是 2.1%,临床特征,很多患者无症状,不接受筛查，他们可能永远也不会知道自己患有前列腺癌,典型表现是可触及前列腺坚硬结节，边界欠清，无压痛,发病高峰：,我国城市地区自,60岁,开始，美国由50岁开始,分期及预后：,我国与西方发达国家,巨大差别,美国,，约,91%,临床,局限型,前列腺癌，一线治疗为根治性手术或根治性放疗，预后较好，,5 年生存率接近100%,我国,，仅,30%,为临床局限型患者，余为局部晚期或广泛转移的患者，这些患者无法接受局部的根治性治疗，,预后较差,危险因素,遗传因素,(最重要因素之一),黑人,白种人,亚洲人,(,最低,),1,个直系亲属，患癌风险增加1倍以上,2个或2个以上，相对风险增至511倍,有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早67年,约9%前列腺癌患者为真正家族遗传型前列腺癌,家族遗传型前列腺癌是指3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病，患者发病时年龄年轻，43%的患者年龄55岁,年龄,发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高，,高发年龄为6580岁,外源性因素,（仍在研究中，部分因素仍在争议）,地理环境，,酒精摄入量过多，过低或者过高的维生素D水平，油炸食品的摄入,保护性因素：绿茶，胡萝卜素（争议）,无影响：维生素E和硒；性腺功能减退的患者补充雄激素,病理分类,主要好发于,前列腺外周带,（70%），移行带（15%25%），中央带（5%10%）,85%前列腺癌呈,多灶性,生长特点,病理类型：腺癌（腺泡腺癌）、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等等,前列腺腺癌,占主要部分,-,通常所说的前列腺癌,病理分级,Gleason评分系统,-,世界范围内应用最广泛,把前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区按5级评分，主要分级区和次要分级区的Gleason分级值相加得到总评分即为其分化程度,Gleason 1级是由密集排列但相互分离的腺体构成境界清楚的肿瘤结节,Gleason 2级肿瘤结节有向周围正常组织的微浸润，且腺体排列疏松，异型性大于1级,Gleason 3级的肿瘤性腺体大小不等，形态不规则，明显地浸润性生长，但每个腺体均独立不融合，有清楚的管腔,Gleason 4级肿瘤性腺体相互融合，形成筛孔状，或细胞环形排列中间无腺腔形成,Gleason 5级呈低分化癌表现，不形成明显的腺管，排列成实性细胞巢或单排及双排的细胞条索,前列腺癌分级分组系统,分级分组 1 级：Gleason 评分 6，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成,分级分组 2 级：Gleason 评分 3+4=7，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成,分级分组3级：Gleason 评分 4+3=7，主要由发育不良的腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体,分级分组4级：Gleason 评分 4+4=8 ；3+5=8 ；5+3=8，仅由发育不良的腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成 ；或者以形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成；或者以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体组成,分级分组5级：Gleason 