颅脑损伤病人护理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十八章颅脑损伤病人的护理,nursing care of patients with,Craniocerebral trauma,福建中医学院护理学系,颅脑损伤,(Craniocerebral trauma),约占全身损伤的15%,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,颅盖骨折,颅底骨折,脑震荡,脑挫裂伤,颅内血肿,福建中医学院护理学系,第一节 解剖概要,【头皮】,分为五层：,各层的特点,福建中医学院护理学系,头皮血肿：,分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿,处理：小血肿自行吸收无需特殊处理。,血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。,头皮裂伤：,出血多、易休克,处理：局部压迫止血，及早清创缝合。,头皮撕脱伤：,剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性,或疼痛性休克。,处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。,第二节头皮损伤,福建中医学院护理学系,第二节 颅骨骨折,定义：,颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、 脑、 血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。,福建中医学院护理学系,分类,按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折,按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折,按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折,福建中医学院护理学系,解剖概要,颅骨分为颅盖和颅底两部分,福建中医学院护理学系,骨折机制,福建中医学院护理学系,1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊。,2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。,【临床表现】,（一）颅盖骨折,福建中医学院护理学系,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊,，,可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,【临床表现】,（二）颅底骨折,福建中医学院护理学系,颅底骨折的临床表现,骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经,颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经,颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征） 面神经、听神经,颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见,福建中医学院护理学系,（一 ） 颅盖骨折：,1.线性骨折：,无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。,2.凹陷性骨折：,如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。,（二 ） 颅底骨折：,重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经,损伤等合并症。,【处理原则】,福建中医学院护理学系,【,护理评估,】,2.,身体状况,：,了解病人目前的症状、体征，判断受,伤严重程度。,明确有无脑脊液漏。,了解“,CT,”检查结果，确定骨折部位和性质，,注意有无骨折引起的继发性损伤。,福建中医学院护理学系,1、有感染的危险潜在并发症颅内感染,与脑脊液外漏有关。,2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。,3、潜在并发症：,颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。,、躯体移动障碍,、意识障碍,、自理缺陷,【护理诊断】,福建中医学院护理学系,【,护理措施,】,（一）病情观察：,有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征,福建中医学院护理学系,【,护理措施,】,（二）防止颅内感染,保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。,在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。,严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞,福建中医学院护理学系,遵医嘱，预防性应用抗生素及破伤风抗毒素或破伤风类毒素。,嘱病人勿挖耳、抠鼻、擤鼻，勿用力排便、咳嗽、打喷嚏。,以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。,福建中医学院护理学系,（三）促进颅内外漏通道尽早闭合：,维持特定的体位到停止脑脊液漏35天,前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位。,中后窝骨折者卧于患侧。绝大多数可在伤后1周自行愈合，极少数超过2周以上不愈合者需行手术修补漏孔。,福建中医学院护理学系,（四）注意颅内低压综合征：,大量脑脊液外流可引起剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉细弱、血压偏低等，招高头端或端坐时，头痛加重；补充大量水分后可缓解。,福建中医学院护理学系,【,健 康 教 育,】,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。,颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需,2,5,年，小儿需,1,年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术,。,福建中医学院护理学系,第三节脑损伤,福建中医学院护理学系,一、概 述,脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和,脑神经的损伤。,福建中医学院护理学系,（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：,开放性和闭合性脑损伤。,（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：,原发性和继发性脑损伤,原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，,继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,【,分类,】,福建中医学院护理学系,二、脑 震 荡,是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。,脑震荡为一过性脑功能障碍。,福建中医学院护理学系,【,临床表现,】,病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤,及,当时的情况，称,逆行性遗忘,。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“,CT,”检查，无阳性体征。,福建中医学院护理学系,【,处理原则,】,密切观察病情变化，,无需特殊处理。,卧床休息,1,2,周，,周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。,心理护理 消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头2周，减少脑力活动。,福建中医学院护理学系,三、脑挫裂伤,脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，,【,病理生理,】,脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症,【,临床表现,】,:,1、,意识障碍,2、神经系统阳性病征,3、生命征紊乱,4、头痛、恶心呕吐,5、颅内压增高和脑疝,6、辅助检查：“,CT,”和“,MRI,”检查,福建中医学院护理学系,（一）以非手术治疗为主。,一般处理,防治脑水肿,是治疗脑挫裂伤的关键,促进脑功能恢复,应用营养神经药。,（二）手术治疗：,如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出,现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除,术。,【处理原则】,福建中医学院护理学系,福建中医学院护理学系,四、颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。,福建中医学院护理学系,分类,据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。,据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（,3,天内）、亚急性（,3,天,3,周）、慢性（,3,周以上）,福建中医学院护理学系,三种颅内血肿示意图,福建中医学院护理学系,指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间,临床表现：,意识障碍,典型有中间清醒期,颅内压增高及脑疝表现,处理：确诊后手术清除血肿,1、硬膜外血肿：,福建中医学院护理学系,2、,硬脑膜下血肿：,血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。,福建中医学院护理学系,3、脑内血肿：,分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“,CT,”确诊后，行手术清除术。,福建中医学院护理学系,【护理评估】：,（一） 健康史,（二） 身体状况,（三） 心理和社会支持情况,五、护理,福建中医学院护理学系,1.,意识模糊,/,昏乱,与脑损伤、颅内压增高有关,2.,清理呼吸道无效,与脑损伤后意识不清有关,3.,营养失调：低于机体需要量,与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。,4.,有废用综合征的危险,与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。,5.,潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。,【护理诊断/问题】,福建中医学院护理学系,【护理措施】,（一）现场急救,保持呼吸道通畅,妥善处理伤口,防治休克,做好护理记录,（二）病情观察,1.,意识,2.,生命体征,3.,神经系统病征,4.,其他,福建中医学院护理学系,传统,分为：,清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级,意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查,清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能,模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能,浅昏迷 无 迟钝 不能 不能 不能,昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能,深昏迷 无 无 无 不能 不能,1,、,意识,福建中医学院护理学系,Glasgow,昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高,15,分，表示意识清醒，,8,分以下为昏迷，最低,3,分，分数越低表明意识障碍越严重。,福建中医学院护理学系,2、生命体征,病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,福建中医学院护理学系,3、神经系统病征,:,有定位意义,A,、,瞳孔变化：,B、锥体束征：,福建中医学院护理学系,观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意,CT,和,MRI,扫描结果及颅内压监测情况。,4. 其他,福建中医学院护理学系,（三）昏迷护理,保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；,保持正确体位：头部抬高15-30，使头与脊柱同一直线；,营养：使用多种方法加强营养；,福建中医学院护理学系,预防并发症,压疮；,泌尿系统感染；,肺部感染；,暴露性角膜炎；,关节挛缩、肌萎缩。,福建中医学院护理学系,（四）对抗脑水肿、降低颅内压,（五）躁动的护理,福建中医学院护理学系,【健康教育】,1.,心理指导,2.,外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。,3. 康复训练,福建中医学院护理学系,