眩晕诊断流程与治疗原则

Click to edit Master title style,*,Click to edit Master title style,2008,年,7,月,*,眩晕的诊断流程与治疗原则,背景与意义,7.8%,的普通人群中有过眩晕,我国的研究：,10,岁以上眩晕患病率为,4.1%,老年人群中高发。,女:男= 1.5:1,头晕病因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困难。,头晕的症状分类,头晕分类,晕厥前,头昏或飘浮感,其他头晕,旋转性眩晕,不稳感,振动幻视,眩 晕,半规管/耳石,前庭核,本体觉,视觉,动眼神经核,小脑,前庭眼反射,眼震,脊髓,姿势稳定,失衡、前庭,性共济失调,前庭丘脑/皮质,运动感知,空间定向,眩晕,延髓网,状结构,自主神,经症状,前庭周围性病因占,44% 70%,前庭中枢性占,711%,，发病率为周围性的,1/41/5,精神心理性占,920%,诊断不明,1315%,眩晕的主要病因,神经科头晕门诊,200,例患者的病因分析,NEUROLOGY 2001;56:436,5353,例神经科头晕门诊患者的病因分析,Brandt 2005,2008,年,301,眩晕门诊各种疾病的分布,详细的病史询问的八个主要问题,眩晕、头晕,单发、复发,持续时间,位置性、变位性眩晕,振动幻视,平衡障碍,眩晕与听功能,眩晕与头痛,眩晕发作的特点,眩晕类型 旋转性,/,姿势不稳,眩晕的持续时间,激发,/,加重因素,相关的症状 听力、头痛、非前庭体征,BPPV,、前庭阵发症,-,数秒数分,梅尼埃病,-20,分数小时,前庭神经炎,-,数天数周,脑干或小脑缺血,-,数分数小时,前庭神经炎,-,无,双侧前庭功能低下,-,行走,BPPV-,头位,外淋巴漏、,SCD-,咳嗽、压力、强声,前庭功能低下的三种基本形式,双侧前庭功能丧失,一侧前庭功能低下,前庭系统阵发性刺激,振动幻视,步态、姿势不稳,空间记忆能力下降,急性、亚急性前庭张力性失衡 眩晕、,恶心、呕吐,迷路,BPPV,前庭神经,-,前庭阵发症,脑干多发性硬化、阵发性共济失调,半规管和耳石器功能检查,水平半规管功能检查,冷热试验,旋转试验,甩头试验,摇头眼震检查,动态视敏度检查,前庭双温试验的原理,前庭双温试验的评价,前庭双温试验（冷热试验）,为什么选择冷热试验？,冷热试验的局限性,非前庭的生理刺激,非一侧前庭功能的绝对值,的低频刺激,转椅检查,旋转时记录眼震电图或视频,-,眼震图,转椅检查的目的是确定前庭,-,眼反射的增益,与冷热试验不同,转椅检查同时刺激双侧迷路,转椅检查评价双侧前庭病变,一侧半规管脉冲检查（甩头试验）,一种简单、快速的生理检查,如果采用视频记录敏感性增加,应用视频记录可以得到客观的结果,在视频记录后可以进行定量分析,为什么选择转椅检查？,转椅检查,双侧前庭病变,连续观察病情变化,儿童,冷热试验不能或不能分析,动态视敏度检查,(dynamic visual acuity test),动态视敏度的下降提示前庭眼动反射的下降。,向左动头时,DVA,的下降提示左侧前庭功能下降，,反之提示右侧前庭功能下降。,双侧都下降提示双侧前庭功能低下。,耳石器功能检查,前庭诱发的肌源性电位,主观视觉检查,前庭诱发肌源性电位,( vestibular evoked,myogenic potentials ,VEMP) ,是指用高强声,刺激球囊并在紧张的胸锁乳突肌,(SCM),上记录,肌源性电位来反映前庭颈反射通路完整性的一,种客观、无创的电生理检查。对前庭系统及其,相关疾病的诊断与鉴别诊断具有重要价值。,前庭诱发的肌源性电位,椭圆囊斑,镫骨,球囊斑,Scarpas,神经节,前庭外侧核,中 耳,内 耳,脑 干,脊髓前角细胞,胸锁乳突肌,VEMP,的神经科学基础,VEMP,的命名及功能意义,VEMP,各波依次命名为,p,13,、,n,23,、,n,34,和,p,44,n,34,-p,44,的振幅低于,p,13,-n,23,p,13,-n,23,与前庭传入的完整性有关,n,34,-p,44,可能与耳蜗功能有关,n34,p44,n34,p44,VEMP,异常的判断,VEMP,异常可表现为下列方式：,振幅异常,阈值,潜伏期异常,耳间潜伏期异常,振幅异常的判断,VEMP,异常的判断,作 者,I,R-L/R+L,I,两侧振幅比,Brandberg K,2001,0.36,Halmagyi