评分 9-10，缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体,2014年国际泌尿病理协会（ISUP）共识,TNM,分期,风险分组,筛查,目的：,识别高危局限性前列腺癌,，并成功治疗，从而阻止出现进展性或转移性前列腺癌相关的并发症和死亡,PSA筛查，有利有弊,在 5569 岁的男性中进行 PSA 筛查，每筛查 1000 人，在 13 年里可以预防大约 3 个转移性前列腺癌和 1.3 个前列腺癌死亡,潜在危害：频繁的假阳性结果和给被筛查者带来的心理压力,前列腺癌会出现 PSA 升高，但良性前列腺增生和前列腺炎症也会出现 PSA 升高，呈假阳性结果,研究发现，如果每隔 24 年进行 1 次前列腺癌筛查，10 年后，超过 15% 的男性会出现至少 1 次假阳性结果,2018 年 5 月，美国预防医学工作组（USPSTF）发布了最新的基于 PSA 的前列腺癌筛查指南,筛查相关危害,前列腺癌诊断过程中的危害,前列腺穿刺活检相关的并发症，例如疼痛、血精和感染,老年人出现假阳性结果和穿刺活检的并发症发生率更高,筛查发现前列腺癌？警惕过度诊断！,一些患者终身不会出现临床症状，对这些患者进行治疗不会带来获益,约 20%50% 的筛查发现的前列腺癌患者是过度诊断的,70 岁以上人群的过度诊断率最高,前列腺癌治疗的并发症,前列腺癌根治术和放疗是常见的前列腺癌治疗手段,可能的并发症包括勃起功能障碍、尿失禁和肠道症状,约 1/5 的患者在根治性前列腺切除术后出现长期尿失禁,2/3 的患者术后有长期的勃起功能障碍,超过 50% 的接受放疗的患者会出现长期的性功能障碍,1/6 的患者会出现长期的肠道症状（包括肠激惹和大便失禁）,筛查,欧美国家有关基于全体人群的前列腺癌筛查也存在很大的争议,70岁以上男性，不建议行PSA筛查，,弊大于利,我国未曾开始过大规模的前列腺癌筛查，人群中应该有相当数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例，在,我国现阶段，开展前列腺癌筛查是非常有必要的,推荐对于50岁以上，或者是有前列腺癌家族史的45岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下，进行以PSA检测为基础的前列腺癌筛查,正常生理条件下，PSA主要局限于前列腺组织中，血清中PSA维持在低浓度水平,癌变时，正常组织破坏后，大量PSA进入血液循环使血清中PSA升高,血清总PSA（tPSA）4.0ng/ml为异常，初次PSA异常者需要复查,血清PSA水平受年龄和前列腺大小等因素的影响,我国推荐fPSA/tPSA0.16作为正常参考值。若患者tPSA水平在4ng/m-10ng/ml，而fPSA/tPSA0.16应建议进行前列腺穿刺活检,诊断,PSA的肿瘤特异性不高,通过超声或者其他方法测定前列腺体积，再计算PSA密度（PSAD），,PSAD越大，具有临床意义的前列腺癌的可能性越大,PSA密度： 在血清总PSA介于4ng/ml和10ng/ml之间时，如果PSA密度小于0.15，患前列腺癌的可能性较小；而如果PSA密度大于0.25，必须警惕前列腺癌的可能，应进一步行前列腺穿刺活检。,通过时间计算出PSA速度（PSAV）以及PSA倍增时间（PSADT）,-,对于,判断预后具有一定的作用,，在诊断开始阶段，意义相对较小,PSA同源异构体 （p2PSA）及其衍生物，前列腺健康指数（PHI）等评价指标,前列腺特异性膜抗原（PSMA）与高分期病变或雄激素非依赖状态有一定的相关性,长链非编码RNA前列腺癌抗原3（PCA3）,-,已被美国FDA批准作为诊断前列腺癌的标志物,诊断,直肠指诊（DRE）,-对前列腺癌的,早期诊断和分期,具有重要,参考价值,典型表现是可触及前列腺坚硬结节，边界欠清，无压痛,未触及前列腺结节也不能排除,挤压前列腺可致PSA入血，影响PSA准确度，应在PSA化验后进行,前列腺磁共振检查（MRI/MRS）,-诊断前列腺癌及明确临床分期的,最主要,方法之一,特征性表现是前列腺外周带T2加权像中有,低信号病变,，与正常高信号的外周带有明显差异,；肿瘤区域往往呈现早期强化的特点,骨扫描,是目前评价前列腺癌,骨转移最常用,的方法,当有骨痛症状时，无论PSA、Gleason评分以及临床分期何种情况，都要进行骨扫描检查,C-11 胆碱 PET-CT,已被用于,检测和区分前列腺癌和良性组织,诊断,前列腺穿刺活检,初次穿刺指征：直肠指诊发现前列腺可疑结节，任何PSA值；经直肠前列腺超声或MRI发现可疑病灶，任何PSA值；PSA10 ng/ml；PSA 410ng/ml，f/t PSA可疑或PSAD值可疑,禁忌证：处于急性感染期、发热期；有高血压危象；处于心脏功能不全失代偿期；有严重出血倾向的疾病；处于糖尿病血糖不稳定期；有严重的内、外痔，肛周或直肠病变,前列腺上皮内瘤变,诊断,彩超,治疗,-,观察等待与主动监测,观察等待,包括前列腺癌病程监测，以期在症状出现、检查结果改变或 PSA 提示即将出现症状时能及时提供,姑息治疗,目的是在前列腺癌不太可能导致死亡或显著发病时，通过,避免,非治愈性治疗,保持患者的生活质量,主要优势是避免不必要的治疗（如 ADT）可能引起的不良反应,一般适用于预期寿命,小于10年,的各期患者,主动监测,包括对疾病进程的主动动态监测，以期在发现肿瘤进展时能及时采取,以根治为目的的干预措施,主要适用于预期寿命,10年以上,的低危前列腺癌患者,目的是在不影响总生存期的前提下，,推迟,可能的治愈性治疗,从而减少治疗可能引起的副作用,应密切随访，包括DRE、PSA、mpMRI以及重复穿刺等，一旦发现肿瘤进展，应立即开始治疗以免错过治愈机会,治疗,-,观察等待与主动监测,主动监测的入选标准：预期寿命10年以上，肿瘤分期cT1或cT2，PSA 10 ng/ml，活检Gleason评分6，阳性针数2个，每个穿刺标本中肿瘤所占比例50%,主动监测前，要与患者充分沟通根治性手术和根治性放疗的情况，告知患者在未来的某个阶段可能要接受根治性的手术或者放疗,随访过程中要进行,直肠指诊,（至少每年1次）、PSA（至少每半年1次）、mpMRI以及重复穿刺（至少每3-5年1次）等检查,当重复活检后的病理发生变化时，如Gleason评分、阳性针数或者肿瘤所占体积，以及T分期进展，则应将主动监测调整为积极治疗,治疗,-根治性前列腺切除术,目的是彻底清除肿瘤，同时保留控尿功能，尽可能地保留勃起功能,应用于预期寿命 10 年或 10 年以上的患者,手术可以采用,开放、腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜,等方式,机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术可以缩短手术时间，减少术中失血，但在早期功能恢复以及肿瘤效果方面并无明显优势,治疗,-根治性前列腺切除术,接受根治性前列腺切除术患者的 15 年癌症特异性死亡率12%，而低危患者仅为5%,低危,前列腺癌，病理盆腔淋巴结阳性率小于5%，手术中,无必要,行盆腔淋巴结清扫术,中危,者，淋巴结阳性风险超过5%，,根治术,+,扩大淋巴结清扫,，其他情况可以不做,高危,前列腺癌的治疗,尚无统一的标准方案,肿瘤没有固定盆壁，或未侵犯尿道括约肌者,，根治性前列腺切除术为一个合理选择,根治术,+,扩大盆腔淋巴结清扫术,目前尚无足够的证据证实,根治性前列腺切除术中同时行盆腔淋巴结清扫术,会有肿瘤治疗效果方面的获益。