GM,2002,2,Young YH,2003,0.33,301,前庭室,2004,0.29,1.61,VEMP,异常的判断,-,阈值,VEMP,潜伏期异常的判断,作 者,P,13,潜伏期,(ms),上限,N,23,潜伏期,(ms),上限,Waele CD,1999,14.1,22.7,Brandberg K,2001,11.40,19.01,Version M,2002,13.65,25.04,Cheng PW,2003,13.32,22.27,301,前庭室,2004,17.30,24.62,p,13,、,n,23,耳间潜伏期差异常的判断,VEMP,异常的判断,301,前庭室,2005,p,13,（,ms,）,n,23,（,ms,）,0.410.36,0.540.42,1.13,1.38,x,x,x,x,x,x,小脑,-,脑桥脚占位病变,病例,1,男，,65,岁。发现右,耳听力下降,3,月。右面部,麻木感,2,月。右耳胀、无,眩晕、无平衡障碍。,ABR-,间期为。,Caloric,示右功能低下。,MRI,示右。,男，,23,岁。发作性自身不稳，视物旋转伴,恶心,3,月。共发作,67,次。左侧前庭功能,低 下。,VEMP,：左侧前庭下神经 功 能低。,ABR,、纯音测听正常。,MRI,正常。,x,x,x,x,x,x,前庭神经炎,梅尼埃病,例,1.,女，,47,岁。,2001-8,出现左耳鸣、眩晕、呕,吐，眩晕时听力下降。右耳无耳鸣。眩晕前,耳鸣加重，晕时听力下降明显眩晕持续,1/2,10,余小时。发作频率增加。听力逐渐下降。,Caloric,双侧前庭功能障碍。,VEMP,双侧潜伏期,延长，左侧低振幅。,x,x,x,x,x,x,迟发性膜迷路积水,例,1.,女，,27,岁。右左耳自幼无听力。可能是链霉素药物聋。患者,2002-11,月开始出现眩晕、,12,小时。,2003-10,月加重，持续,2,小时。,2004-3,月加重，发作频繁。持续时间延长，,67,小时。,x,x,x,x,x,x,可以进行快速的筛选试验,VEMP,异常表现：振幅降低或消失,p13,波潜伏期延长,可进行诊断性定侧,确定有无残留功能,对于突聋和重度或全聋患者有必要行前庭,功能检查，确定有否发生迟发积水的可能,VEMP,对迟发性膜迷路积水的独特作用,Tullios,现象,-,梅尼埃病,男。,45,岁。右耳听力下降,3,年，左耳听力下降,1,月。甘油试验双侧均改善,10dB,。前庭功能双侧水平半规管功能低下。,VEMP,示球囊声敏感。,60dB,80dB,50dB,40dB,30dB,100dB,左耳,右耳,左耳阈值为,40dB,；右耳阈值为,30dB,Tullios,现象,-,梅尼埃病,上半规管裂综合征,(SCDS) ,是一种由于上半规管弓状隆起存在骨裂，经强声刺激和,/,或中耳压力及颅内压改变时引起内淋巴流动，诱发眩晕、振动幻视、眼震及平衡失调等前庭症状和体征的综合征。,1998,年，美国,Hopkins,大学医学院,Minor,教授首次报道。,诊断要点：病史、典型的症状和体征冠状位颞骨薄层,CT,可发现一侧或双侧上半规管骨质缺损,上半规管裂综合征,上半规管裂综合征,VEMP,和冷热试验反映,2,个不同的前庭器官的功能,VEMP,和冷热试验都有确定病变侧别的作用,VEMP,可补充常规前庭功能检查的不足，可以提供球囊,-,前庭下神经功能的诊断信息。是眩晕相关疾病鉴别诊断的重要依据。,感音神经性聋不影响,VEMP,的,引出,VEMP,受,SCM,的肌张力水平、刺激强度以及年龄等诸多因素的影响,SUMMARY,主观垂直视觉偏斜的测量,反应椭圆囊功能,外周病变向患侧偏斜。,中枢前庭病变,:,前庭核的,低位脑干,病变与外周前庭病变相似,偏向患侧,间质核的,上位脑干,病变可能偏向健侧,眩晕诊断的构建,病史：,症状的判断，得出初步的方向性诊断,前庭功能检查：,证实前庭损伤的侧别及真实性,其他检查：,听力学相关评价,其他可用于病因等判断的检查,前庭疾病的治疗原则,疾病与症状的药物治疗,通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭,终末器官或前庭神经病变,观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活,前庭康复治疗,甲磺酸倍他司汀临床应用,眩晕的常见疾病,良性阵发性位置性眩晕(,BPPV),后循环缺血（,PCI）,偏头痛性眩晕（,MV）,和青少年良性眩晕,前庭神经炎和梅尼埃病,BPPV、PCI、MV,和青少年良性眩晕与内耳低灌注有关,甲磺酸倍他司汀对良性阵发性位置性眩晕、后循环缺血、偏头痛性眩晕和青少年良性眩晕等与内耳低灌注有关的眩晕有较好的治疗作用，并有,量效关系,，,12,mg，3/,日方案疗效优于6,mg，3/,日治疗方案,。