然而目前普遍认为,淋巴结清扫术,可以提供明确的病理分期以及预后的数据，其他任何现有的方法都无法代替,淋巴结清扫的个数，阳性淋巴结的个数，淋巴结内肿瘤所占体积以及肿瘤是否侵犯淋巴结被膜是pN1患者根治性前列腺切除术后早期复发的预测因素,阳性淋巴结的密度大于20%提示预后不良,治疗,-,根治性前列腺切除术,保留性神经手术,大多数局限性前列腺癌,都可以采取保留性神经的根治性前列腺切除术,明确的,手术禁忌证,是,包膜外受侵高风险的患者,，如,cT2c或者cT3期,前列腺癌，或者是,活检Gleason评分7分以上,前列腺癌,术前mpMRI可能对选择患者有所帮助,术中发现可能残存肿瘤，术者应切除血管神经束，术中冰冻可能对这些决策有所帮助,放疗后生化复发的手术治疗,前列腺癌外放疗后生化复发者，,根治性前列腺切除术，为挽救性治疗,并发症,发生率较高,：,尿失禁、勃起功能障碍和膀胱颈挛缩,10年,OS,和肿瘤特异性生存率： 54%89% 和 70%83%,患者的选择非常重要 由经验丰富的外科医师进行,治疗,-根治性前列腺切除术后辅助治疗,pT3 pN0,，因切缘阳性（影响最大）、肿瘤突破包膜、或侵犯精囊等，术后局部复发的风险较高，尽管PSA 0.1 ng/ml，,应考虑针对前列腺窝的,辅助放疗或者挽救性放疗,辅助内分泌治疗可能有PFS优势，无OS优势,pN1,，,根治术后,早期联合辅助内分泌治疗,10年的肿瘤特异性生存率可以达到80%，,提高肿瘤特异性生存率和,OS,辅助放疗可能获益，,OS,有提高的趋势，肿瘤特异性生存无明显延长,辅助放疗的放射范围尚无统一意见，大多数采取整个盆腔放疗,受益程度主要取决于肿瘤的特点：34个以下阳性淋巴结，Gleason评分710分，pT34期，切缘阳性,根治术后的辅助化疗,尚无明确结论，仍处于临床试验阶段,治疗,-外放射治疗（EBRT）,根治性外放射治疗：与根治性前列腺切除术相似,，,最重要,的,根治性治疗,之一,主要有三维适形放射治疗（3D-CRT）、调强适形放疗（IMRT）、图形引导下放射治疗（IGRT）等,目前已成为放射治疗的主流技术,优点：,疗效好、适应证广、并发症和不良反应小等,对于,低危,前列腺癌患者能达到,与根治性手术治疗相似的疗效,EBRT,分类：,根治性放疗，是,局限性和局部进展期,患者的根治性治疗手段之一,术后辅助和术后挽救性放疗,转移性癌的姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量,治疗,-外放射治疗（EBRT）,三维适形放疗 （3D-CRT）,能够以,较低的迟发性反应风险,，施加,更高的累积剂量,第二代三维技术,调强放疗（IMRT）,在实际应用中越来越多,对于 3D-CRT 或 IMRT，必须每日采用影像引导放疗技术（IGRT）进行前列腺定位，以达到靶区边界缩小和治疗精确的目的,常规采用的 70 Gy 剂量被认为已经不够,低危,适合采用 75.679.2 Gy 的总剂量，常规分次照射前列腺（,精囊）,中危和高危,可接受最高达 81.0 Gy 的放疗剂量,大分割,影像引导 IMRT 方案（每次 2.44 Gy，共46周），其疗效和毒性与常规分割 IMRT 相似,可以考虑使用这些放疗技术代替常规分割方案,立体定向体部放疗 （SBRT）,，在 5 次或更少次数分割治疗中提供高适形、高剂量辐射，与标准放疗技术相比，,SBRT 具有较好的无生化进展生存率和相似的早期毒性（膀胱、直肠和生活质量）,。但与IMRT 相比，SBRT 可能不良反应相对更加严重,治疗,-外放射治疗（EBRT）适应证,局限性前列腺癌,低危,患者（T12a，Gleason 6，PSA20 ng/ml）：,首选外放射治疗,，需,联合,长程,新辅助/同期/辅助内分泌治疗（23年）,，但,可选择手术,局部进展期前列腺癌,（T34N0M0）：,首选根治性外放射治疗,，,需,联合,长程,新辅助/同期/辅助内分泌治疗（23年）,治疗,-外放射治疗（EBRT）,根治术后即刻或者辅助放疗,对于包膜外侵犯pT3，Gleason评分 7分，以及切缘阳性R1的患者，术后5年局部复发的概率高达50%,pT3 pN0患者，术后PSA水平 0.1 ng/ml，由于切缘阳性（最重要的因素）、包膜侵犯和（或）侵犯精囊而引起局部复发的风险较高，目前有两种选择：在排尿功能恢复后即刻对手术区域进行辅助放疗,临床上密切随访，在PSA超过0.5 ng/ml时开始进行挽救性放疗,远处转移的放射性治疗,骨转移，放疗是一种有效的姑息疗法,孤立的有症状的骨转移病灶,可通过 EBRT 治疗,通常可以采用,短疗程,照射治疗，非椎体转移,大部分都应当采用,单次 8 Gy,治疗,治疗,-外放射治疗（EBRT）,并发症,不良反应与单次剂量和总剂量、放疗方案和照射体积有关,急性期常见的不良反应包括尿频、血尿、腹泻、便血等，放疗结束后数周基本消失,晚期副反应包括直肠出血，放射性膀胱炎出血等,采用适形放疗和调强放疗技术治疗后上述并发症发生率显著降低,盆腔放疗可能增加患者患直肠癌或膀胱癌等第二原发肿瘤的风险,治疗,-,近距离放射治疗,近距离放射治疗，治疗,局限性前列腺癌,的技术手段,通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子,植入前列腺内,，提高前列腺的局部剂量，减少直肠和膀胱的放射剂量，其疗效肯定、创伤小,尤其适合于,不能耐受根治性前列腺切除术,的,高龄,前列腺癌患者,传统上,近距离放疗用于,低风险病例,目前，在,高危局限性和局部晚期,前列腺癌中，近距离放疗也能发挥一定的作用,目前主要有两种：低剂量 （LDR）和高剂量 （HDR）近距离放疗,LDR 近距离放疗包括在前列腺中放置,永久,性粒源植入物，避免膀胱和直肠的过度照射,HDR 近距离放疗是指,临时,插入辐射源，是对高危前列腺癌患者在EBRT 治疗中的一种增强剂量的新方法,永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用 192铱（192Ir）,联用 EBRT（4050 Gy）和 HDR近距离放疗,，可在,高危局限性或局部晚期,前列腺癌患者中提高放射剂量，同时最大限度地减少急性或晚期毒性,近距离放疗联合EBRT，同时加入ADT（2 或 3 年）是治疗高危患者的常见方案,尽管目前尚没有近距离和外照射的前瞻随机对比研究，但是，大多数回顾性研究证实两者具有同样的疗效。有些学者认为近距离联合盆腔外照射是最有效的前列腺癌治疗方法。,治疗,-,质子治疗,在某些临床情况下可能优于 X 射线（光子）为基础的放疗,质子治疗可以将高度适形的放射剂量送到前列腺,以质子为基础的治疗在前列腺周围正常组织照射到剂量更低,美国放射肿瘤协会（ASTRO）认为质子束治疗与其他前列腺癌治疗的疗效比较,尚无明确结论,目前可用的治疗方案中，质子束治疗局限性前列腺癌的作用,尚不明确,质子束治疗，还要继续发展,我国目前质子放疗设备普及率较低，费用昂贵，目前并,不推荐大范围广泛,开展质子治疗,治疗,-,局限性前列腺癌的其他治疗,目前,比较成熟而且有一定数据支持,的方法主要是前列腺冷冻消融（CSAP）和高能聚焦超声（HIFU）,冷冻消融（CSAP）,，是通过局部冷冻来破坏肿瘤组织,冷冻治疗和根治性前列腺切除术,对于,单侧前列腺癌,具有,类似,的肿瘤治疗结果,冷冻治疗和EBRT， 肿瘤特异性生存期和总体生存期相似,CSAP,潜在的适应患者,：,局限性前列腺癌，PSA 20 ng/ml，Gleason评分 7分，低危前列腺癌或者中危前列腺癌患者但身体状况不适合放疗或者手术治疗，前列腺体积 40 ml,目前尚无10年以上有关肿瘤治疗效果的长期数据,预期寿命10年以上的患者，应充分告知,高能聚焦超声（HIFU）,是利用超声波，通过机械作用和热作用损伤肿瘤组织,HIFU 