,甲磺酸倍他司汀临床应用,BPPV,的治疗,明确诊断,原发与继发,前半规管,BPPV,诊断的特殊性,治疗之后干预,并发症,后与上半规管,BPPV,的诊断,Dix-Hallpike,检查,Dix-Hallpike manoeuvre (right ear),Dix-Hallpike manoeuvre (right ear),水平半规管,BPPV,的诊断,水平滚转检查（,Roll test,）,Barbecue manoeuvre for H-BPPV (right ear)-GEO,Particle,repositioning manoeuvre for H-BPPV (right ear)-AGEO,右侧迷路,倒向患侧,在体位治疗的开始，一般要求患者在耳石复位后,24,小时要高枕睡眠，后来对比研究发现体位限制缺乏依据。,在,Epley,的早期工作中，乳突振动和头动与姿势限制是作为常规的，目的是防止散落的结石再次回到半规管。,建议包括,48,小时坐位睡眠、头抬高,45,度；耳石复位后,7,天内高头位睡眠；佩戴颈围以限制头动。,目前不推荐在耳石复位后限制头位，采取自由体位即可。,1.,复位后姿势限制,2.,耳石复位的并发症,呕吐,嵴帽结石转为管结石,耳石异常移位,上图,下图,3. BPPV,预后,原发性与继发性,BPPV,是判断预后重要的指标。原发性,BPPV,没有目前可以确定的病因，这类患者预后好，复发机会相对少。,继发于内耳病变的,BPPV,复发机会较多，可能需要多次耳石复位治疗，或者虽然一次治愈，但复发几率较高。应告知患者复发的可能性。,什么是前庭康复（,VRT,）？,前庭康复是一种专门为各种平衡疾病相关的缺陷设计的、促进功能习服和代偿的物理治疗。,VRT,可以改善单侧或双侧外周前庭病变以及中枢平衡疾病的主观症状和功能障碍。,Cawthorne-Cooksey,练习,1.,在床上或坐位,眼动,先慢后快,先上,后下,左,右运动,注视,1ft3ft,远的手指,头动,先慢后快,然后闭眼,前屈,后伸,左右转头,2.,坐位,眼动与头动,耸肩与转肩,前屈拾物,3.,站立,眼动,头动,肩部运动同前,开眼与闭眼,从坐位到站位,手间传球,(,在眼水平以上,),膝以下手间传球,从坐位到站位,同时转身,4.,活动,(,室内,),绕一人进行投接球练习,走过房间,开眼与闭眼,上下坡,开眼与闭眼,上下台阶,开眼与闭眼,进行下蹲和牵张练习,前庭代偿生理机制,静态代偿：,头静止时，无眩晕和眼震。,动态代偿：头动时产生适当的代偿性 眼动。,那些情况需要前庭康复？,代偿不完全,适应性策略不良,失代偿,VOR / VSR,的适应,习服,感觉替代策略,颈,-,眼反射,扫视,平稳跟踪,限制头或身体的运动（不良策略）,动态代偿的机制,视觉,前庭觉,本体觉,平 衡 三 联,视觉,本体觉,前庭觉,平衡三联,适应练习：改善前庭,-,眼反射增益,习服练习：异性刺激重复性暴露的反应,替代练习：凝视稳定及姿势与步态控制,平衡练习 ：改善静态和动态姿势控制功能,步态练习 ：改善行走能力,前庭康复技术,前庭康复训练计划,适应训练,注视练习,前庭刺激练习（,x 1,和,x 2,）,训练的设计：,坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前,25cm,， 转头,时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰。逐渐增加,转头速度。,重复,1520,次。每日重复,23,次。,前庭康复训练计划,平衡与步态训练,目标：找出维持静态和动态姿势稳定的策略,训练的设计：,每天重复,3,次，逐渐增加难度,静态练习,动态练习,练习应用踝关节、髋关节和侧步策略,前庭康复训练计划,感觉替代训练,目标：,COR,和其它视觉机制维持凝视稳定,训练的设计：,1,颈部刺激练习（同,x 1,）,2,视觉刺激练习,（,1,） 眼动或头动跟随视靶,（,2,）想象视靶,前庭康复患者选择标准,前庭康复作为主要治疗,前庭康复作为尝试性治疗,前庭康复可能无效,