目前已经,用于前列腺癌的初始治疗以及放疗后复发，,也可用于放疗后复发的患者,其他新兴的局部疗法，如血管靶向光动力学（VTP）治疗，值得进一步研究,治疗,-,雄激素剥夺治疗,雄激素剥夺治疗（ADT）作为,晚期前列腺癌患者的主要全身性治疗,，或者作为,新辅助/辅助治疗联合放疗,，用于治疗,局限性或局部晚期,前列腺癌,睾酮20ng/dl（0.7nmol/L）应该是比较合理的去势水平,睾酮水平越低，治疗效果越好,ADT 类型：,手术去势（双侧睾丸切除术）或药物去势,，包括促黄体素释放素（LHRH）激动剂或拮抗剂，等效,对于明显转移且有可能因初期单纯使用 LHRH 激动剂治疗引起睾酮急剧增加而出现相关症状的患者，,抗雄激素治疗,应当与初始LHRH激动剂,同时,开始，或者,提前,开始，并应当持续这种联合治疗至少 7天的时间,，以阻断配体与雄激素受体的结合,LHRH拮抗剂不必与抗雄激素一起共同给药,睾丸切除术可能比 LHRH 激动剂更安全,药物去势或手术去势联合一种抗雄激素制剂被称为,联合雄激素阻断,目前为止尚无前瞻性随机研究证实联合雄激素阻断比按顺序使用LHRH激动剂和抗雄药物有生存优势,抗雄药物单药治疗的有效性不如药物去势或手术去势，因此不推荐作为主要 ADT,治疗,-,雄激素剥夺治疗,低危者,在社区医院中，ADT常常用来治疗早期低危前列腺癌，尤其是老年人,存在质疑,一项包括 66 717 位 T1T2 期前列腺癌的老年患者的研究发现，接受ADT治疗的患者,与单纯采取观察的,患者相比，,15年后并无生存获益,临床局限性前列腺癌患者不能单纯从ADT治疗中得到生存获益,ADT治疗,不应,成为,早期,前列腺癌患者的,常规治疗,方法,中危,短期ADT 加入放疗后可改善,OS,和肿瘤特异性生存,在此基础上加用紫杉醇、雌莫西汀和依托泊苷（TEE）的化疗，并不能改善生存,高危,ADT 联合 EBRT,是高危或极高危患者的一种,有效的主要治疗,长期,新辅助/联合/辅助 ADT,优于,相应的,短期,治疗，目前认为ADT治疗应持续,23年,经选择的病例还可考虑在ADT 联合 EBRT治疗的同时，加用6周期多西他赛化疗,考虑EBRT联合近距离放疗，加用或者不加用新辅助/联合/辅助 ADT治疗,年轻的高危患者，根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫术也是一种治疗选择,治疗,-,雄激素剥夺治疗,极高危,EBRT,联合,长期ADT治疗,EBRT,联合,近距离放疗，加用或者不加用长期ADT治疗,年轻和身体健康的患者行根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫术（肿瘤未固定盆壁）,不适合行根治性治疗的患者，可考虑ADT或者观察等待,部分患者可考虑在EBRT治疗后，持续ADT治疗同时，加用6周期多西他赛化疗,淋巴结转移和转移性前列腺癌,ADT治疗,EBRT联合23年新辅助/联合/辅助 ADT治疗,ADT治疗下原发病灶的处理,小样本，,试验性的,部分有选择的转移性前列腺癌患者，,骨转移灶在3处以下，ADT治疗6个月后，进行前列腺根治切除,，可以有更好的肿瘤特异性生存,治疗,-,雄激素剥夺治疗,ADT 治疗生化复发,根治性治疗后只有PSA水平升高，但没有临床复发或转移证据也无肿瘤症状的患者，是否使用ADT治疗,尚无统一意见,仅有PSA水平升高者，使用ADT治疗的时机受到PSA增长速度、患者和医师焦虑程度、ADT的副作用、以及患者潜在并发症等因素的影响,早期ADT是可以接受的，部分患者可选择密切观察至,PD,，再考虑采用适当的治疗方案,早期使用ADT治疗可能比延迟治疗要好，虽然对早期和晚期的定义（即 PSA 水平）仍存在争议,PSA 升高和（或） PSA 倍增时间较短、预期寿命较长的患者，应当鼓励其考虑尽早接受ADT治疗,间歇ADT治疗与持续内分泌治疗,间歇ADT治疗会带来生活质量方面的改善，争议,间歇ADT治疗无生存期优势,有转移的前列腺癌患者，间歇ADT治疗,仅在不良反应严重的患者中考虑使用,，并且要与患者充分交流,ADT治疗与化疗联合应用,多西他赛联合ADT,应该是,初诊转移性前列腺癌患者的标准治疗方案,，尤其对于,高转移负荷,的前列腺癌患者,治疗,-,雄激素剥夺治疗,传统ADT的不良反应,热潮红、血管舒缩不稳定、骨质疏松、较高的临床骨折发生率、肥胖、胰岛素抵抗、血脂改变、糖尿病、肾脏损伤和心血管疾病,随着治疗时间的延长而增加,ADT中的骨骼健康,更高的临床骨折风险,1）,所有50岁以上的男性补充钙（每日1200 mg）和维生素 D3（每日8001 000 IU）,2）当男性髋骨骨折的10年可能性3%或严重骨质疏松症相关性骨折的10年可能性20%时，便应给予额外治疗,如果药物治疗会引起,绝对骨折,风险，建议采用,地诺单抗,（每 6个月 60 mg）、,唑来膦酸,（每年 5 mg 静注）,或阿屈磷酸盐,（每周 70 mg 口服）治疗。,ADT与糖尿病和心血管疾病,较高的糖尿病和心血管疾病发生率,建议对接受 ADT 治疗的患者进行筛查和干预以预防/治疗糖尿病和心血管病,治疗,-,去势抵抗性前列腺癌的治疗,去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的定义,CRPC是指,睾酮达到去势水平后,（ 2 ng/ml,2）,影像学进展,：,新发病灶的出现,，包括骨扫描提示2处或以上的新发骨转移病灶，或者是应用RECIST标准评价的新发软组织病灶。单纯症状上进展不能够诊断为CRPC，需要进一步的评估,治疗,-,去势抵抗性前列腺癌的治疗,无症状非转移性CRPC（M0 CRPC）,PSA开始上升的2年内，约有三分之一的患者会发生骨转移,阿帕鲁胺（apalutamide）,是一种新的非甾体雄激素受体阻断剂，能够强效抑制雄激素受体的功能,无转移生存时间40.5个月，症状进展时间、出现转移时间显著延长的，,OS数据尚不充分,常见的副反应为乏力、高血压、皮疹等，甲状腺功能减退,需要加强对甲状腺功能的监测,恩杂鲁胺,是新的非甾体雄激素受体阻断剂，能够强效抑制雄激素受体的功能,无转移生存时间36.6个月,转移风险较高（PSADT小于10个月）的M0 CRPC患者的标准治疗是在ADT治疗的基础上联合阿帕鲁胺或恩杂鲁胺,在ADT治疗基础上观察也是一种推荐意见,临床上获得阿帕鲁胺或恩杂鲁胺困难、又不愿意接受观察的患者，可以选择使用,阿比特龙联合泼尼松,治疗,不建议在临床试验之外使用化疗或者免疫治疗,治疗,-,转移性CRPC,CRPC患者去势治疗的作用,在二三线治疗中维持去势治疗有较微弱的生存优势 可能获得的收益,可能带来的风险,转移性CRPC的常用一线治疗药物,阿比特龙,2011,-,4 ，FDA 批准了雄激素合成抑制剂醋酸阿比特龙（,阿比特龙）联合低剂量强的松,用于治疗存在转移性 CRPC 的患者，这些患者之前曾接受含有多西他赛的化疗案,2012,-,12,-1,0 ，FDA 批准对,多西他赛化疗前应用阿比特龙治疗,无症状性或轻度症状转移性 CRPC 患者,阿比特龙/泼尼松,最常见的不良反应,是疲劳 、背部或关节不适、外周性水肿、腹泻、恶心或便秘、低血钾 、低血磷、房颤、肌肉不适、热潮红、尿路感染；咳嗽；高血压、尿频和夜尿增多；消化不良；上呼吸道感染,导致停药的最常见药物不良反应：,谷草转氨酶和（或）谷丙转氨酶水平升高或心脏疾病,在阿比特龙/泼尼松治疗期间，至少初始仍需,按月监测肝功能、血钾和血磷水平以及血压,。也需对心脏疾病进行对症评估，尤其是对既往存在心血管疾病的患者,恩杂鲁胺,每日 160 mg,2012,-,8,-,31，FDA 批准,恩杂鲁胺用于治疗转移性CRPC患者,，这些患者之前曾接受含有多西他赛的化疗方案。不良事件为轻度：疲劳、腹泻、潮热、头痛和癫痫,在选择抗雄激素作为二线激素治疗CRPC患者中，恩杂鲁胺延长无进展生存期的作用优于比卡鲁胺,鉴于药剂的不同副作用特征和恩杂鲁胺的成本更高，一些患者,仍可考虑比卡鲁胺,恩杂鲁胺成为多西他赛治疗前和治疗后转移 CRPC 患者的一种治疗选择，并且是不适合进行化疗患者的一个合理的选择,多西他赛,标准方案是每3周1次，替代方案是每2周1次50mg/m2方案,多西他赛化疗作为,进展期激素敏感度,前列腺癌患者的,一线选择,低肿瘤负荷,者也可从多西他赛化疗中得到生存获益,ADT,+,多西他赛生存优势明显,.单纯ADT治疗,高危或极高危局限性患者中，可考虑多西他赛联合ADT和EBRT治疗,治疗,-,转移性CRPC,卡巴他赛,2010,-6,，FDA批准卡巴他赛（一种半合成的紫衫烷衍生物）,用于多西他赛化疗失败的转移性CRPC,患者,需要警惕、治疗或预防发热性中性粒细胞减少,标准,:,25 mg/m2每3周1次，对于身体相对虚弱的患者，可以考虑卡巴他赛 20 mg/m2 每 3 周1次方案,不适合多西他赛方案化疗或者已存在轻度周围神经病变的患者，可以考虑卡巴他赛,Sipuleucel-T,首个新型肿瘤免疫治疗药物，自体肿瘤疫苗,常见并发症包括轻度到中度畏寒、发热和头痛，常都是暂时性的,二氯化镭（镭-223）,，,能发出 粒子的放射性药物,2013,-5,，被批准用于,有症状的骨转移但无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺癌患者,显著改善整体生存率并延长首次骨相关事件（SRE）时间,与阿比特龙或恩杂鲁胺联合应用，主要用于无症状的患者,发射 射线的放射性药物,对于广泛转移的患者，有效而且适当的治疗方案，尤其是当这类患者不适合进行有效化疗的时候,最常用于治疗,前列腺癌骨转移疼痛的放疗药物包括锶-89（89Sr）和钐-153 （153Sm）280，,由于这类患者往往存在多灶性骨痛，这种放射性全身靶向治疗可以缓解疼痛，而且不良反应较小,放射性 粒子治疗并无生存优势，只能用作姑息治疗,治疗,-,转移性CRPC,CRPC 患者的骨骼健康相关药物,唑来膦酸4 mg,组中出现骨相关事件（SRE）的患者人数少于安慰剂组，首次SRE的中位时间延长，,OS,无差异,其他双膦酸盐类尚未显示出可有效预防疾病相关性骨并发症,地诺单抗,VS,唑来膦酸，SRE的绝对发生率相似，地诺单抗组首次SRE的中位时间推迟了3.6个月,毒性类似：低钙血症（更常见于地诺单抗）、关节痛和颌骨坏死,其他新型药物,PARP是存在于多数真核细胞中的一个多功能蛋白质翻译后修饰酶，被认为是DNA损伤的感受器，有助于修复蛋白的结合而进行DNA的损伤修复；是细胞凋亡核心成员胱天蛋白酶的切割底物。它在DNA损伤修复与细胞凋亡中发挥着重要作用。PARP抑制剂通过抑制肿瘤细胞DNA损伤修复、促进肿瘤细胞发生凋亡，达到治疗肿瘤的目的,奥拉帕尼（Olaparib）,是一种PARP抑制剂，在,BRCA1和BRCA2基因突变的CRPC患者,中具有很好的治疗效果，反应率高达88%，可能成为未来mCRPC治疗的又一选择,低剂量率永久粒子植入治疗前列腺癌,优势：（1）粒子植入治疗过程只有1个小时左右，患者可以自行回家，12天即可返回工作岗位；（2）15年的结果发现前列腺癌粒子植入治疗是非常好的治疗手段，大量研究发现，放射性粒子植入治疗与外科切除疗效相当或已经超过了手术；（3）治疗过程无痛，因为进行了轻度麻醉，无需考虑器官移动；（4）患者恢复很快，几乎没有什么严重的并发症；（5）性功能障碍和泌尿系并发症发生率非常低,据美国癌症协会调查发现，放射性粒子治疗后性功能障碍发生率是目前前列腺癌常见治疗手段中最低的,早期、局部晚期前列腺癌的治疗已经能够达到治愈的目的,内分泌治疗为主，加或不加化疗,低转移负荷者，可加局部放疗(无内脏转移、低于4处转移),高转移负荷者，局部放疗无明显获益(有内脏转移和/或 4处转移以上且1个以上转移灶在中轴骨以外),前列腺局部放疗剂量:74Gy/37f，60Gy/20f,器官保留是肿瘤未来治疗发展的方向，这个目标已经为期不远了,